祁義軍

淺談外科實(shí)習(xí)教學(xué)中的問(wèn)題和對(duì)策

祁義軍

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育的重要階段。該文分析了外科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中目前存在的較多的共性問(wèn)題及形成的原因，提出了相應(yīng)的解決對(duì)策，如完善制度、加強(qiáng)管理等，旨在進(jìn)一步提高外科臨床教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)人才。

外科教學(xué) 臨床實(shí)習(xí) 實(shí)習(xí)管理

外科實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生在實(shí)踐中鍛煉臨床基本操作技能非常重要的環(huán)節(jié)。隨著社會(huì)醫(yī)療環(huán)境以及醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展變化，外科實(shí)習(xí)教學(xué)中也相應(yīng)出現(xiàn)很多新問(wèn)題。本文擬對(duì)普外科實(shí)習(xí)教學(xué)中存在的一些問(wèn)題進(jìn)行分析并提出對(duì)策，改進(jìn)教學(xué)工作，旨在提高外科實(shí)習(xí)教學(xué)的質(zhì)量。

1 普外科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中存在的問(wèn)題

1.1 社會(huì)及醫(yī)療環(huán)境改變帶來(lái)的問(wèn)題 現(xiàn)階段，由于患者及家屬自我保護(hù)意識(shí)隨著社會(huì)的發(fā)展逐漸增強(qiáng)等，醫(yī)患糾紛逐漸增多。這種情況下就幾乎沒(méi)有患者真正愿意讓實(shí)習(xí)生進(jìn)行外科操作，也使臨床帶教老師會(huì)更少放手讓實(shí)習(xí)生進(jìn)行外科操作，學(xué)生動(dòng)手操作的實(shí)踐機(jī)會(huì)也相應(yīng)減少；教學(xué)資源的增加相對(duì)于招生規(guī)模的擴(kuò)大顯得相形見絀。作為三甲醫(yī)院我院雖然具有規(guī)范化的設(shè)備條件進(jìn)行外科技能操作方面的培訓(xùn)，但仍然“僧多粥少”，不能完全滿足學(xué)生的要求。在基層醫(yī)院這種矛盾就顯得尤為突出。

1.2 實(shí)習(xí)學(xué)生自身方面的問(wèn)題 實(shí)習(xí)學(xué)生自身方面比較共性的問(wèn)題是：①就業(yè)壓力大：越來(lái)越大的就業(yè)壓力促使實(shí)習(xí)同學(xué)在實(shí)習(xí)中后期常因外出參加面試、試用等聯(lián)系工作事宜而嚴(yán)重影響實(shí)習(xí)效果。②考研的壓力：目前，追求高學(xué)歷現(xiàn)象在醫(yī)療行業(yè)很流行，越來(lái)越多的同學(xué)準(zhǔn)備考研，占用了大量的精力，臨床實(shí)習(xí)只能是應(yīng)付。③偏科思想的影響：合格的外科醫(yī)生需要理論功底、臨床技能、身體素質(zhì)均俱佳，但一部分學(xué)生則認(rèn)為自身?xiàng)l件明顯不符等原因，不打算將來(lái)成為外科醫(yī)生而輕視外科實(shí)習(xí)。④基礎(chǔ)知識(shí)不夠扎實(shí)：有些學(xué)生對(duì)外科基本理論、操作等不清晰，進(jìn)行相應(yīng)的外科操作時(shí)，怯于配合上級(jí)老師完成，成了被動(dòng)的“旁觀者”。⑤學(xué)習(xí)方法和態(tài)度問(wèn)題：一些學(xué)生在實(shí)習(xí)中仍采用死記硬背的方式，缺乏歸納吸收臨床知識(shí)的能力。另有一些學(xué)生為患者服務(wù)的意識(shí)淡薄。

1.3 外科帶教老師方面的問(wèn)題 帶教老師和實(shí)習(xí)生在臨床學(xué)習(xí)和工作安排上的要求不一致。帶教老師要求實(shí)習(xí)生僅做一些簡(jiǎn)單的基礎(chǔ)工作，如書寫一般病歷、一般性的臨床觀察等；實(shí)習(xí)生則更希望有更多參與手術(shù)的機(jī)會(huì)，在臺(tái)上被現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)。外科帶教老師的臨床醫(yī)療工作本身就繁重，自身的提高才是其工作的重點(diǎn)，帶教工作基本都是兼職的，往往被置于次要的地位；帶教工作有限的激勵(lì)制度也影響了帶教的積極性。此外，現(xiàn)階段醫(yī)患關(guān)系緊張，只有在充分與患者溝通后，才可能進(jìn)行教學(xué)活動(dòng)，這也使帶教老師不敢放手讓實(shí)習(xí)生進(jìn)行實(shí)踐操作。

2 問(wèn)題成因分析

2.1 社會(huì)方面的因素 近年來(lái)醫(yī)患關(guān)系日趨緊張使作為醫(yī)方的醫(yī)院不敢給實(shí)習(xí)生獨(dú)立處理患者的機(jī)會(huì)，帶教老師指導(dǎo)下獨(dú)立的手術(shù)操作更是成了實(shí)習(xí)生的奢望；作為患者方面的一些病人及家屬也拒絕給實(shí)習(xí)生檢查、換藥等臨床操作的機(jī)會(huì)[1]。

