劉 靜

醫(yī)院病案管理中存在的問題及改進(jìn)措施研究

劉 靜

目的：分析近年來病案管理的問題，制定解決措施。方法：通過調(diào)查對比實施改進(jìn)措施前后的病案管理效果，進(jìn)行研究、提高管理人員對病案管理工作的重視程度、增進(jìn)醫(yī)院管理病案人員的專業(yè)素質(zhì)并完善病案管理制度等措施，探討病案完善率，患者滿意率及患者投訴率方面的改變。結(jié)果：在開展病案管理的相關(guān)措施后，醫(yī)生的病案完善率，患者的滿意率都有明顯的提高，患者投訴率方面有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：有效的管理措施能夠切實提高病案管理工作質(zhì)量。

病案管理 改進(jìn)措施 病案質(zhì)量

病案是指醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過程中記錄患者詳細(xì)的病情、醫(yī)務(wù)人員開具的醫(yī)療處方、藥品使用、檢查報告等診療信息[1]。醫(yī)院病案管理是日常管理工作的重要組成部分，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者服務(wù)的舉證方面起到重要作用，同時病案管理的服務(wù)范圍也牽涉到社會的各領(lǐng)域[2]。近年來，醫(yī)療技術(shù)的迅猛發(fā)展，醫(yī)院管理者開始對病案管理方面逐漸不斷關(guān)注[3]，特別是在醫(yī)院管理的醫(yī)、教、研等方面發(fā)揮的作用越來越重要。隨著診療項目和就診人數(shù)快速增長，病案資料不斷遞增，病案管理工作量和服務(wù)質(zhì)量也變得越來越重要，逐漸成為醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理、維護(hù)醫(yī)院良好醫(yī)療環(huán)境、減少醫(yī)療糾紛的重要環(huán)節(jié)，是服務(wù)患者及家屬的重要窗口之一，也是服務(wù)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行科學(xué)研究的重要窗口之一[4]。在實際工作中，病案管理工作還存在中多方面的問題，需不斷的解決，提高管理質(zhì)量。

1 基本資料

1.1 一般資料 分析我院病案管理的工作現(xiàn)狀，查找我院目前病案管理的問題及其原因，采取提高管理人員對病案管理工作的重視程度、增進(jìn)醫(yī)院病案管理人員的專業(yè)素質(zhì)并加強(qiáng)病案管理質(zhì)量等措施。采用隨機(jī)抽樣方法，分別抽取我院管理工作實施前2016年1月-2016年3月和實施后2016年4月-2016年6月歸檔病案，實施前828份，實施后836份。分別對其病案完成情況進(jìn)行分析，以完成率達(dá)到95%為界限分為完成較好和完成欠佳，并就其中200例滿意度調(diào)查病人，對其滿意度進(jìn)行分析研究，滿意度分為非常滿意、滿意、一般和不滿意四項，滿意度=（非常滿意人數(shù)+滿意人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.2 我院病案管理工作現(xiàn)狀 綜合分析我院病案管理的問題現(xiàn)狀：第一，病案管理工作重視不足，“重經(jīng)濟(jì)、輕病例”現(xiàn)象存在普遍。第二，病案業(yè)務(wù)人員水平有限，業(yè)務(wù)能力較低。我院病案管理人員梯度配備欠合理，高級職稱人員欠缺，副高級職稱僅3人，專業(yè)技術(shù)人員尚缺乏，人員學(xué)歷水平以本科和大專為主，與醫(yī)院其他科室的學(xué)歷組成相差較大。第三，病案質(zhì)量不高、可提供利用的信息較少，并且存在書寫不規(guī)范、主次不清、診斷結(jié)果不明確甚至字跡模糊等現(xiàn)象。

為提高我院病案管理工作的質(zhì)量，我院實施了提高認(rèn)識、完善制度、強(qiáng)化質(zhì)量等一系列病歷管理的相關(guān)措施，取得了良好效果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，組間比較采用χ2分析方法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

實施病案管理的改進(jìn)措施后，醫(yī)生的病案完成率、患者的滿意率都有明顯的提高，投訴率明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 病案管理措施實施前后比較 例(%)

3 討 論

3.1 醫(yī)院病案管理存在的問題

3.1.1 病案管理人員素質(zhì)參差不齊 在不同級別的醫(yī)院，醫(yī)院從事病案管的人員的專業(yè)水平存在較大的差異，主要表現(xiàn)為專業(yè)素質(zhì)不同，理論水平差異及文化程度差別等方面，人員結(jié)構(gòu)配置也不盡人意。具體的表現(xiàn)在從事病案管理的人員大多非病案管理專業(yè)，多為行政及醫(yī)護(hù)人員轉(zhuǎn)崗，造成人員專業(yè)素質(zhì)良莠不齊，多數(shù)學(xué)歷偏低，知識面較老舊較窄，難以適應(yīng)新形式下的病案管理工作，與當(dāng)前醫(yī)院信息化管理的要求有較大差距。

