韓世盛，王怡

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎內(nèi)科，上海 200437

發(fā)汗解表法治療頑固性腎病綜合征驗案介紹

韓世盛，王怡

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎內(nèi)科，上海 200437

腎病綜合征；發(fā)汗解表法；激素依賴型；腎輕微病變

腎病綜合征為臨床常見病、多發(fā)病，表現(xiàn)為大量蛋白尿、水腫、低蛋白血癥、高血脂，屬中醫(yī)“水腫”“尿濁”等范疇。其病機(jī)總屬脾腎虛損為本，邪實內(nèi)侵為標(biāo)。治療上主要包括培補(bǔ)脾腎、清利余邪、活血化瘀等[1]。頑固性腎病綜合征臨床病情纏綿，激素抵抗或耐藥，往往在激素撤減過程中因外感出現(xiàn)蛋白尿反跳，繼而重新調(diào)高糖皮質(zhì)激素劑量，周而復(fù)始甚至療效甚微。發(fā)汗解表法臨床多用于急性外感病風(fēng)水相搏證，筆者導(dǎo)師王怡教授利用發(fā)汗解表法治療一例難治性腎病綜合征(激素依賴型)，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 典型病案

平某，女，38歲，腎病綜合征反復(fù)近2年，2014年11月15日初診。患者2年前因浮腫、大量蛋白尿，外院診斷為腎病綜合征，并行腎穿刺活檢，病理類型為“輕微病變”，應(yīng)用強(qiáng)的松每天55 mg (1 mg/kg)治療后完全緩解，此后在減量過程中出現(xiàn)兩次蛋白尿反跳，一次因感冒，一次無明顯誘因，兩次均重新開始足劑量糖皮質(zhì)激素治療后可完全緩解。一月前復(fù)查24h尿蛋白定量0.31 g，強(qiáng)的松劑量每天10 mg。2周前因上呼吸道感染腎病復(fù)發(fā)，時測24h尿蛋白定量8.5g，腎功能：尿素氮(BUN)2.6 mmol/L、肌酐(Cr)62 μmol/L、尿酸(UA)253 μmol/L，白蛋白(Alb)27.1 g/L。予以抗生素治療，激素未調(diào)整劑量。感冒治愈后蛋白尿仍有++++，外院建議予以激素加量并加用免疫抑制劑治療。因患者及家屬對免疫抑制劑有顧慮，故來本院門診希望予以中醫(yī)治療。診見：雙下肢凹陷性浮腫，無腰膝酸軟，無鼻塞流涕，無咽痛，無咳嗽，舌淡胖、苔中薄黃，脈細(xì)。診斷：中醫(yī)：水腫；西醫(yī)：腎病綜合征(激素依賴)，輕微病變型腎病。治以益氣健脾補(bǔ)腎、清利濕熱，處方：黃芪、金櫻子、黑大豆、玉米須、米仁根、桑白皮、半枝蓮、白花蛇舌草、蜀羊泉、青風(fēng)藤各30 g，蓮子肉、芡實、潼蒺藜、茯苓、大腹皮各15 g。共14劑。同時，繼續(xù)服用強(qiáng)的松每天10 mg。

二診：服上方14劑下肢仍浮腫，余無不適，舌淡胖、苔薄，脈細(xì)。復(fù)查24 h尿蛋白定量5.0 g，腎功能：BUN 2.8 mmol/L、Cr 64 μmol/L、UA 219 μmol/L，Alb 31.6 g/L。調(diào)整中藥處方為：炙麻黃、連翹、白術(shù)、茯苓、生姜皮各15 g，石膏、赤小豆、桑白皮、黃芪各30g，桂枝、防己、炙甘草各10 g。三診：續(xù)服14劑，雙下肢浮腫較前明顯減輕，舌淡紅、苔薄，脈細(xì)。復(fù)查腎功能：BUN 3.3 mmol/L、Cr 66 μmol/L、UA 250 μmol/L，Alb 32.5 g/L，總膽固醇(TC)7.9mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C) 5.31 mmol/L、甘油三酯(TG)2.09 mmol/L，24h尿蛋白定量1.83 g。處方：上方加附子10 g，細(xì)辛5 g。四診：繼續(xù)服用14劑，下肢浮腫消退，自覺烘熱，舌淡紅、苔中薄黃，脈細(xì)。復(fù)查腎功能：BUN 3.4 mmol/L、Cr 62 μmol/L、UA 233 μmol/L，Alb 36.5 g/L，24h尿蛋白定量0.08 g。處方：黃芪30 g，防己、山藥、山茱萸、生地黃、黨參、連翹、麻黃、炙甘草各10 g，白術(shù)、茯苓、赤小豆各15 g。后繼續(xù)門診治療至今，中藥治療，激素逐漸減量。目前癥情平穩(wěn)，激素已停服2周，尿蛋白持續(xù)陰性，24h尿蛋白定量小于0.10 g。

