劉艷麗　鐘麗珍　程學英　張大偉

【摘要】 目的 探討肌活檢在激素治療肌炎引發(fā)類固醇肌病患者中的鑒別診斷價值。方法 20例應用糖皮質(zhì)激素治療肌炎出現(xiàn)類固醇肌病的患者， 采用肌活檢方法予以鑒別診斷處理。觀察應用效果。結果 應用蘇木精-伊紅方式染色， 肌纖維在大小上呈不等顯示， 對部分萎縮纖維發(fā)生的改變進行觀察， 為“小角化”狀， 核內(nèi)移<3%14例， >3%6例。肌周核輕度增多14例， 增多不明顯6例。肌纖維無明顯新生及壞死、變性現(xiàn)象14例， 均有程度不等的纖維壞死和變性6例， 與皮肌炎一致。采用COX方式、還原型輔酶Ⅰ四氮唑還原酶（NADHTR）方式、三磷酸腺苷酶（ATPase）方式染色均顯示， Ⅱ型纖維存在選擇性萎縮現(xiàn)象， 應用ATP 4.6、9.6予以觀察， 主要為ⅡB 型纖維發(fā)生萎縮。結論 臨床類固醇肌病多在患者糖皮質(zhì)激素應用數(shù)周或數(shù)月后發(fā)生， 主要表現(xiàn)為下肢近端肌萎縮和肌無力， 肌活檢可顯示Ⅱ型纖維選擇性萎縮特點， 利于鑒別其他疾病。

【關鍵詞】 肌活檢；激素；肌炎；類固醇肌?。粦眯Ч?/p>

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.04.112

皮肌炎、多發(fā)性肌炎在臨床為常見疾病， 以對稱性肌肉萎縮和肌肉力弱為表現(xiàn)， 系橫紋肌一種炎性、免疫性、彌漫性疾病類型。糖皮質(zhì)激素目前仍為一線治療肌炎藥物， 其除可使血清肌酸激酶降低、改善癥狀、有效控制病情外， 還可防范肌肉攣縮和鈣化事件發(fā)生， 降低皮疹、發(fā)熱率， 對保障患者獲得良好預后意義顯著[1]。但激素治療療程通常較長， 若臨床出現(xiàn)肌無力加重情況， 需警惕有類固醇肌病發(fā)生的可能， 但應同肌炎復發(fā)做好鑒別， 以規(guī)范治療， 而肌活檢為最有效的鑒別手段之一。本次研究選取相關病例， 就肌活檢鑒別資料進行回顧性分析， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院神經(jīng)科2010年3月～ 2015年3月應用糖皮質(zhì)激素治療肌炎出現(xiàn)類固醇肌病的患者20例， 男14例， 女6例， 年齡15～78歲， 平均年齡（51.2±12.4）歲。皮肌炎6例， 多肌炎14例。糖皮質(zhì)激素應用史：醋酸潑尼松6例， 甲潑尼龍14例。肌無力出現(xiàn)時間為激素應用10 d～15個月內(nèi)。

1. 2 方法 選取下肢外側肌肉活檢， 放置在冷卻的液氮異戊烷中， 做10 ?m層厚的冰凍切片， 其他組織于-80℃冰箱中保存。行染色處理， 包括ATPase、蘇木精-伊紅、油紅O （ORO）、改良Gomori三色法、過碘酸希夫堿（PAS）、琥珀酸脫氫酶（SDH）、NADHTR、細胞色素C氧化酶染色等方法。另取部分組織在戊二醛溶液中放置固定10例， 送電鏡予以檢測， 觀察特點。

2 結果

選取病例均以四肢近端無力為臨床主要表現(xiàn)， 其中以下肢近端受累為主要表現(xiàn)14例， 臀大肌、股四頭肌等處最無力， 股四頭肌有程度不等的萎縮。上臀肌群萎縮6例。行肌活檢檢查， 應用蘇木精-伊紅予以染色， 肌纖維大小呈不等顯示， 對部分萎縮纖維改變進行觀察， 為“小角化”狀， 核內(nèi)移<3%14例， >3%6例。肌周核輕度增多14例， 增多不明顯6例。肌纖維無明顯新生及壞死、變性現(xiàn)象14例， 均有程度不等的纖維壞死和變性6例， 與皮肌炎一致。采用COX方式、NADHTR方式、ATPase方式染色均顯示， 有Ⅱ型纖維選擇性萎縮狀況存在， 應用ATP4.6、9.6予以觀察， ⅡB 型纖維萎縮為主要表現(xiàn)。應用電鏡檢查的患者共有10例， 均以非典型性輕度改變?yōu)樘卣鳎?細胞呈不規(guī)則顯示、脂滴和糖原程度不等增多、Z帶排列不齊。

