張世陽(yáng),趙旭蘭*,梁　芳，范亞坤，楊　磊，呂新湖(.河北省石家莊市第一醫(yī)院老年病三科，河北 石家莊 0500；.河北省石家莊市第一醫(yī)院神經(jīng)外三科，河北 石家莊 0500；.河北省石家莊市第一醫(yī)院心內(nèi)一科，河北 石家莊 0500)

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·論著·

老年急性冠狀動(dòng)脈綜合征冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄與非再狹窄患者脂蛋白a、尿微量白蛋白分析

張世陽(yáng)1,趙旭蘭1*,梁芳1，范亞坤1，楊磊2，呂新湖3(1.河北省石家莊市第一醫(yī)院老年病三科，河北 石家莊 050011；2.河北省石家莊市第一醫(yī)院神經(jīng)外三科，河北 石家莊 050011；3.河北省石家莊市第一醫(yī)院心內(nèi)一科，河北 石家莊 050011)

[摘要]目的探討血清脂蛋白a、尿微量白蛋白水平與老年急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者支架內(nèi)再狹窄的聯(lián)系。方法回顧性分析行冠狀動(dòng)脈藥物涂層支架植入術(shù)并于術(shù)后6~15個(gè)月行冠狀動(dòng)脈造影隨訪的189例老年急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者的臨床資料。以支架遠(yuǎn)端正常血管為參照，支架內(nèi)或支架后5 mm范圍狹窄程度>50%為支架內(nèi)再狹窄，根據(jù)有無(wú)再狹窄將患者分為再狹窄組31例和非再狹窄組158 例，比較2組脂蛋白a、尿微量白蛋白水平。結(jié)果再狹窄組脂蛋白a、尿微量白蛋白水平明顯高于非再狹窄組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。Logistic回歸結(jié)果顯示，脂蛋白a、尿微量白蛋白是冠狀動(dòng)脈再狹窄的危險(xiǎn)因素。結(jié)論脂蛋白a、尿微量白蛋白是冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄危險(xiǎn)因素。

[關(guān)鍵詞]急性冠狀動(dòng)脈綜合征;脂蛋白(A);白蛋白類

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.02.017

急性冠狀動(dòng)脈綜合征是多種危險(xiǎn)因素、多病因疾病，除了高血壓、吸煙等傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素，脂蛋白a、尿微量白蛋白等非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素越來(lái)越被人們所重視。脂蛋白a的血清濃度主要是由遺傳基因決定的[1]。有研究表明脂蛋白a和尿微量白蛋白是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的危險(xiǎn)因素，且血清脂蛋白和尿微量白蛋白水平與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[2-3]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療目前已成為急性冠狀動(dòng)脈綜合征最主要的血運(yùn)重建策略，盡管藥物洗脫支架的應(yīng)用使支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率從17%~32%下降到10%左右[4]，但術(shù)后再狹窄仍然限制了其獲益。本研究旨在探討冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后支架內(nèi)再狹窄與脂蛋白a、尿微量白蛋白之間的相關(guān)性。報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2009年1月—2015年6月在我院行冠狀動(dòng)脈藥物涂層支架植入術(shù)且術(shù)后6~15個(gè)月后行冠狀動(dòng)脈造影隨訪的189例老年急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者的臨床資料，男性116例，女性73例，年齡60~85歲，平均(72.7±10.5)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①泌尿系統(tǒng)疾病(腎炎，腎病綜合征，泌尿系感染)；②血液系統(tǒng)疾病或腫瘤，進(jìn)展性肝腎衰竭，其他心臟病如風(fēng)濕性心臟病、心肌病、心包炎；③各種原因引起的有癥狀的心功能不全；④嚴(yán)重心律失常，腦血管意外，自身免疫性疾病，腫瘤性疾病等。根據(jù)復(fù)診時(shí)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果分為支架內(nèi)再狹窄組和無(wú)再狹窄組。再狹窄組31例，男性21例，女性10例，平均年齡(73.5±6.3)歲，并發(fā)高血壓20例，并發(fā)糖尿病3例，有吸煙史6例。非再狹窄組158例，男性95例，女性63例，平均年齡(72.3±7.2)歲，并發(fā)高血壓105例，并發(fā)糖尿病16例，有吸煙史35例。2組性別、年齡、并發(fā)癥等一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法按美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)院/美國(guó)心臟學(xué)會(huì)冠狀動(dòng)脈造影指南，采用Judkin法進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，經(jīng)橈動(dòng)脈或者股動(dòng)脈途徑進(jìn)行。冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄指的是以支架遠(yuǎn)端正常血管為參照，支架內(nèi)或支架后5 mm范圍內(nèi)血管管腔狹窄程度>50%[5]。所有患者均于入院第2天取晨尿5 mL采用免疫比濁法測(cè)定尿中白蛋白，白蛋白>200 mg/L為大量白蛋白，20~200 mg/L為微量白蛋白尿陽(yáng)性，<20 mg/L為陰性。入院第2天清晨空腹12 h臥位抽取肘靜脈血測(cè)定血脂及血糖等其他生化指標(biāo)。選擇德國(guó)羅氏Modular全自動(dòng)生化分析儀，采用氧化酶法檢測(cè)總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、脂蛋白a水平。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素分析采用Logistic多因素回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組脂蛋白a、尿微量白蛋白比較再狹窄組脂蛋白a、尿微量白蛋白水平明顯高于非再狹窄組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1　2組脂蛋白a、尿微量白蛋白比較　(±s，mg/L)

