公顏平 曲皖君

◇生育與婦幼衛(wèi)生◇

宮腔鏡在剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠的治療中的應(yīng)用價值

公顏平 曲皖君

目的：探討宮腔鏡在剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠的治療中的應(yīng)用價值。方法：回顧性分析26例行宮腔鏡下病灶切除術(shù)的剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠的患者的臨床資料。結(jié)果：26例患者手術(shù)均取得了成功，并達到治愈標準。結(jié)論：部分剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療方式采用宮腔鏡治療安全有效，在某些方面優(yōu)于傳統(tǒng)治療方式，有臨床推廣價值。

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠 宮腔鏡

隨著近年來二胎政策的放開，剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠的發(fā)病率較以往大幅度的增加。剖宮產(chǎn)瘢痕部位處妊娠（CSP）是指有剖宮產(chǎn)史孕婦，胚胎著床于子宮下段切口瘢痕處，是一種特殊部位的異位妊娠，為剖宮產(chǎn)的遠期并發(fā)癥之一，處理不當易引起大出血、子宮穿孔，需要切除子宮甚至危及生命[1]。其主要診斷方法為B超，但誤診率仍較高，易被誤診為宮頸妊娠、難免流產(chǎn)及不全流產(chǎn)等。國內(nèi)目前主要是依據(jù)個體化的治療原則，主要有藥物及手術(shù)治療，可選擇藥物米非司酮、甲氨蝶呤的肌肉及囊內(nèi)注射+B超引導(dǎo)下清宮術(shù)，子宮動脈栓塞術(shù)+清宮術(shù)，經(jīng)腹、經(jīng)陰道、腹腔鏡或?qū)m腔鏡下剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠物切除術(shù)。本文主要通過回顧性分析26例行宮腔鏡下病灶切除術(shù)的剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠的患者的臨床資料，通過其宮腔鏡治療過程中術(shù)中出血量、術(shù)后血β-HCG下降情況、住院時間及轉(zhuǎn)經(jīng)時間、治愈率，評估宮腔鏡在剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠的治療中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年7月31日-2016年7月31日本院收治的26例行宮腔鏡下病灶切除術(shù)的剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠的患者，所有患者均是子宮下段橫切口，年齡19～44歲，平均年齡為（32.4±4.2）歲；距前次剖宮產(chǎn)時間2～10年，平均剖宮產(chǎn)時間為（6.6±2.3）年；妊娠次數(shù)為2～6次，平均妊娠次數(shù)為（2.6±0.7）次。

1.2 臨床表現(xiàn) 26例患者均有停經(jīng)史，妊娠時間為41～70天，平均（56.3±2.3）天，停經(jīng)后有腹痛癥狀4例，無陰道流血及其他癥狀僅在產(chǎn)檢時發(fā)現(xiàn)7例，陰道淋漓出血15例，26例患者均有血β-HCG升高，均＞5000U/L,介于7558～21342U/L，平均水平為（13196.5±2130.9）U/L ；均有B超的確診，B超下均可見子宮下段瘢痕處高回聲或混合性回聲，部分可見明顯妊娠囊，甚至胚芽及原始心血管搏動，病灶直徑2.0～3.5cm,平均直徑為（2.6±1.0）cm，未提示組織外凸向膀胱。

1.3 治療方法 26例患者均采用日本Olympus公司宮腔檢查鏡，宮腔治療鏡及配套的其他設(shè)備，膨脹液為5%甘露醇溶液，西門子數(shù)字減影設(shè)備。術(shù)前排除手術(shù)禁忌，完善血常規(guī)、生化、凝血象、胸片、心電圖檢查。禁食8小時，留置導(dǎo)尿，麻醉方式采用氣管內(nèi)全麻。術(shù)前行婦科檢查確定子宮位置，術(shù)中取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，放置陰道窺器暴露宮頸，鉗夾前唇，探針探宮腔深度，擴宮棒擴張宮頸口至9.5號置入宮腔鏡，經(jīng)宮腔鏡檢查診斷、定位，明確妊娠組織的位置及大小，周圍血供情況，檢查過程中動作緩慢、輕柔，避免鏡頭接觸到血供豐富的組織引起出血模糊視野。先用電切環(huán)電凝切斷病灶周圍血供，以減少出血，電切環(huán)分層電切病灶至組織與宮壁分界處，配合卵圓鉗輕輕取出破碎游離組織。再次置入宮腔鏡治療鏡體探查整個宮腔情況：有無組織殘留，有無活動性出血血管，確切止血，探查子宮內(nèi)膜情況及雙側(cè)輸卵管開口是否可見。切除組織留送病理，膨?qū)m壓力120～150mmHg，一般不超過150mmHg。手術(shù)完畢根據(jù)宮腔大小留置宮腔引流管，術(shù)后根據(jù)引流液情況24～48小時取出。術(shù)后兩天陰道流血不多，復(fù)查HCG下降大于50%予以出院隨訪，每周一次復(fù)查患者血β-HCG至降至正常水平。同時隨訪B超檢查及轉(zhuǎn)經(jīng)時間。

