張曙霞

時(shí)近年關(guān)，離國(guó)家衛(wèi)計(jì)委給出的開(kāi)標(biāo)大限已過(guò)去兩個(gè)多月，除湖南、浙江兩省按期完成之外，大部分省份藥品招標(biāo)采購(gòu)仍然未完成，安徽、重慶、上海等地甚至尚未出臺(tái)系統(tǒng)的正式采購(gòu)方案。

從2015年年初中國(guó)藥促會(huì)與湖南省招標(biāo)辦“互掐”開(kāi)始，新一輪招標(biāo)工作就一直風(fēng)波不斷。近期，省標(biāo)陸續(xù)開(kāi)啟、醫(yī)改試點(diǎn)市標(biāo)接踵而至，藥企招標(biāo)隊(duì)伍正打足精神應(yīng)對(duì)。

《財(cái)經(jīng)國(guó)家周刊》記者了解到，為了盡量降低藥價(jià)，一些地方想方設(shè)法向藥企施壓、變相進(jìn)行地方保護(hù);加之分類采購(gòu)、帶量采購(gòu)難以落實(shí)，藥企15%的平均利潤(rùn)難保。在招標(biāo)采購(gòu)的后續(xù)工作中，各方博弈、拉鋸難以避免。

變相地方保護(hù)

國(guó)家衛(wèi)計(jì)委要求各省在2015年11月下旬開(kāi)標(biāo)，但大多省份并未如期進(jìn)行。

“衛(wèi)計(jì)委的這一指令是不現(xiàn)實(shí)的，他們沒(méi)有算清招標(biāo)的具體工作程序和工作量?！币晃徊辉妇呙慕K藥企人士告訴《財(cái)經(jīng)國(guó)家周刊》記者。

事實(shí)也是如此，按時(shí)完成任務(wù)的省份寥寥無(wú)幾，湖南、浙江之所以能完成是因?yàn)閮墒≡缭?014年就已啟動(dòng)招標(biāo)工作。

2015年2月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（下稱“7號(hào)文”），為新一輪藥品采購(gòu)定下基調(diào)。6月，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布《關(guān)于落實(shí)完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》（下稱“70號(hào)文”），對(duì)各地提出全面構(gòu)建藥品集中采購(gòu)新機(jī)制、合理確定藥品采購(gòu)范圍、細(xì)化藥品分類采購(gòu)措施、堅(jiān)持雙信封招標(biāo)制度以及改進(jìn)醫(yī)院藥款結(jié)算管理等11項(xiàng)要求。

就目前的情況下，各省都以70號(hào)文為基礎(chǔ)制定招標(biāo)采購(gòu)方案，大同小異。但在方案落地過(guò)程中，卻出現(xiàn)了不少“打擦邊球”、甚至違規(guī)的做法。

首先，70號(hào)文鼓勵(lì)各省開(kāi)展招標(biāo)采購(gòu)、談判采購(gòu)、直接掛網(wǎng)采購(gòu)、定點(diǎn)生產(chǎn)、特殊藥品采購(gòu)等不同方式的分類采購(gòu)?！熬C合分析各省情況，還是以招標(biāo)采購(gòu)為主，其他四種采購(gòu)行為并沒(méi)有多大進(jìn)展，尤其是針對(duì)專利藥、獨(dú)家品種的談判采購(gòu)，做得不多?！贬t(yī)藥管理咨詢專家史立臣撰文表示。

而從招標(biāo)采購(gòu)執(zhí)行來(lái)看，70號(hào)文要求，“根據(jù)上一年度藥品采購(gòu)總金額中各類藥品的品規(guī)采購(gòu)金額百分比排序，將占比排序累計(jì)不低于80%、且有3家及以上企業(yè)生產(chǎn)的基本藥物和非專利藥品納入招標(biāo)采購(gòu)范圍”。

但在《2015年貴州省藥品集中采購(gòu)目錄》中，除了將婦兒?？品菍＠幤贰⒓保〒專┚人幤?、基礎(chǔ)輸液、常用低價(jià)藥品等類型的藥品直接掛網(wǎng)，其余藥品均列入招標(biāo)采購(gòu)目錄。

“70號(hào)文其實(shí)是讓各地對(duì)臨床用量大、采購(gòu)金額高、多家企業(yè)生產(chǎn)、充分競(jìng)爭(zhēng)的藥品進(jìn)行招標(biāo)采購(gòu)?！鄙鲜鏊幤笕耸空f(shuō)。

該藥企人士分析認(rèn)為，類似貴州的做法，是為了讓所有企業(yè)的品種都參與競(jìng)爭(zhēng)，從而進(jìn)一步降低產(chǎn)品價(jià)格，但這種做法不符合規(guī)定，而且讓一些價(jià)格接近或低于生產(chǎn)成本的藥雪上加霜，同時(shí)還加重了招標(biāo)辦的工作量，“得不償失”。

其次，70號(hào)文明確提出“禁止各種形式的地方保護(hù)”。但細(xì)觀各地政策，不難發(fā)現(xiàn)花樣翻新的地方保護(hù)條款。例如，2015年北京市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品陽(yáng)光采購(gòu)項(xiàng)目中，在經(jīng)濟(jì)技術(shù)客觀指標(biāo)上，“投標(biāo)企業(yè)為國(guó)務(wù)院認(rèn)定的‘服務(wù)業(yè)擴(kuò)大開(kāi)放綜合試點(diǎn)區(qū)域企業(yè)加13分”。但到目前為止，全國(guó)除北京以外，其他省份并無(wú)此試點(diǎn)。