表1　2組脂蛋白a、尿微量白蛋白比較　(±s，mg/L)

組別例數(shù)脂蛋白a尿微量白蛋白再狹窄組 31275.00±33.4677.34±17.31非再狹窄組158187.00±46.6740.68±14.25t 9.99612.624P 0.0000.000

2.2Logistic多因素回歸分析以冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄(再狹窄=1，非再狹窄=0)為因變量，以脂蛋白a(連續(xù)變量)、尿微量白蛋白(連續(xù)變量)測(cè)定值為自變量，進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示，脂蛋白a、尿微量白蛋白是冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表2。

表2　再狹窄相關(guān)因素的Logistic多因素回歸分析

3討論

急性冠狀動(dòng)脈綜合征是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征，包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛，是一種常見的嚴(yán)重的心血管疾病，是冠心病的一種嚴(yán)重類型。多年研究證實(shí)，冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊的破裂及其繼發(fā)的血小板黏附、聚焦、血栓形成及血管痙攣是其主要發(fā)病機(jī)制[6]。目前心血管疾病已成為我國(guó)第一大死亡原因。我國(guó)每年死于心血管疾病的患者可達(dá) 350 萬(wàn)例，占總死亡原因的41%，心血管疾病在所有疾病中排第1位[7]。自金屬支架應(yīng)用于介入治療冠心病冠狀動(dòng)脈狹窄以來(lái)，大大降低了急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者的病死率，提高了心血管患者生活質(zhì)量，改善了患者預(yù)后。但是與此同時(shí)支架內(nèi)再狹窄也一直困擾患者和醫(yī)生，影響心血管患者介入治療的療效及預(yù)后[8]。因此，人們對(duì)支架術(shù)后再狹窄危險(xiǎn)因素越來(lái)越重視，相關(guān)研究越來(lái)越多，從而為冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄的預(yù)測(cè)及預(yù)防提供依據(jù)。近年來(lái)，有關(guān)冠心病行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療手術(shù)患者支架內(nèi)再狹窄的危險(xiǎn)因素研究逐漸增多。目前比較認(rèn)同的冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄的主要發(fā)病機(jī)制是血管中層平滑肌遷移和增殖，導(dǎo)致內(nèi)膜增生及狹窄。但目前對(duì)于急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后發(fā)生支架再狹窄的危險(xiǎn)因素分析仍然未獲得明確統(tǒng)一的結(jié)論，支架術(shù)后再狹窄的危險(xiǎn)因素與冠心病的危險(xiǎn)因素并不完全相同，冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后發(fā)生再狹窄是一個(gè)非常復(fù)雜的病理生理過程，多種因素均可能導(dǎo)致支架內(nèi)再次發(fā)生狹窄。