1.4 療效觀察指標 術(shù)中出血量、術(shù)后血β-HCG下降情況、轉(zhuǎn)經(jīng)時間及住院時間、術(shù)后恢復(fù)情況，評估宮腔鏡在剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠的治療中的應(yīng)用價值。治愈：住院或隨診，血β-HCG降至正常，病灶完全清除無殘留；失?。盒g(shù)中更改其他手術(shù)方式，術(shù)后血β-HCG繼續(xù)升高，B超復(fù)查有病灶殘留，持續(xù)妊娠狀態(tài)，需輔助藥物甚至其他手術(shù)方式治療。

2 結(jié) 果

26例患者手術(shù)均取得了成功，術(shù)中出血量10～50mL，平均出血量（20.3±5.6）mL；宮腔鏡直視下無病灶殘留，術(shù)后1周復(fù)查B超均未見殘留；術(shù)中清理出病灶組織約20～50g，胚胎組織剝離順利，與子宮壁分界清楚；手術(shù)時間10～40min，平均（20.3±6.2）min；26例患者術(shù)后陰道流血時間為2～8天，平均（4.6±2.2）天；宮腔鏡術(shù)后第2天復(fù)查血β-HCG下降幅度均大于50%；術(shù)后病理均提示可見絨毛組織、滋養(yǎng)葉細胞，符合妊娠。26例患者均3～6天出院，平均住院天數(shù)（3.8±0.7）天。

26例患者均麻醉滿意，術(shù)中均未出現(xiàn)大出血及更換手術(shù)方式，術(shù)中術(shù)后監(jiān)測電解質(zhì)水平正常，術(shù)后24小時拔除導(dǎo)尿管正常排尿，術(shù)后第2天正常通氣，恢復(fù)流質(zhì)飲食。術(shù)后隨訪患者B超均未提示殘留，血β-HCG水平均在術(shù)后2～3周恢復(fù)正常水平，均于術(shù)后2～3個月月經(jīng)來潮恢復(fù)正常，達到治愈。

3 討 論

剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠是一種高危險的異位妊娠，其原因尚不明，有相關(guān)研究指出：傳統(tǒng)的剖宮產(chǎn)手術(shù)對患者子宮內(nèi)膜基底層和子宮肌層損傷較大，可能導(dǎo)致子宮組織連續(xù)性中斷，因此在愈合過程中，可引起疤痕處產(chǎn)生細小竇道，因此患者二次妊娠時受精卵通過竇道在疤痕處著床，導(dǎo)致疤痕妊娠的發(fā)生。由于瘢痕處的肌壁薄弱且纖維組織較多，故妊娠后容易引起危及生命的大出血及子宮破裂[2]。因此，早期診斷和合理選擇治療方案對子宮切口妊娠的預(yù)后具有十分重要的意義[3]。

3.1 傳統(tǒng)的治療方案 傳統(tǒng)的治療方案主要是以甲氨喋呤或米非司酮藥物為主的治療方案。甲氨蝶呤可以抑制滋養(yǎng)細胞中DNA 合成和細胞復(fù)制過程中葉酸的還原，從而抑制了滋養(yǎng)細胞的復(fù)制，從而破壞活的胚胎組織。米非司酮為孕激素受體拮抗劑，具有終止早孕、抗著床、誘導(dǎo)月經(jīng)和促進宮頸成熟的作用[4]，因此在肌注或囊內(nèi)注射甲氨蝶呤的基礎(chǔ)上服用小量的米非司酮，從而得到較滿意的終止妊娠的作用。但是其治療時間長，血β-HCG下降較慢，有報道采用甲氨蝶呤治療，最長治療可達7周[5]。在治療過程中并發(fā)癥較多，出血時間長，易感染，患者的生活質(zhì)量較差，因此部分患者往往在治療過程中選擇了放棄這種治療方案，選擇了其他治療方式。

