◆黃陳晨 王曉曦

黨的十八屆三中全會特別強(qiáng)調(diào)了要推進(jìn)改革破除城鄉(xiāng)二元體制，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化。由政府主導(dǎo)推行的“村改居”建設(shè)在這個過程中得到了進(jìn)一步發(fā)展?！按甯木印鞭D(zhuǎn)型社區(qū)是在城市化發(fā)展進(jìn)程中探索出的一種由農(nóng)村向城市社區(qū)轉(zhuǎn)型的特殊發(fā)展模式。

本研究以轉(zhuǎn)型社區(qū)居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀為視角，選取仙桃市3個社區(qū)作為典型個案研究對象。共發(fā)放問卷1300份，回收1280份，有效率為98.5%。訪談基層社區(qū)書記主任10余人次，訪談基層群眾100多人，原始文字材料有2萬余字和圖片約有700張。本文通過相關(guān)調(diào)研數(shù)據(jù)和訪談資料，全面展示“村改居”轉(zhuǎn)型社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)落實(shí)中的問題，提出有效推進(jìn)“村改居”建設(shè)中居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作的建議與對策。

一、“村改居”社區(qū)居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀及存在的問題

(一)社區(qū)居委會政策傳遞機(jī)制不完善，居民對政策了解不深。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，社區(qū)居委會未向當(dāng)?shù)鼐用襁M(jìn)行大面積的醫(yī)療政策宣傳，僅向各小組長交代了工作，要求其收取醫(yī)療保險的參保費(fèi)用。雖然社區(qū)有92%的居民參與了醫(yī)療保險，但參保居民對具體繳納參保費(fèi)用的多少及用途并不了解，僅有11%的居民表示自己“大概了解”。而且社區(qū)目前仍有9.7%的居民未參加任何醫(yī)療保險，在其未參保的原因中，由于不了解相關(guān)醫(yī)療保險政策而選擇不參加醫(yī)保的就占到3.5%?？梢娚鐓^(qū)居委會關(guān)于醫(yī)保政策的宣傳工作并沒有落實(shí)到位。

(二)社區(qū)居委會對居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作重視不夠、投入不多、力度不夠。資金短缺是當(dāng)前“村改居”型社區(qū)普遍面臨的一個難題。由于財(cái)力所限，社區(qū)居委會縮減了社區(qū)居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作的財(cái)政支出。目前，社區(qū)并沒有完備的公共體育活動場所，也沒有相應(yīng)的體育健身器材。社區(qū)居委會也沒有能力定期為居民舉辦體育衛(wèi)生保健等方面的知識講座。

(三)居民參保類型不明確，存在個別重復(fù)繳費(fèi)現(xiàn)象。所調(diào)查社區(qū)居民雖已失地多年，但其戶籍在2015年以前還是農(nóng)村戶口。因此在轉(zhuǎn)型期間，由于社區(qū)居民戶籍意識模糊，導(dǎo)致其參保類型不明確，從而引發(fā)一系列的問題。一方面，居民并不清楚參加的醫(yī)療保險類型，有43.8%的居民認(rèn)為他們參加的是新農(nóng)合，而有46.6%的居民認(rèn)為他們參加的是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，這與從居委會得到的資料——該社區(qū)所有居民參加的醫(yī)療保險都是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險相矛盾。另一方面，社區(qū)居委會在收取居民醫(yī)療保險參保費(fèi)用時，存在重復(fù)繳費(fèi)的現(xiàn)象。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和居民醫(yī)療保險、居民醫(yī)療保險和低保戶醫(yī)療保險以及城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和學(xué)生醫(yī)療保險重復(fù)繳費(fèi)。

(四)社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)功能不健全，單位效能低下?！按甯木印焙?，原來的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院被社區(qū)服務(wù)中心所取代，但是“村改居”型社區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量、效率和公平性在現(xiàn)階段都處在一個較低水平。按制度設(shè)計(jì)要求，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的是六位一體的服務(wù)，但在實(shí)踐中各個功能的主次關(guān)系定位不明確。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)多以營利性醫(yī)療功能為主，一定程度上削減了非盈利性的婦幼保健、傳染病防治、健康教育等方面功能，使自身趨同于純粹的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，弱化了其社會服務(wù)性。