尿微量白蛋白檢測(cè)對(duì)腎臟疾病、高血壓、心血管疾病的早期診斷、治療及預(yù)防有重要作用，對(duì)健康人查體也有十分重要的意義[9]。除了已知的高血壓、高脂血癥、糖尿病、肥胖、吸煙等傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素，尿微量白蛋白已成為急性冠狀動(dòng)脈綜合征存在及嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與是否并發(fā)糖尿病無(wú)關(guān)[10]。有研究表明非糖尿病急性心肌梗死患者尿微量白蛋白水平與冠狀動(dòng)脈病變范圍及嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。對(duì)穩(wěn)定型心絞痛或懷疑冠心病患者，已有研究證實(shí)尿微量白蛋白水平與冠狀動(dòng)脈狹窄程度顯著相關(guān)[11]。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究較少。本研究結(jié)果顯示，支架內(nèi)再狹窄組尿微量白蛋白水平明顯高于非再狹窄組(P<0.01)，且尿微量白蛋白是支架內(nèi)再狹窄的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。其具體機(jī)制不明，可能機(jī)制為：心血管很多危險(xiǎn)因素是通過血管內(nèi)皮功能損害而實(shí)現(xiàn)的，動(dòng)脈功能異常的第一步往往表現(xiàn)在血管內(nèi)皮功能損害上。尿微量白蛋白是冠心病患者血管炎癥反應(yīng)的敏感預(yù)測(cè)因子，是內(nèi)皮功能障礙標(biāo)志，而內(nèi)皮功能障礙是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展危險(xiǎn)因素，已有研究表明內(nèi)皮功能障礙是冠心病及許多遠(yuǎn)期冠心病不良事件的預(yù)測(cè)因子。尿微量白蛋白也是冠心病發(fā)病率和病死率的預(yù)測(cè)因子。臨床工作中應(yīng)更加重視尿微量白蛋白水平的監(jiān)測(cè)，從而為冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄預(yù)測(cè)及預(yù)防提供指導(dǎo)。

近年研究表明，脂蛋白a與冠心病具有因果關(guān)系，是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]，脂蛋白a水平高低與冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)和狹窄程度相關(guān)[13]。這與其結(jié)構(gòu)及代謝有關(guān)，它由低密度脂蛋白膽固醇顆粒與一分子的載脂蛋白a以二硫鍵結(jié)合在一起。脂蛋白a本就是斑塊脂質(zhì)成分，且能比低密度脂蛋白膽固醇更有效存留在內(nèi)膜內(nèi)，脂蛋白a促泡沫細(xì)胞形成，并促進(jìn)局部慢性的炎性反應(yīng)。經(jīng)氧化磷酸化修飾后的脂蛋白a對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷作用會(huì)更強(qiáng)大。另外，脂蛋白a在基因組成和氨基酸序列上與纖溶酶原相似，能破壞纖溶系統(tǒng)平衡，具有很強(qiáng)的促血栓形成作用，并促進(jìn)動(dòng)脈硬化進(jìn)展，最終導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄形成。近年來(lái)有關(guān)脂蛋白a預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈支架再狹窄研究越來(lái)越多，從而為預(yù)測(cè)冠心病患者嚴(yán)重程度及預(yù)后提供了依據(jù)。本研究結(jié)果顯示，再狹窄組血清脂蛋白a水平明顯高于非再狹窄組(P<0.01)，且脂蛋白a水平是支架內(nèi)再狹窄的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。有研究表明運(yùn)動(dòng)或體力活動(dòng)可能降低脂蛋白a水平，一些藥物(如煙酸、阿司匹林等)也可降低脂蛋白a水平[14]。但也有研究表明降低脂蛋白a水平是把雙刃劍，降低脂蛋白a水平可改善急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者動(dòng)脈粥樣硬化及降低支架術(shù)后再狹窄危險(xiǎn)性，同時(shí)會(huì)導(dǎo)致其他原因的病死率升高如癌癥[15]。