3.1.2 一線醫(yī)生對病案重視程度不夠 如今的醫(yī)院管理都是以醫(yī)療為中心進(jìn)行的管理模式，從而造成了現(xiàn)在各個級別醫(yī)院都是以重經(jīng)濟(jì)，輕病案的局面，同時也加劇了很多一線醫(yī)生對于病案管理的輕視程度，認(rèn)為病案是項任務(wù)，忽視了病案是一種科技型檔案，它對于醫(yī)療、科研、教育甚至是醫(yī)療糾紛都起到重要的作用。病案管理的質(zhì)量應(yīng)從醫(yī)護(hù)人員做起，因為病案質(zhì)量就是記錄患者從入院到出院的全部過程信息，患者在醫(yī)院的治療流程中病案質(zhì)量都需要做好質(zhì)量控制。但大多一線醫(yī)生對病案的質(zhì)量控制還不夠重視，往往出現(xiàn)書寫潦草不重視，難以辨認(rèn)，無邏輯性，做事馬虎甚至隨意涂改，敷衍了事，導(dǎo)致病歷中記錄出現(xiàn)各種錯誤。因此，統(tǒng)一書寫規(guī)范，對病案管理至關(guān)重要，其內(nèi)容一定要保證客觀、準(zhǔn)確、真實、完整，并且一定需要書寫規(guī)范。

3.1.3 不少醫(yī)院尤其是基層醫(yī)院病案管理工作相對滯后 我國現(xiàn)階段的衛(wèi)生體制，政府對醫(yī)院基礎(chǔ)建設(shè)投入相對較少，大多數(shù)基層醫(yī)院都是自負(fù)盈虧，因此不少醫(yī)院管理層存在片面追求經(jīng)濟(jì)利益的情況，對于病案信息在醫(yī)院規(guī)劃和發(fā)展中的作用認(rèn)識不足，對病案管理職能科室缺少各方面的支持，導(dǎo)致病案管理工作相對落后，病案質(zhì)量不高，這直接導(dǎo)致了病案信息缺乏真實可靠及科學(xué)價值，同時病案管理人員缺少先進(jìn)的服務(wù)理念，專業(yè)素質(zhì)也較低。種種原因使得不少醫(yī)院病案管理工作相對滯后。

3.2 加強(qiáng)病案管理 通過轉(zhuǎn)變醫(yī)院相關(guān)人員對病案管理工作的認(rèn)識，提高他們的重視程度，同時增強(qiáng)病案管理人員的專業(yè)素質(zhì)，完善管理制度，加強(qiáng)病案的質(zhì)量管理等措施，積極有效的利用病案信息，效果明顯。在開展病案管理的相關(guān)措施后，醫(yī)生的病案完成率，患者的滿意率都有明顯的提高，患者投訴率方面有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

醫(yī)院工作的重要組成部分之一便是病案管理，病案管理主要指我們在臨床上病歷的收集、整理、保存及后期的利用等方面。因此病案管理是臨床工作基礎(chǔ)資料的累積和查找的重要方式，其最終的目的是方便診治患者和醫(yī)療人員的信息收集和檢索，是臨床治療和臨床疾病研究的基礎(chǔ)資料[5]。近年來，各級醫(yī)院患者病案的應(yīng)用范圍和數(shù)量在逐年上漲，應(yīng)用的也越來越多，這使得提高病案管理工作越來越重要[6]。本研究結(jié)合本醫(yī)院在病案管理中的不足，總結(jié)了國內(nèi)大部分醫(yī)院近些年病案管理所存在的一些突出問題，并通過本院改進(jìn)病案管理的結(jié)果，證實了積極有效的改革方案和切實可行的質(zhì)量控制措施能夠?qū)崿F(xiàn)病案管理質(zhì)量的提高，為現(xiàn)代化醫(yī)院的建設(shè)起到一定的推動作用。

[1] 劉爽.醫(yī)院病案管理中存在的問題及對策[J].醫(yī)學(xué)與社會,2011,24(3):53～55.

[2] 胡桂周,魯鴻,周洪波.規(guī)范化病案管理是提高病案質(zhì)量的關(guān)鍵[J].中國病案,2011,12(3):23～24.

[3] 阮鶴瑞,劉曉明,沈麗華,等.邊疆?？漆t(yī)院病案管理現(xiàn)狀及改進(jìn)措施[J].中國病案,2014,15(4):10～11.

[4] 吳超華.病案管理與醫(yī)患和諧[J].中國病案,2011, 12(9):32～33.

[5] 黃鋒,陳劍銘.醫(yī)院病案管理工作現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢探討[J].中華醫(yī)院管理雜志,2013,29(3):192～194.

[6] 王穎,白雪娟,馬云波.病案管理中的問題分析及質(zhì)量控制[J].中國病案,2016(6):8.

Study on Problems and Improvement Solution in Hospital Case Management

The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University,Hefei 230022,Anhui
LIU Jing

Objective:To analyze the problems of medical record management in recent years and to develop solutions.Methods:To improve the management of medical records, to improve the quality of hospital management and other measures to improve the quality of medical record completion rate, patient satisfaction rate and patient complaints rate changes.Results:After the relevant measures of medical record management, the medical record completion rate, the patient satisfaction rate has obviously improved, the patient complaint rate has the obvious ameliorate, the difference has the statistical significance (P＜0.05).Conclusion:The effective implementation measures can effectively improve the quality of medical records management.

Case management;Improvement measures;Medical record quality

R197.323

A

1671-8054（2016）06-0006-02

/（編審：劉文華）

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院信息科 安徽合肥 230022

2016-10-15收稿，2016-11-19修回