3.2 子宮動脈介入栓塞術(shù) 子宮動脈介入栓塞術(shù)后，可以阻斷子宮周圍的血液循環(huán)，一方面減少了術(shù)中術(shù)后大出血的發(fā)生率，另一方面也阻斷了孕囊周圍的血供。但介入栓塞術(shù)創(chuàng)傷較大，患者多出現(xiàn)下腹疼痛，花費較高，并且在介入后行清宮術(shù)，仍會引起原疤痕處的斷裂，部分會有病灶殘留，血β-HCG下降不理想甚至降而復(fù)升，需要轉(zhuǎn)為其他治療方式。

3.3 宮腔鏡手術(shù) 宮腔鏡手術(shù)可以做到把宮腔內(nèi)的情況直觀的反映到監(jiān)視屏幕上，可以了解到宮腔的形態(tài)以及宮內(nèi)的相關(guān)病變，可以較為清楚的了解到孕囊的大小，形態(tài)侵入情況以及與疤痕處的位置關(guān)系，避免了盲目清宮下引起的原剖宮產(chǎn)瘢痕的裂開，避免了大出血的風(fēng)險。在術(shù)中，通過宮腔鏡一般可以看到子宮峽部前壁的剖宮產(chǎn)切口瘢痕，可以較為清楚的看到瘢痕處周圍的異常增生血管，因每個患者的情況不同，故這些異常增生的血管的數(shù)量及粗細各不相同[6]。因此通過宮腔鏡下切除妊娠病灶可以較為直觀的觀察瘢痕處的情況及孕囊的相關(guān)情況，可以顯著減少患者術(shù)中出血量，術(shù)中清理病灶后電凝宮壁血管減少病灶周圍血供，有效減少術(shù)后陰道流血時間，縮短患者住院時間，血β-HCG下降時間以及月經(jīng)恢復(fù)時間等。但目前受醫(yī)療設(shè)備及醫(yī)生水平的影響，及患者病情差異，并不是所有子宮切口瘢痕妊娠的患者均適用于此治療方式，本文所選病例均有血β-HCG升高，均＞5000U/L,介于7558～21342U/L，平均水平為（13196.5±2130.9）U/L；均有B超的確診，B超下均可見子宮下段瘢痕處高回聲或混合性回聲，部分可見明顯妊娠囊，甚至胚芽及原始心血管搏動，病灶直徑2.0～3.5cm,平均直徑為（2.6±1.0）cm，未提示組織外凸向膀胱。采用此手術(shù)方式均獲得治愈。若患者HCG升高明顯，陰道流血較多，合并手術(shù)禁忌疾病，B超提示孕囊明顯外凸向膀胱，或病灶直徑較大，是否能采用宮腔鏡治療，值得進一步探討。

通過本文的研究可以看出，無論是在術(shù)中術(shù)后出血情況、血β-HCG轉(zhuǎn)陰時間、住院時間還是在治愈率方面，宮腔鏡對子宮瘢痕處妊娠的治療具有較為顯著的臨床意義，值得在臨床推廣應(yīng)用，這種治療方案可以在達到治愈目的的前提下保留患者的生育功能，并且減少大出血的發(fā)生率以及縮短了月經(jīng)恢復(fù)的時間，同時也減少住院時間，提高了患者生活質(zhì)量，患者依從性較好。當然，由于個體差異和醫(yī)院條件設(shè)備限制，宮腔鏡治療并非常規(guī)治療，但是值得進一步的探討研究和在有條件的醫(yī)院進行推廣應(yīng)用。

[1] 謝幸,茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第8版，北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:58.

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The application of hysteroscopy in the treatment of cesarean section scar in pregnancy

Anhui Provincial Hospital,Hefei 230001,Anhui
GONG Yan-ping,QU Wan-jun

Objective:To sstudy application value of hysteroscopy on treatment of cesarean section scar in pregnancy.Methods:A retrospective analysis was made into the clinical data of 26 cases of hysteroscopic resection of cesarean scar pregnancy admitted to Anhui Provincial Hospital.Results:26 patients were successful, and reached the standard cure.Conclusion:Color Doppler helps confirm the treatment, which is safe and effective , superior to conventional treatment in some respects. It has clinical value .

Cesarean scar pregnancy;Hysteroscopy

R714.22

A

1671-8054（2016）06-0133-03

/（編審：吳大保）

安徽省立醫(yī)院婦產(chǎn)科 安徽合肥 230001

2016-10-09收稿，2016-11-16修回