何建三 陶曉根

經(jīng)皮穿刺氣管切開(kāi)技術(shù)在ICU應(yīng)用的臨床觀察

何建三 陶曉根

目的：比較經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)（PDT)與常規(guī)氣管切開(kāi)術(shù)（ST)在ICU危重患者的應(yīng)用效果和并發(fā)癥。方法：選取安徽省立醫(yī)院南區(qū)ICU收治的120例需行氣管切開(kāi)術(shù)的重癥患者分為PDT組及ST組。PDT組60例，ST組60例。研究組采用經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)，對(duì)照組則采用常規(guī)氣管切開(kāi)術(shù)。觀察比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口直徑、切口愈合時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果：與ST組比較，PDT組患者手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、切口直徑小，切口愈合時(shí)間短（P＜0.05)；PDT組術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)少于ST組（4例VS17例)（P＜0.05)。結(jié)論：經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)是一種快速，微創(chuàng)，并發(fā)癥少的氣管切開(kāi)術(shù)，值得ICU推廣應(yīng)用。

經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù) 氣管切開(kāi)術(shù) 并發(fā)癥 重癥醫(yī)學(xué)科

氣管切開(kāi)系重癥監(jiān)護(hù)室患者建立人工氣道的重要方法，可以降低呼吸道阻力，利于吸痰，機(jī)械通氣及肺部感染的控制。傳統(tǒng)氣管切開(kāi)術(shù)（ST)手術(shù)視野開(kāi)闊，但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，切口長(zhǎng)，創(chuàng)口大，術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，氣管切開(kāi)術(shù)出現(xiàn)很多新的手術(shù)方法，經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)（PDT)是一種新型微創(chuàng)手術(shù)，具備操作簡(jiǎn)單、微創(chuàng)、安全、快速、出血少等優(yōu)勢(shì),并且切口愈合快、并發(fā)癥少，在重癥醫(yī)學(xué)科（ICU)應(yīng)用逐漸增加[1]。近三年來(lái)我院ICU重癥患者分別實(shí)施經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)及傳統(tǒng)氣管切開(kāi)術(shù)，對(duì)兩組手術(shù)情況進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析我院2014年5月-2016年6月收治的120例行氣管切開(kāi)術(shù)的重癥患者，其中PDT組60例，ST組60例。PDT組男32例，女28例，年齡20～83歲（中位數(shù)45歲）；ST組男29例，女31例，年齡21～80歲（48歲）。病種分類(lèi)：腦出血45例，腦外傷26例，腦梗塞27例，重癥肺炎8例，慢性阻塞性肺疾病8例，心跳驟停6例。均為氣管插管轉(zhuǎn)換為氣管切開(kāi)。納入標(biāo)準(zhǔn)均有氣管切開(kāi)指征[2]；排除指征：①凝血功能異常；②頸部有手術(shù)史；③局部解剖不清楚；④甲狀腺腫大；⑤年齡小于15周歲。

1.2 方法 所有患者術(shù)前均完善血常規(guī)，凝血功能及肺部影像學(xué)檢查，排除血小板低及凝血功能異常等情況存在，術(shù)中進(jìn)行咪達(dá)唑侖或丙泊酚及枸櫞酸芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛處理。機(jī)械通氣患者術(shù)前予100%氧氣吸入10分鐘，脫機(jī)患者予氣管插管內(nèi)吸氧(10L/min)。