(五)社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)硬件設(shè)施不完善，報銷種類與居民需求差距大。一是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)施簡陋。所訪社區(qū)居于仙桃市城郊，現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心總體水平較低，硬件設(shè)施不完善。某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站只有3個病床，5把椅子，沒有緊急設(shè)備和消毒設(shè)備。衛(wèi)生服務(wù)站所必需的消毒設(shè)備、氧氣瓶、人工呼吸機(jī)等都沒有，基礎(chǔ)設(shè)施非常貧乏。二是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可報銷比例少，報銷種類與居民需求差距大，報銷比例也難以滿足居民需求。有71.9%的居民認(rèn)為在社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以報銷的藥類太少，效果還不好。因此大部分受訪者都希望能夠增加社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院的報銷種類，提高報銷水平。

(六)社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行力較低，缺乏全科人才。一是社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生政策了解不到位。所訪社區(qū)共有3家定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，但是醫(yī)務(wù)人員自身對現(xiàn)行醫(yī)保政策缺乏認(rèn)知。居民在治病的過程中會咨詢一些基本政策問題，如大病可報銷的種類，多數(shù)醫(yī)務(wù)人員對此表示不清楚。二是社區(qū)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療保險信息系統(tǒng)錄入不完善，醫(yī)保卡發(fā)放不及時。所訪社區(qū)在醫(yī)療保險推進(jìn)過程中，存在居民信息系統(tǒng)建立不完善的現(xiàn)象，參保人員的信息錄入存在誤輸甚至漏入的現(xiàn)象。同時，伴隨著醫(yī)療保險轉(zhuǎn)型，也存在醫(yī)保卡發(fā)放不及時的問題。某社區(qū)在2015年1月1日開始實(shí)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，但是到4月份才發(fā)卡，截至7月只有1/3的居民得到了醫(yī)?？?。三是社區(qū)醫(yī)務(wù)人員缺乏，全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)滯后。由于社區(qū)剛剛完成轉(zhuǎn)型，現(xiàn)有醫(yī)生都是從原來村里的“鄉(xiāng)村醫(yī)生”轉(zhuǎn)換而來，無論從數(shù)量還是質(zhì)量上都遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足社區(qū)現(xiàn)有衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)實(shí)需求。社區(qū)現(xiàn)有的定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和服務(wù)站的醫(yī)務(wù)人員很難承擔(dān)六大內(nèi)容的綜合性服務(wù)工作。

二、改善“村改居”社區(qū)居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀的路徑探析

(一)構(gòu)建“以人為本”的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生管理與服務(wù)體系。由傳統(tǒng)的村委會管理過渡到社區(qū)管理是我國社會基層管理史上的一個偉大飛躍。居委會是聯(lián)系政府和群眾的“橋梁”，當(dāng)前社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作的核心應(yīng)該是建立起“民有所需，我有所為，民有所呼，我有所應(yīng)”的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，千方百計(jì)把提高社區(qū)居民的生活質(zhì)量和健康水平作為首要任務(wù)，具體應(yīng)該做到以下幾點(diǎn):

其一，推行社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生參與型治理機(jī)制，提高居民參與意識與積極性。參與型治理機(jī)制，是指建立利益相關(guān)方合作的社區(qū)參與機(jī)制。讓居民參與社區(qū)醫(yī)療保險衛(wèi)生服務(wù)工作，參與決策、實(shí)施、管理和利益分享的全過程，將社區(qū)居委會想為百姓做的事與百姓對居委會的需求有機(jī)結(jié)合起來，使居委會所做與百姓所需相結(jié)合，逐步改變原有的“居委會買單，老百姓不買賬”的現(xiàn)狀。

其二，加大資金扶持力度，加強(qiáng)對社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作的投入保障。政府撥款以及集體經(jīng)濟(jì)產(chǎn)業(yè)是目前我國“村改居”型社區(qū)主要資金來源，這樣很容易導(dǎo)致社區(qū)建設(shè)資金匱乏，再加之部分社區(qū)居委會對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作的不重視，因此必須要創(chuàng)新社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的投入機(jī)制和吸納資金的渠道。一方面可以向政府申請加大在社區(qū)居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的各種財(cái)政投入，另一方面可以充分運(yùn)用各種外部社會資源，如市場力量、慈善捐贈等，以此來保證“村改居”過程中社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作的順利進(jìn)行。

其三，加大對現(xiàn)行醫(yī)療政策的宣傳力度，提升工作人員服務(wù)能力。一方面，社區(qū)居委會要加大對現(xiàn)行醫(yī)療政策的宣傳力度?？梢圆扇≌匍_全體大會的形式，向居民解讀政策。對工作人員進(jìn)行政策培訓(xùn)，到居民家中進(jìn)行政策宣傳。借助網(wǎng)絡(luò)平臺、社區(qū)宣傳欄等多種方式，加深居民對政策的理解。另一方面，社區(qū)居委會要提升其工作人員服務(wù)水平。要樹立“全心全意為人民服務(wù)”的理念，一切從群眾利益出發(fā)，切實(shí)維護(hù)居民醫(yī)療保障的合理權(quán)益。同時要不斷提升工作人員的學(xué)習(xí)能力，保證工作人員緊跟時代要求。