按：患者五七之齡，陽脈始衰，頑疴久患，頻服燥熱之藥，傷陰及陽，正氣虛損，衛(wèi)表不固，故而精微不攝且易感外邪。太陽經(jīng)為六經(jīng)之藩籬，受邪首當(dāng)，此次腎病再次復(fù)發(fā)，初由風(fēng)寒侵襲，肺氣賁郁，脾輸之清氣不歸于肺，徑走膀胱，風(fēng)邪內(nèi)擾腎水，封藏不司，蛋白尿再次驟發(fā)，此后雖外感癥狀緩解仍大量蛋白尿持續(xù)未降?；颊咄飧行陆?，主癥下肢浮腫，按之凹陷，舌淡胖、苔薄，脈細(xì)，辨證屬少陰表虛，予補(bǔ)腎清利法不效，應(yīng)尚有余邪伏踞，故擬麻黃連翹赤小豆湯、越婢湯合防己黃芪湯加減。麻黃連翹赤小豆湯、越婢湯主治陽水風(fēng)水相搏證，防己黃芪湯主表虛風(fēng)水風(fēng)濕，處方原為表證而設(shè)，患者雖無表證，但腎病因外感而復(fù)發(fā)，經(jīng)補(bǔ)腎固精、清熱利濕不效，考慮風(fēng)寒濕之邪深伏于少陰腎經(jīng)，喻嘉言在《醫(yī)門法律》中指出：“邪陷入里，雖百日之久，仍當(dāng)引邪由里出表”，即《內(nèi)經(jīng)》所謂“善治者治皮毛”，由表陷里之邪，仍當(dāng)透邪從表而去。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》認(rèn)為：“麻黃……為發(fā)汗之主藥，于全身之臟腑經(jīng)絡(luò)，莫不透達(dá)，而又以逐發(fā)太陽風(fēng)寒為其主治之大綱……且其性善利小便，不但走太陽之經(jīng)，兼能入太陽之府，更能由太陽而及于少陰。”因此麻黃不但走表，而且能入少陰之里而祛少陰之風(fēng)邪，配合防己通行十二經(jīng)，走而不守，為治風(fēng)之主藥，連翹、桑白皮、石膏清熱肅肺行水，黃芪益氣固表行水，桂枝通行經(jīng)脈，茯苓、白術(shù)、赤小豆健脾化濕，合用清、利、消、補(bǔ)四法，表里分消，發(fā)汗解表、祛風(fēng)行水而不傷正，切中病機(jī)，故十劑而效捷。復(fù)診患者蛋白尿緩解，但仍有凹陷性浮腫，脈細(xì)，導(dǎo)師結(jié)合胡氏傷寒學(xué)派觀點[2]，認(rèn)為此浮腫在皮屬表，陰水、脈細(xì)屬陰證，即表陰證，屬麻黃附子細(xì)辛湯證，后者主治“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者”，同時加用附子考慮激素撤減后陽氣虛損，意在助陽，細(xì)辛辛溫走竄為少陰表藥，通達(dá)內(nèi)外，內(nèi)可助附子以溫陽，外可助麻黃以解表透邪，從里達(dá)表，由陰出陽?！秱畞硖K集·傷寒附冀》謂：“惟附子與麻黃并用，內(nèi)外咸調(diào)，則風(fēng)寒散而陽自歸，精得藏而陰不擾?！币虼嗽偈鄤┖蟮鞍啄蛲耆徑猓に亻_始繼續(xù)撤減，隨訪半年余未復(fù)發(fā)。

