李道鴻+徐曉

[摘要] 目的 探討高血壓患者微量白蛋白尿與超敏C反應(yīng)蛋白及動(dòng)脈硬化的關(guān)系。 方法 選擇2014年1～12月高血壓患者97例為研究對(duì)象，根據(jù)患者是否合并有微量蛋白尿分為尿微量白蛋白異常組和無正常組，測量患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度、頸動(dòng)脈管徑，統(tǒng)計(jì)斑塊發(fā)生率，測定患者血清hs-CRP水平，分析高血壓患者微量白蛋白尿與超敏C反應(yīng)蛋白及動(dòng)脈硬化的關(guān)系。 結(jié)果 高血壓患者尿微量白蛋白異常組hs-CRP水平顯著高于正常組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。高血壓尿白蛋白水平異常組患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度顯著高于正常組，斑塊發(fā)生率顯著高于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組頸動(dòng)脈管腔內(nèi)徑比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。高血壓患者尿微量白蛋白與hs-CRP呈顯著正相關(guān)（r=0.22，P<0.05）；尿微量白蛋白水平與頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度呈顯著正相關(guān)（r=0.20，P<0.05）。 結(jié)論 高血壓尿微量白蛋白異?；颊哐録s-CRP顯著升高，動(dòng)脈硬化發(fā)生率增加。

[關(guān)鍵詞] 高血壓；微量白蛋白尿；超敏C反應(yīng)蛋白；動(dòng)脈硬化

[中圖分類號(hào)] R544.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）26-0086-03

Relationship between micro-albuminuria with hs-CRP and arteriosclerosis in patients with hypertension

LI Daohong XU Xiao

Department of Geriatrics， Wujiang District People's Hospital of Suzhou City， Suzhou 215200， China

[Abstract] Objective To discuss relationship between micro-albuminuria with hs-CRP and arteriosclerosis in patients with hypertension. Methods Selected 97 cases with hypertension from Jan to Dec in 2014 were divided into abnormal urinary albumin group and normal group according to whether associated with microalbuminuria. Carotid intima-media thickness and carotid artery diameter were detected， incidence of plaque was counted， and serum hs-CRP was detected. Relationship between micro-albuminuria with hs-CRP and arteriosclerosis in patients with hypertension was analyzed. Results Hs-CRP level of abnormal urinary albumin group was higher than normal group（P<0.01）. Carotid intima-media thickness of abnormal urinary albumin group was thicker than normal group， and incidence of plaque was higher than normal group（P<0.01）. Carotid artery lumen diameter of two groups had no significant difference（P>0.05）. Urinary albumin levels in patients with hypertension showed positive correlation with hs-CRP（r=0.22，P<0.05）；Urinary albumin levels showed positive correlation with carotid intima-media thickness（r=0.20，P<0.05）. Conclusion hs-CRP level in hypertension patients with abnormal micro-albuminuria increases apparently， and incidence of atherosclerosis increases too.

[Key words] Hypertension； Micro-albuminuria； hs-CRP； Arteriosclerosis

腎臟是高血壓病的靶器官，隨著疾病的發(fā)展，患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的腎臟損害，早期可表現(xiàn)為微量白蛋白尿（microalbuminuria，MAU），提示高血壓患者發(fā)生靶器官損害[1，2]。高血壓病是動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，有研究認(rèn)為，微量白蛋白尿可以預(yù)測動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)的心腦血管事件[3，4]。頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度是目前檢測動(dòng)脈粥樣硬化的非侵入性的檢測指標(biāo)。研究證實(shí)，炎癥反應(yīng)參與了動(dòng)脈粥樣硬化過程，而C反應(yīng)蛋白是敏感的炎癥指標(biāo)[5，6]。本研究分析高血壓患者微量白蛋白尿與超敏C反應(yīng)蛋白及動(dòng)脈硬化的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1～12月在我院診斷治療的高血壓患者97例為研究對(duì)象。所有患者均符合原發(fā)性高血壓的診斷，初次確診，所有患者對(duì)本次研究知情同意。排除繼發(fā)性高血壓、原發(fā)性腎臟疾病、糖尿病患者，排除合并有心功能不全、腎功能不全、腦血管疾病患者，排除患有急性心肌梗死、感染、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病患者，排除拒絕參加研究患者。根據(jù)患者的尿微量白蛋白水平分為尿微量白蛋白正常組和異常組。正常組44例，其中男31例，女13例，年齡40～73歲，平均（55.8±10.4）歲；異常組53例，其中37例，女16例，年齡42～71歲，平均（56.0±11.3）歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)同意。