3 討論

類固醇肌病在1932年由Cushing首先報道， 屬非炎性“中毒性”肌病類型， 可由糖皮質(zhì)激素內(nèi)或外源性水平呈升高狀態(tài)而引發(fā)， 前者常見于庫欣綜合征患者， 后者見于應用糖皮質(zhì)類固醇激素治療者。目前尚未對類固醇肌病的發(fā)病機制完全明確， 與糖皮質(zhì)激素影響肌細胞功能活動可能相關， 其中有肌細胞興奮收縮偶聯(lián)受到影響、肌纖維蛋白質(zhì)合成受抑、線粒體結構被破壞等不同類型的假說。也有研究顯示， 與激素使谷氨酰胺合成酶活性在肌纖維中增加相關。

臨床采用肌活檢是有效確診類固醇肌病手段， 觀察肌肉病理特征， 肌纖維呈大小不等表現(xiàn)， 部分肌纖維有肌核內(nèi)移的現(xiàn)象存在， 肌周核出現(xiàn)增多等變化， 肌纖維壞死和再生不明顯。Ⅱ型纖維選擇性萎縮為具特征性的病理方面的改變， 最為典型的是ⅡB型纖維發(fā)生萎縮， 部分纖維發(fā)生改變， 呈“小角化”。

本次研究20例病例， 通過系列觀察， 均有Ⅱ型纖維選擇性萎縮現(xiàn)象， 以ⅡB型纖維萎縮發(fā)生幾率最高， 與類固醇肌病在病理特點上較為符合。機體中Ⅱ型纖維屬快收縮纖維， Ⅱ型纖維在本病發(fā)生時， 被選擇性累及的原因目前臨床尚不明確， Ⅱ型纖維萎縮可在機體失神經(jīng)支配早期便可發(fā)生。鑒于本病萎縮纖維部分神經(jīng)源性改變在形態(tài)上呈“小角化”， 有報道推測激素對快收縮纖維神經(jīng)源性損害的發(fā)生有促進作用， 但尚無可靠的證據(jù)對其支持[2， 3]。另外， 本次選取患者肌纖維均存在大小不等的情況， 其中核內(nèi)移>3% 6例， 輕度肌周核增多14例， 有程度不等的壞死或變性纖維6例。需考慮與多肌炎或皮肌炎基礎疾病相關。應用電鏡檢查的患者共有10例， 均以非典型性輕度改變?yōu)樘卣鳎?細胞呈不規(guī)則顯示、脂滴和糖原程度不等增多、Z帶排列不齊， 與相關報道符合[4， 5]?，F(xiàn)階段， 本病在臨床尚無特殊方案處理， 對類固醇肌病加大防范力度意義重大， 激素應用時可減至最小量， 也可聯(lián)合體療治療。

綜上所述， 類固醇肌病多發(fā)生在糖皮質(zhì)激素應用數(shù)周或數(shù)月后， 主要表現(xiàn)為下肢近端肌萎縮和肌無力， 肌活檢可顯示Ⅱ型纖維選擇性萎縮特點， 利于鑒別其他疾病。

參考文獻

[1] 鄺偉英， 李彩鳳， 何曉琥， 等.幼年皮肌炎120例臨床特點及治療隨訪分析.實用兒科臨床雜志， 2011， 26（15）：1199-1201.

[2] 黃春梅， 李永哲.多發(fā)性肌炎/皮肌炎自身抗體譜的研究進展. 國際檢驗醫(yī)學雜志， 2006， 27（1）：33-35.

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[5] 張平， 李作漢.神經(jīng)肌肉疾病肌活檢的臨床應用.臨床神經(jīng)病學雜志， 2003， 16（5）：311-312.

[收稿日期：2015-08-26]