又如，山西以“大輸液藥品的特殊性”為由，在大輸液類供貨商招標(biāo)和供貨范圍上偏向省內(nèi)企業(yè);還有地方列出省內(nèi)納稅額、捐款情況、參與扶貧作為加分項(xiàng)目，或?qū)⑹?nèi)省外企業(yè)進(jìn)行分別評(píng)審。

最后，70號(hào)文規(guī)定，落實(shí)招采合一、帶量采購(gòu)、量?jī)r(jià)掛鉤。將采購(gòu)數(shù)量作為影響藥價(jià)的重要因素，旨在通過(guò)規(guī)模效應(yīng)實(shí)現(xiàn)合理降價(jià)和扶持優(yōu)質(zhì)企業(yè)做大做強(qiáng)的雙重目標(biāo)。

“但實(shí)際上，真正落實(shí)帶量采購(gòu)的很少?！笔妨⒊挤治觯?yàn)椴少?gòu)模式基本以招標(biāo)采購(gòu)為主，而招標(biāo)機(jī)構(gòu)自身既不采購(gòu)藥品，又不支付購(gòu)藥款項(xiàng)，難以強(qiáng)迫醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照上報(bào)數(shù)量采購(gòu)。而且，目前的帶量采購(gòu)形成了安徽、上海、廣東等模式，具體采用哪一種文件并未明確，可能還需要地方繼續(xù)探索。

此外，關(guān)于30天的回款結(jié)算賬期以及7號(hào)文中提到的新藥采購(gòu)政策，也尚未得到有效落實(shí)。

公立醫(yī)院過(guò)去一直倚仗“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式，取消藥品加成后，醫(yī)院收入減少，如何繼續(xù)在藥品采購(gòu)環(huán)節(jié)減少成本增加收益是各家醫(yī)院都在琢磨的事。

強(qiáng)制壓價(jià)

從各地出臺(tái)的招標(biāo)方案看，降價(jià)依然是主要目標(biāo)。具體舉措包括直接限價(jià)競(jìng)價(jià)、按品種或打包降價(jià)、按降幅決定中標(biāo)、最低價(jià)聯(lián)動(dòng)、先入圍后議價(jià)，等等。

國(guó)家衛(wèi)計(jì)委在2016年首場(chǎng)例行新聞發(fā)布會(huì)上表示，2016年將擴(kuò)大城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)市到200個(gè)，并深化醫(yī)改從“一城一地”試點(diǎn)轉(zhuǎn)入?yún)^(qū)域整體推進(jìn)。這意味著，“二次議價(jià)”逐漸全面開(kāi)花，而隨著市場(chǎng)范圍的擴(kuò)大，地方的話語(yǔ)權(quán)和議價(jià)能力將進(jìn)一步提升。目前，浙江寧波、福建三明、內(nèi)蒙古烏海三地已經(jīng)開(kāi)始探索藥品耗材跨地區(qū)聯(lián)合限價(jià)采購(gòu)。

通過(guò)降價(jià)的確擠掉了一些價(jià)格虛高水分，但也面臨擠壓藥企合理利潤(rùn)的指責(zé)和爭(zhēng)議。

“山東小必存中標(biāo)價(jià)40元，我們兩輪投標(biāo)將價(jià)格降至30都未能中標(biāo)。”上述藥企人士介紹，在一次醫(yī)院組織的議價(jià)會(huì)上，院長(zhǎng)主持，紀(jì)委、物價(jià)、審計(jì)等人士列席，廠家代表門口排隊(duì)叫號(hào)入場(chǎng)，入場(chǎng)后沒(méi)有開(kāi)場(chǎng)白，直接被要求降價(jià)否則就退出。然后讓代表填寫(xiě)“價(jià)格澄清函”，標(biāo)明產(chǎn)品價(jià)格構(gòu)成和最終降價(jià)幅度。待所有廠家都寫(xiě)好，醫(yī)院進(jìn)行第一輪篩選，然后進(jìn)入第二輪，繼續(xù)要求降價(jià)并再次填寫(xiě)價(jià)格澄清函，“整個(gè)過(guò)程完全不考慮質(zhì)量、效果和廠家資質(zhì)，誰(shuí)便宜誰(shuí)中標(biāo)”。

湖南正清制藥集團(tuán)董事長(zhǎng)吳飛馳表示，有部分企業(yè)的品種上市已達(dá)20年，20年前價(jià)格定位本就不高，在藥材和人工成本逐年增長(zhǎng)的情況下，藥價(jià)卻一直在降，有企業(yè)已不堪重負(fù)，被迫放棄福建、浙江等大省的市場(chǎng)。業(yè)內(nèi)人士稱，制藥企業(yè)生產(chǎn)的普藥平均利潤(rùn)率約15%，但隨著生產(chǎn)成本不斷上漲，這一利潤(rùn)率正在被攤薄。

“這樣殺下去，企業(yè)沒(méi)有利潤(rùn)談何生存發(fā)展，創(chuàng)新的后勁喪失，更不敢想象最終藥瓶里裝的是什么。”上述藥企人士說(shuō)。

不少藥企正在探索“自救”方案。例如，仁和藥業(yè)、以嶺藥業(yè)斥資打造互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)藥平臺(tái)，減少對(duì)醫(yī)院的依賴。但有業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，在處方藥網(wǎng)售前途未卜的情況下，互聯(lián)網(wǎng)這一救贖之路只適合部分主業(yè)在大健康、OTC領(lǐng)域的企業(yè)。醫(yī)院藥品銷售仍占全部藥品銷售80%以上。