2 體會

2.1 發(fā)汗解表法在頑固性腎病綜合征治療中的思考腎病綜合征的中醫(yī)特征是正氣虛損，衛(wèi)表不固，加之多數(shù)病理類型服用激素治療，傷陰損陽，因此目前臨床治療上多重于補(bǔ)虛，略于祛邪。發(fā)汗解表法往往因患者出現(xiàn)外感表證時才臨證使用。然而由于正虛邪湊，腎病多兼多種病理因素，如風(fēng)、濕、瘀、毒等，虛實夾雜，纏綿伏踞于腎，故而雖外感表證已解，邪并未除。麻黃類方劑臨床療效卓著，麻黃辛溫發(fā)散，祛風(fēng)且能宣解肺郁，開泄腠理，提壺揭蓋，水道自利，不論是否合并表證，均可應(yīng)用。《金匱要略》云“水之為病，其脈沉小，屬少陰……水，發(fā)其汗即可，脈沉者宜麻黃附子湯。”《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》認(rèn)為：“謂其破瘕瘕積聚者”，強(qiáng)調(diào)麻黃能“徹上徹下，徹內(nèi)徹外”，發(fā)揮引經(jīng)作用。在激素撤減后期，多數(shù)患者出現(xiàn)陽虛征象，發(fā)汗不得太過，而且必須配以附子、細(xì)辛等溫性亢奮、強(qiáng)壯沉衰之藥助正驅(qū)邪，臨證使用麻黃附子細(xì)辛湯不必拘泥于“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也”，如脈細(xì)、精神不振、倦怠乏力、全身浮腫、畏寒等均可運(yùn)用。

2.2 發(fā)汗解表法與補(bǔ)腎固精法治療腎病綜合征探析如何辨證的運(yùn)用發(fā)汗解表法與補(bǔ)腎固精法值得進(jìn)一步探討，臨床報導(dǎo)補(bǔ)腎固精類藥物及方劑治療腎病綜合征療效滿意，且從體外及體內(nèi)實驗證實[3～5]。無獨(dú)有偶，解表類方劑如麻黃連翹赤小豆湯、越婢湯加減方、麻黃附子細(xì)辛湯等同樣如此[6～8]。作為一對相對的治法，緣何殊途同歸？是否存在內(nèi)在聯(lián)系？導(dǎo)師王怡教授認(rèn)為，臨床上應(yīng)酌情辨證使用：腎病綜合征合并表證或因表證誘發(fā)病情反復(fù)者應(yīng)以解表法透邪外出，更有因外感表證而繼續(xù)服用補(bǔ)腎固攝類藥物應(yīng)當(dāng)大膽使用麻桂等透邪外出；對于純虛證，邪實不顯者，在臨證處方上應(yīng)考慮到內(nèi)生濕、熱、瘀等病理產(chǎn)物，在補(bǔ)虛同時注意運(yùn)用清利伏邪，也可加用麻黃；對于肢體浮腫的腎病，可不必拘泥于外感內(nèi)傷，皮膚居表，陽水屬表陽證，可使用越婢湯、麻黃連翹赤小豆湯，陰水屬表陰證，酌情使用麻黃加術(shù)湯、麻黃附子細(xì)辛湯、麻黃附子甘草湯。王教授在臨床治療中發(fā)現(xiàn)，發(fā)汗解表法對于病理類型為微小病變型或輕微病變型者療效更佳，而補(bǔ)腎固精法對局灶硬化性腎病長期運(yùn)用往往獲得殊效，當(dāng)然有待于臨床及實驗研究進(jìn)一步驗證和探討，在此僅拋磚引玉。

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（責(zé)任編輯：駱歡歡）

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0256-7415（2016）02-0213-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.02.083

2015-07-30

國家自然科學(xué)基金項目（81403361）

韓世盛（1986-），男，主治醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)藥治療慢性腎臟病。