1.2 檢測方法

①留取患者24 h尿，混勻后取10 mL送檢，采用免疫比濁法測定尿微量白蛋白水平，24 h尿白蛋白低于30 mg為正常，30～300 mg為微量尿白蛋白。根據(jù)結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行分組。②采集晨起空腹靜脈血2 mL，采用免疫比濁法測量血hs-CRP水平。③采用彩色多普勒超聲診斷儀測定患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度，測量管腔內(nèi)徑，觀察管腔內(nèi)有無斑塊。以頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度≥1.0 mm為頸動(dòng)脈壁增厚[4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01為差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組尿微量白蛋白、血清hs-CRP水平比較

見表1。異常組hs-CRP水平顯著高于正常組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

表1 兩組尿微量白蛋白、血清hs-CRP水平比較（x±s）

2.2 兩組頸動(dòng)脈粥樣硬化指標(biāo)比較

異常組患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度顯著高于正常組，斑塊發(fā)生率顯著高于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者頸動(dòng)脈管腔內(nèi)徑比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3高血壓患者尿微量白蛋白與hs-CRP以及頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度的相關(guān)性

高血壓患者尿微量白蛋白與hs-CRP呈顯著正相關(guān)（r=0.22，P<0.05）；尿微量白蛋白水平與頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度呈顯著正相關(guān)（r=0.20，P<0.05）。

3討論

腎臟是高血壓病的主要靶器官之一，高血壓導(dǎo)致的靶器官損害中有10%是腎臟損害，10%～15%為大腦組織，50%為心臟損害。高血壓患者一般需要在15～20年才會(huì)出現(xiàn)上述靶器官損害，由于腦及心臟損害的發(fā)病率較高，并且癥狀明顯，因此對(duì)腎臟的損害容易被忽略。高血壓性腎損害通常是指原發(fā)性高血壓導(dǎo)致的腎臟小動(dòng)脈或腎實(shí)質(zhì)的損害。高血壓導(dǎo)致的腎損害絕大多數(shù)為良性小動(dòng)脈性腎硬化癥，少部分為惡性高血壓腎硬化癥。高血壓良性小動(dòng)脈腎硬化所導(dǎo)致的晚期腎功能衰竭大約占終末期腎臟病患者的1/5。高血壓病導(dǎo)致的腎臟損害，入球小動(dòng)脈壁呈玻璃樣改變，小葉間動(dòng)脈以及弓狀動(dòng)脈壁的肌內(nèi)膜肥厚，導(dǎo)致血管管腔狹窄，供血減少。腎實(shí)質(zhì)表現(xiàn)為腎小球缺血皺縮硬化，部分腎小球代償肥大，腎小管變形萎縮，腎間質(zhì)纖維化[7-9]。高血壓病導(dǎo)致腎臟損害的發(fā)病機(jī)制包括血流動(dòng)力學(xué)、非血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制等。

動(dòng)脈硬化是動(dòng)脈的一種非炎癥性病變，可使動(dòng)脈管壁增厚、變硬，失去彈性、管腔狹窄。動(dòng)脈粥樣硬化是一種與血脂異常以及血管壁成分改變有關(guān)的動(dòng)脈疾病，主要累及彈性動(dòng)脈和較多的彈性纖維的肌性動(dòng)脈，病變特征是血中脂質(zhì)在動(dòng)脈內(nèi)膜沉積，引起內(nèi)模灶性纖維性增厚，病灶深部為由壞死組織和細(xì)胞外脂質(zhì)池形成的粥樣物質(zhì)[10，11]。動(dòng)脈粥樣硬化經(jīng)過四個(gè)階段，脂紋、纖維斑塊、粥樣斑塊、繼發(fā)病變。發(fā)展為粥樣斑塊后可從穩(wěn)定斑塊發(fā)展為不穩(wěn)定斑塊，隨后發(fā)生繼發(fā)出血、鈣化、潰瘍、血栓、動(dòng)脈瘤等繼發(fā)改變。不穩(wěn)定斑塊的脂質(zhì)核較大，病變偏心，纖維帽較薄，炎癥細(xì)胞浸潤較重，在受到外力作用時(shí)容易導(dǎo)致斑塊破裂，因此又稱為脆性斑塊。