其四，建立社區(qū)貧困居民醫(yī)療救助制度。醫(yī)療救助的方式有很多，在當(dāng)前中國各級政府尚無力包攬貧困居民醫(yī)療事務(wù)的前提下，主要可采取減免貧困居民醫(yī)療費(fèi)和合作醫(yī)療繳費(fèi)，給予重癥居民適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)補(bǔ)償，組織社會上的醫(yī)務(wù)人員開設(shè)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)等途徑，為“村改居”后的貧困居民提供基本的醫(yī)療保障。

其五，構(gòu)建社區(qū)體育衛(wèi)生保健服務(wù)體系。社區(qū)居委會可以在各個社區(qū)建立集醫(yī)療、預(yù)防、保健、計(jì)生指導(dǎo)為一體的社區(qū)體育衛(wèi)生保健站，建立公共體育活動場所，購置體育健身器材，定期舉行各種體育活動，建立托老所、老年人活動中心和衛(wèi)生保健教育室，定期舉辦體育衛(wèi)生保健等方面的知識講座。

(二)加強(qiáng)社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的自身建設(shè)。黨中央非常重視社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的發(fā)展，強(qiáng)調(diào)“發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是有效緩解群眾看病難、看病貴問題的切入點(diǎn)，也是帶動和促進(jìn)衛(wèi)生綜合改革的交匯點(diǎn)”，承載了轉(zhuǎn)型時期推動改革、保障民生和促進(jìn)和諧的重要意義。因此，提升定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)水平對于改善社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作至關(guān)重要?？刹捎靡韵罗k法:

一是結(jié)合實(shí)際設(shè)置診療科室，加強(qiáng)社區(qū)預(yù)防服務(wù)工作。根據(jù)《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本標(biāo)準(zhǔn)》、《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站基本標(biāo)準(zhǔn)》和《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法(試行)》的精神，結(jié)合“村改居”過渡時期的特殊情況，對社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心(站)的臨床科目診室進(jìn)行設(shè)置時，應(yīng)結(jié)合執(zhí)業(yè)人員的特點(diǎn)，在全科診室注明擅長的診療方向。同時，應(yīng)加強(qiáng)社區(qū)預(yù)防服務(wù)工作。社區(qū)預(yù)防服務(wù)是指以健康為中心、社區(qū)為范圍、全人群為對象的綜合性健康促進(jìn)與疾病預(yù)防服務(wù)。通過健康教育，使社區(qū)居民及其家庭具備良好的行為生活方式和習(xí)慣，預(yù)防疾病與傷害，提高人口素質(zhì)及人群健康水平，創(chuàng)建具有健康人群、健康環(huán)境的健康社區(qū)。

二是加強(qiáng)與大醫(yī)院合作，多方籌資，優(yōu)化醫(yī)療設(shè)備。首先，社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可以采用衛(wèi)生服務(wù)站和大醫(yī)院合作的方式，由大醫(yī)院定期對衛(wèi)生服務(wù)站進(jìn)行援助。其次，衛(wèi)生服務(wù)站可以采取多方籌資的方式，向社會公益人士和慈善機(jī)構(gòu)籌資或者籌集醫(yī)療設(shè)備；或向政府提出援助申請，以完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的醫(yī)療設(shè)施。

三是提升醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)水平。醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)水平直接影響著醫(yī)療保障的推行。首先，可采取高薪聘才的方式，引進(jìn)優(yōu)秀的醫(yī)療人才，帶動和刺激原有的醫(yī)務(wù)人員。其次，可邀請大醫(yī)院醫(yī)生或與高校醫(yī)學(xué)院進(jìn)行合作，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行定期的進(jìn)修培訓(xùn)。再次，制定相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員行為規(guī)范，明文規(guī)定醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)要求，提升服務(wù)水平。

社區(qū)居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是“村改居”轉(zhuǎn)型過程中的重要組成部分，打破舊有的農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)模式，建立以初級衛(wèi)生保健為主要內(nèi)容，以落實(shí)城市居民醫(yī)療保險制度為重要支撐，以全科醫(yī)生負(fù)責(zé)制為標(biāo)準(zhǔn)的綜合衛(wèi)生服務(wù)模式，是我們今后努力的方向。