老年急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者對(duì)冠狀動(dòng)脈造影等有創(chuàng)檢查接受性差，冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后大多不愿再接受冠狀動(dòng)脈造影復(fù)查，故發(fā)現(xiàn)無(wú)創(chuàng)、有效的支架再狹窄預(yù)測(cè)指標(biāo)尤為重要。尿微量白蛋白提示患者心臟微循環(huán)受損和內(nèi)皮功能障礙，既是急性冠狀動(dòng)脈綜合征早期存在的重要標(biāo)志，也表明患者病情存在進(jìn)展的危險(xiǎn)[16]。本研究中尿微量白蛋白、脂蛋白a同為冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后支架再狹窄的危險(xiǎn)因素，且2項(xiàng)檢查無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便易行。

總之，對(duì)老年急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后進(jìn)行尿微量白蛋白及脂蛋白a篩查，有助于對(duì)再狹窄的預(yù)測(cè)判斷和對(duì)陽(yáng)性患者進(jìn)行藥物干預(yù)，從而有助于改善患者預(yù)后。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Kronenberg F,Utermann G. Lipoprotein(a):resurrected by genetics[J]. J Intern Med,2013,273(1):6-30.

[2]Ozyol A,Yucel O,Ege MR,et al. Microalbuminuria is associated with the severity of coronary artery disease independently of other cardiovascular risk factors[J]. Angiology,2012,63(6):457-460.

[3]Morniyama Y,Ohmori R,Fayad ZA,et al. Association between serum lipoprotein(a) levels and the severity of coronary and aortic atherosclerosis[J]. Atherosclerosis，2012，222(1)：241-244.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2009) [J].中華心血管病雜志,2009,37(1):4-25.

[5]Kang SJ,Mintz GS,Park DW,et al. Mechanisms of in-stent restenosis after drug-eluting stent implantation:intravascular ultrasound analysis[J]. Circ Cardiovasc Interv,2011,4(1):9-14.

[6]鄭昊釧,龍芳,楊華,等.急性冠脈綜合征的發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)展[J].中國(guó)藥房,2014，25(30)：2846-2848.

[7]衛(wèi)生部心血管病防治研究中心.中國(guó)心血管病報(bào)告2012[M].北京：中國(guó)大百科全書出版社,2013:6.

[8]Wilson WM,Walsh S,Hanratty C,et al. A novel approach to the management of occlusive in-stent restenosis(ISR)[J]. Euro Intervention,2014,9(11):1285-1293.

[9]楊靜，李會(huì)強(qiáng).健康體檢檢測(cè)尿微量白蛋白的臨床意義[J].臨床薈萃，2012，27(3)：241-242.

[10]Deveci OS,Kabakci G,Tulumen E,et al. The relationship between microalbuminuria and the presence and extent of coronary atherosclerosis[J]. Angiology,2010,61(2):184-191.

[11]Rein P,Vonbank A,Saely CH,et al. Relation of albuminuria to angiographically determined coronary arterial narrowing in patients with and without type 2 diabetes mellitus and stable or suspected coronary artery disease[J]. Am J Cardiol,2011,107(8):1144-1148.

[12]王娟，李建軍.脂蛋白(a)是否是心血管疾病的危險(xiǎn)因素[J/CD].中華臨床醫(yī)師雜志:電子版，2015，9(2)：278-282.

[13]王瑋，呂小蕊，李勛.脂蛋白a及纖維蛋白原在急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者中的臨床意義[J].臨床薈萃，2013，28(2)：124-126.

[14]李威，楊向軍.脂蛋白a臨床研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2015,21(18):3307-3310.

[15]Lippi G. Lipoprotein(a)-lowering therapies:a double edged sword? [J]. Atherosclerosis,2015,242(2)：504-505.

[16]楊翠平.尿微量白蛋白與急性ST段抬高型心肌梗死行急診介入治療患者預(yù)后的關(guān)系[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊,2013,40(24):54-55.

(本文編輯：趙麗潔)

[中圖分類號(hào)]R542.2

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

[文章編號(hào)]1007-3205(2016)02-0191-03

通訊作者*。E-mail：wwwqmmm@163.com

[作者簡(jiǎn)介]張世陽(yáng)(1981-)，女，河北衡水人，河北省石家莊市第一醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事老年心血管疾病診治研究。

[基金項(xiàng)目]河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題(20090192)

[收稿日期]2015-12-01；[修回日期]2015-12-15