1.2.1 PDT手術(shù)方法 手術(shù)操作者均由ICU醫(yī)師經(jīng)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)且能獨(dú)立床邊完成經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)。經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)采用Portex法，手術(shù)器械均采用益心達(dá)專(zhuān)業(yè)穿刺包及擴(kuò)張器。操作方法：取肩下墊枕仰臥位，氣管插管深度調(diào)整到距門(mén)齒18cm處，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因3mL于第二三軟骨環(huán)之間逐層浸潤(rùn)麻醉，并再次確認(rèn)氣管插管近端已退至穿刺點(diǎn)上方，以穿刺點(diǎn)為中心橫向取長(zhǎng)約1.5cm切口，將帶有套管穿刺針連接帶生理鹽水注射器，針尖朝向足部刺入氣管，回抽見(jiàn)氣泡后繼續(xù)送入外套管少許，固定外套管防止移位同時(shí)拔出穿刺針，導(dǎo)絲彎頭向下插入套管，拔出外套管，沿導(dǎo)絲旋轉(zhuǎn)置入擴(kuò)張器，直至穿過(guò)氣管前壁后拔出擴(kuò)張器，擴(kuò)張鉗沿導(dǎo)絲分別擴(kuò)張頸前組織及氣管前壁，擴(kuò)張寬度可容納氣管切開(kāi)導(dǎo)管，拔出擴(kuò)張鉗沿導(dǎo)絲置入氣管切開(kāi)套管，拔出管芯和導(dǎo)絲，吸引氣道積血及痰液，確定位置正確后充氣囊，固定套管，拔出氣管插管。術(shù)中監(jiān)測(cè)呼吸、血壓、心率、血氧飽和度，備普通氣管切開(kāi)包，如經(jīng)皮穿刺失敗及時(shí)轉(zhuǎn)傳統(tǒng)氣管切開(kāi)術(shù)。

1.2.2 ST手術(shù)方法 患者取仰臥位，充分暴露術(shù)區(qū)，維持氣管正中，消毒鋪巾后，經(jīng)頸正中線取環(huán)狀軟骨下緣至胸骨上兩橫指，縱行逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織和淺筋膜，分離胸骨甲狀腺及胸骨舌骨肌，暴露甲狀腺，牽拉并分離甲狀腺峽部露出氣管前壁，倒“U”形切開(kāi)氣管，充分吸痰后置入氣切套管，確認(rèn)位置正確后充氣囊，固定套管。術(shù)中監(jiān)測(cè)呼吸、血壓、心率、血氧飽和度。

1.3 觀察指標(biāo) 主要觀察指標(biāo)有平均手術(shù)時(shí)間、切口直徑、術(shù)中出血量、切口愈合時(shí)間，以及術(shù)后并發(fā)癥：皮下氣腫、術(shù)后切口出血、切口感染、切口溢痰、氣管食管瘺等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示；計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況比較 手術(shù)均成功，經(jīng)皮穿刺氣管切開(kāi)組手術(shù)時(shí)間為（8±2.34）min，傳統(tǒng)氣管切開(kāi)組為（23±5.76）min，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t值為-18.69，P＜0.05)；術(shù)中出血量經(jīng)皮穿刺氣管切開(kāi)組為（8.55±2.45）mL；傳統(tǒng)氣管切開(kāi)組為（26.37±4.62）mL；兩組差異顯著（t值為-26.40，P＜0.05)；切口長(zhǎng)度及切口愈合時(shí)間經(jīng)皮穿刺氣管切開(kāi)組均優(yōu)于傳統(tǒng)氣管切開(kāi)組（t值分別為-13.99及-12.24，P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥比較 經(jīng)皮穿刺氣管切開(kāi)組術(shù)后發(fā)生出血2例，皮下氣腫1例，溢痰1例；傳統(tǒng)氣管切開(kāi)組術(shù)后出血6例，皮下氣腫4例，切口感染2例，切口溢痰5例。PDT組術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)（4例）少于ST組（17例），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。兩組均未出現(xiàn)氣胸、氣管食管瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

3 討 論

在ICU科中，氣管切開(kāi)常適用于需要機(jī)械通氣治療、上呼吸道梗阻、存在反復(fù)誤吸、肺部感染、自主排痰能力差等患者，及時(shí)氣管切開(kāi)利于解除梗阻及感染的控制，機(jī)械通氣的實(shí)施。傳統(tǒng)氣管切開(kāi)術(shù)操作復(fù)雜，創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥多[3]。PDT作為一種新型的氣管切開(kāi)術(shù)，近年來(lái)已在臨床廣泛應(yīng)用，目前以Portex法在臨床應(yīng)用較多。PDT具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、術(shù)中及術(shù)后出血少、感染等并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)。