在眾多的導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的病因中，高血壓是重要的并且可以控制的危險(xiǎn)因素。高血壓可導(dǎo)致血管內(nèi)皮受到損傷，血流壓力增加，導(dǎo)致血脂滲入血管內(nèi)皮，縮血管物質(zhì)的釋放也參與了動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病過程中[12，13]。高血壓導(dǎo)致慢性重復(fù)的血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷是動(dòng)脈粥樣硬化病灶形成過程中的始動(dòng)環(huán)節(jié)。內(nèi)皮損傷導(dǎo)致內(nèi)皮通透性增加，有利于血脂深入，氧化修飾LDL-oxLDL，血管收縮物質(zhì)增加，舒張物質(zhì)下降，血管平滑肌細(xì)胞增生，VCAM、E選擇素等增加，血小板粘附聚集，釋放GM-CSF和MCP-1，趨化巨噬細(xì)胞，釋放生長因子，刺激中膜平滑肌細(xì)胞遷移和增生，膠原暴漏，血小板聚集粘附，血小板釋放PDGF，抗凝物質(zhì)生成下降，促凝物質(zhì)生成增加，導(dǎo)致凝血系統(tǒng)活性增加，斑塊表面內(nèi)皮細(xì)胞受損，導(dǎo)致穩(wěn)定斑塊轉(zhuǎn)化為不穩(wěn)定斑塊。平滑肌細(xì)胞在動(dòng)脈粥氧化過程中也發(fā)揮了重要的作用。中膜平滑肌細(xì)胞向內(nèi)膜遷移并在內(nèi)膜增殖，平滑肌細(xì)胞荷脂，平滑肌細(xì)胞及其合成的膠原形成纖維帽，最終斑塊形成。平滑肌細(xì)胞向內(nèi)膜遷移增殖，吞噬脂質(zhì)，形成泡沫細(xì)胞，合成分泌膠原，合成生長調(diào)節(jié)因子，導(dǎo)致不穩(wěn)定斑塊的形成。血小板源性生長因子可促使中膜平滑肌細(xì)胞由收縮性轉(zhuǎn)變?yōu)楹铣尚停偈怪心て交〖?xì)胞向血管內(nèi)膜細(xì)胞的遷移，促使中膜平滑肌細(xì)胞荷脂形成泡沫細(xì)胞，促使中膜平滑肌細(xì)胞增殖。單核巨噬細(xì)胞氧化LDL轉(zhuǎn)化為ox-LDL，吞噬ox-LDL形成泡沫細(xì)胞，壞死后釋放脂質(zhì)進(jìn)入細(xì)胞外的脂質(zhì)池。其還能釋放溶酶體酶，從而導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞、中膜平滑肌細(xì)胞的損傷腦，產(chǎn)生細(xì)胞因子，使血管內(nèi)皮表達(dá)黏附分子，導(dǎo)致中性粒細(xì)胞、血小板等粘附，產(chǎn)生的細(xì)胞因子還能夠是中膜平滑肌細(xì)胞發(fā)生遷移和增殖。單核巨噬細(xì)胞還能夠激活T淋巴細(xì)胞，釋放淋巴因子和細(xì)胞因子，誘導(dǎo)中膜平滑肌細(xì)胞凋亡。單核-巨噬細(xì)胞釋放溶酶體酶、蛋白水解酶和自由基，破壞斑塊纖維帽，導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定。