本研究結(jié)果顯示，PDT組患者手術(shù)時(shí)間、切口直徑、術(shù)中出血量、切口愈合時(shí)間均短于ST組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降，兩組均未出現(xiàn)氣胸、氣管食管瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。但也有出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的報(bào)道，有分析認(rèn)為PDT的并發(fā)癥與操作者掌握的熟練程度有很大關(guān)系，同時(shí)操作仍存在一定盲目性，進(jìn)針過(guò)深可損傷氣管后壁，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致氣管食管瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥[4]。有研究認(rèn)為[5]在纖維支氣管鏡下進(jìn)行PDT，可以保證導(dǎo)絲在氣管內(nèi)方向正確無(wú)曲折，同時(shí)可控制氣管插管深度避免脫出聲門(mén)情況出現(xiàn)，減少并發(fā)癥，提高手術(shù)安全；但纖維支氣管鏡引導(dǎo)下PDT亦可導(dǎo)致氣管粘膜和軟骨的損傷，且增加患者缺氧的風(fēng)險(xiǎn)，需專(zhuān)業(yè)醫(yī)師行氣管鏡協(xié)助，住院費(fèi)用也有增高[6]；相關(guān)研究提示纖維支氣管鏡引導(dǎo)下PDT在長(zhǎng)期并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間等方面并無(wú)優(yōu)勢(shì)[6]。

實(shí)施PDT時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：準(zhǔn)確定位穿刺點(diǎn)為第2～3氣管軟骨環(huán)，過(guò)低易損傷甲狀腺峽部，過(guò)高可致氣道狹窄；針對(duì)導(dǎo)絲彎折情況，建議擴(kuò)張器旋轉(zhuǎn)置入時(shí)可通過(guò)小幅度來(lái)回抽動(dòng)導(dǎo)絲的方式，確認(rèn)導(dǎo)絲不打折，從而擴(kuò)張器順利進(jìn)入氣道；擴(kuò)張鉗擴(kuò)張切口時(shí)分2～3次逐層擴(kuò)張，擴(kuò)張口要適度，過(guò)小會(huì)導(dǎo)致置入氣管套管困難，避免暴力擴(kuò)張?jiān)黾咏M織損傷。同時(shí)為減少PDT穿刺時(shí)存在盲目性，減少損傷氣管后壁及氣管食管瘺等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，需要繼續(xù)改進(jìn)PDT操作技術(shù)；有作者已經(jīng)做出有益探索，在穿刺、擴(kuò)張等操作前暫不后退氣管插管，擴(kuò)張鉗擴(kuò)張完畢后再將氣管插管尖端退至穿刺部位以上，較之PDT可避免氣管后壁損傷，穿孔及氣管食管瘺的發(fā)生[7]。

綜上所述，經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)PDT是一種快速、微創(chuàng)、并發(fā)癥少的氣管切開(kāi)術(shù)，值得ICU推廣應(yīng)用。

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Clinical observation of percutaneous dilation tracheostomy in ICU

Anhui Provincial Hospital,Heifei 230036,Anhui
HE Jian-san,TAO Xiao-gen

Objective:To compare the clinical efficacy and complications of percutaneous dilation tracheostomy (PDT) with surgical traheostomy (ST) in critical patients in ICU.Methods:120 patients in ICU department of Anhui Provincial Hosiptal were selected in this study during.All these patients were randomly assigned to receive PDT group (60patients) and ST gourp (60 patients).The surgical duration, bleeding volume, diameter of surgical incision, incision healing and related complications were compared between this two groups.Results:The surgical duration and incision healing time were obviously shorter in PDT group than in ST group (P＜0.05).Pateints in PDT group had smaller bleeding volume and diameter of surgical incision than in ST group (P＜0.05).In PDT group patients with related complications significantly smaller than in ST group (4 patients vs 17 patients) (P＜0.05).Conclusions:All these results revealed that PDT is a faster,more minimally invasive and fewer complications tracheostomy.It is worth popularizing in ICU.

Percutaneous dilatation tracheotomy;Tracheotomy;Complications;ICU

R653

A

1671-8054（2016)06-0023-03

/（編審：劉文斌 施仲賦）

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安徽省立醫(yī)院南區(qū)ICU 合肥 230036

陶曉根，男，主任醫(yī)師

2016-09-27收稿，2016-11-03修回