目前的研究已經(jīng)證實(shí)，炎癥與動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系非常密切，其參與了動(dòng)脈粥樣硬化的啟動(dòng)、發(fā)展和繼發(fā)病變的全過程[14]。研究顯示，IL-12在ApoE缺陷小鼠可減輕動(dòng)脈粥樣硬化的形成，IL-18在ApoE缺陷小鼠可增強(qiáng)動(dòng)脈粥樣硬化的形成。血清中高水平的CRP、血清淀粉樣蛋白A與動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展密切相關(guān)。CRP能夠誘導(dǎo)黏附分子、TF、MVP-1的表達(dá)，促進(jìn)補(bǔ)體激活。CRP通過調(diào)理LDL，導(dǎo)致單核細(xì)胞浸潤，形成泡沫細(xì)胞；CRP增加MCP-及黏附分子的表達(dá)，激活內(nèi)皮細(xì)胞，募集炎癥性細(xì)胞；CRP可激活補(bǔ)體，損傷內(nèi)皮；致敏內(nèi)皮細(xì)胞，使其受到T細(xì)胞的攻擊，導(dǎo)致內(nèi)皮損傷。CRP，肺炎球菌細(xì)胞壁c多糖蛋白，一種急性時(shí)相（期）蛋白，亦稱C反應(yīng)蛋白。CRP是一種環(huán)狀五聚體蛋白，其一級(jí)結(jié)構(gòu)包含5個(gè)相同的亞單位（23 KD），亞單位間以非共價(jià)鍵相結(jié)合，每個(gè)弧單位在其表面都含有CRP配體結(jié)合位點(diǎn)（與配體的結(jié)合需Ca2+參與），其另一面含有Clq及FcTR結(jié)合位點(diǎn)。這種五聚體蛋白具有顯著的耐熱及抗蛋白酶降解的能力。白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）是CRP合成的主要刺激因子。hs-CRP已被證實(shí)是由慢性炎癥引發(fā)心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，檢測其濃度對(duì)心血管疾病的干預(yù)及預(yù)后起重要作用被臨床重視。

微量白蛋白尿是指在尿中出現(xiàn)微量白蛋白。白蛋白是一種血液中的正常蛋白質(zhì)，但在生理?xiàng)l件下尿液中僅出現(xiàn)極少量白蛋白。微量白蛋白尿反映腎臟異常滲漏蛋白質(zhì)。尿微量白蛋白異常是高血壓病導(dǎo)致腎臟損害的早期診斷指標(biāo)，在常規(guī)腎功能指標(biāo)沒有出現(xiàn)異常時(shí)就呈上升趨勢[15]。尿中的微量白蛋白在（30～300）mg/L范圍內(nèi)，屬于微量白蛋白尿，如果患者能夠經(jīng)過規(guī)范的修復(fù)腎單位，逆轉(zhuǎn)纖維化治療，尚可徹底修復(fù)腎小球，消除蛋白尿，尿常規(guī)尿蛋白的顯示為陰性（-）或（±）。當(dāng)尿中微量白蛋白超過300 mg/L時(shí)，證明腎病患者已有大量白蛋白漏出。

在本次研究中發(fā)現(xiàn)，高血壓患者出現(xiàn)尿微量白蛋白異常后，其血清hs-CRP水平也顯著升高，且患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度增加，斑塊發(fā)生率也增加，提示當(dāng)高血壓患者發(fā)生腎臟損害的早期，頸動(dòng)脈粥樣硬化的幾率也在增加。相關(guān)性分析顯示高血壓患者尿微量白蛋白與hs-CRP呈顯著正相關(guān)（r=0.22）；尿微量白蛋白水平與頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度呈顯著正相關(guān)（r=0.20），提示高血壓患者并微量白蛋白尿與頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度、C反應(yīng)蛋白有密切的關(guān)系。

綜上所述，高血壓患者并微量白蛋白尿與頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度、C反應(yīng)蛋白有密切關(guān)系，尿微量白蛋白異常是高血壓患者發(fā)生腎臟病變和心血管病變的重要早期指標(biāo)，在臨床上，常規(guī)檢測高血壓患者尿微量白蛋白，對(duì)判斷預(yù)后具有重要的意義。

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（收稿日期：2015-06-12）