2.2 學(xué)生方面的問(wèn)題也有社會(huì)的原因 隨著學(xué)歷教育的逐步深入，大醫(yī)院對(duì)本科醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的需求逐年較少，而醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生人數(shù)逐年遞增，其就業(yè)壓力越來(lái)越大，考研的壓力也越來(lái)越大。實(shí)習(xí)期間，實(shí)習(xí)生要為應(yīng)聘準(zhǔn)備推薦材料、參加相應(yīng)的筆試及面試，甚至需要到應(yīng)聘的醫(yī)院試用一段時(shí)間，這些都使實(shí)習(xí)生脫崗、缺崗等時(shí)有發(fā)生，不能專心實(shí)習(xí)。也有部分實(shí)習(xí)生因?yàn)檫x擇復(fù)習(xí)考研而對(duì)臨床實(shí)習(xí)不重視，態(tài)度不端正[2]，而且外科實(shí)習(xí)時(shí)間恰是考研準(zhǔn)備的關(guān)鍵階段,致使報(bào)考的實(shí)習(xí)生無(wú)法安心實(shí)習(xí)。有的甚至有了上研究生階段再好好實(shí)習(xí)的想法，其結(jié)果當(dāng)然無(wú)異于舍本逐末。

2.3 學(xué)校方面的原因 臨床教學(xué)基地的建設(shè)相對(duì)于醫(yī)學(xué)院校的擴(kuò)招速度明顯落后，很多實(shí)習(xí)生只能被安排到較基層的醫(yī)院進(jìn)行實(shí)習(xí)，我校的實(shí)習(xí)生就被安排到大學(xué)附屬醫(yī)院及地市醫(yī)院等不同層次的醫(yī)院實(shí)習(xí)。不同的臨床教學(xué)醫(yī)院師資力量等明顯不均。一方面，和臨床醫(yī)師一樣，實(shí)習(xí)生只有在患者知情同意后才能進(jìn)行外科操作，患者不斷增強(qiáng)的維權(quán)意識(shí)實(shí)際減少了實(shí)習(xí)生的操作機(jī)會(huì)，另一方面，醫(yī)學(xué)生數(shù)量的絕對(duì)增加也造成操作機(jī)會(huì)的相對(duì)減少。這種操作機(jī)會(huì)的絕對(duì)與相對(duì)減少嚴(yán)重影響了實(shí)習(xí)生的積極性。

3 對(duì) 策

針對(duì)上述存在的問(wèn)題，結(jié)合本人的外科臨床帶教心得，提出以下幾點(diǎn)對(duì)策：

3.1 加強(qiáng)實(shí)習(xí)生管理，嚴(yán)格考核制度 加強(qiáng)實(shí)習(xí)生的管理，嚴(yán)格考核制度，這是提高外科臨床教學(xué)質(zhì)量的內(nèi)在要求。強(qiáng)化工作紀(jì)律，對(duì)遲到、早退的實(shí)習(xí)生提出嚴(yán)肅的批評(píng)，嚴(yán)重違反者及時(shí)通知輔導(dǎo)員及學(xué)校進(jìn)行處理，培養(yǎng)實(shí)習(xí)生務(wù)實(shí)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，如本人在帶教過(guò)程中始終貫徹醫(yī)院的相關(guān)核心制度。嚴(yán)格考勤請(qǐng)假制度，如請(qǐng)假應(yīng)同時(shí)征得帶教老師、科室住院總醫(yī)師、科主任以及院實(shí)習(xí)管理部門的同意，并且明確科室不同層級(jí)人員批準(zhǔn)假期的權(quán)限。嚴(yán)格考核制度： 實(shí)習(xí)成績(jī)的考核方面，將日常工作中的操作、病歷書寫等成績(jī)綜合評(píng)定，組織實(shí)習(xí)生參加出科考試，通盤檢驗(yàn)實(shí)習(xí)生的病例分析和臨床實(shí)際操作能力。

3.2 合理處理考研與臨床實(shí)習(xí)的關(guān)系 高層次醫(yī)學(xué)人才是社會(huì)發(fā)展的需要，報(bào)考醫(yī)學(xué)研究生進(jìn)行進(jìn)一步的學(xué)習(xí)也是醫(yī)學(xué)生的正常學(xué)習(xí)需求。我們根據(jù)學(xué)校的實(shí)際情況，在與學(xué)校輔導(dǎo)員充分溝通并結(jié)合學(xué)生畢業(yè)后的意愿選擇的基礎(chǔ)上，采用分類別安排：①擬直接就業(yè)者按一般實(shí)習(xí)生要求對(duì)待。②擬報(bào)考基礎(chǔ)科學(xué)研究生者，適當(dāng)縮短臨床實(shí)習(xí)時(shí)間。③擬報(bào)考臨床醫(yī)學(xué)研究生者，在考試前安排1個(gè)月的時(shí)間復(fù)習(xí), 考試后補(bǔ)齊。這種分類別安排，在確保教學(xué)大綱的實(shí)習(xí)任務(wù)的基礎(chǔ)上，盡量避免了實(shí)習(xí)與考研的矛盾，提高了臨床實(shí)習(xí)效果。

3.3 加強(qiáng)外科帶教老師的選拔與培養(yǎng) 實(shí)習(xí)質(zhì)量顯然受帶教老師水平的直接影響。必須建立相應(yīng)的制度，選拔那些熱心教學(xué)工作、基礎(chǔ)理論較好、責(zé)任心強(qiáng)的醫(yī)師作為外科帶教老師。我院的具體要求則是高年資的主治醫(yī)師以上人員。通過(guò)安排定期的規(guī)范化、制度化的教學(xué)查房、講課和病歷討論等著力提高帶教老師的臨床帶教能力。在實(shí)際帶教工作中，本人常帶領(lǐng)學(xué)生查房，通過(guò)與患者及家屬交流、耐心解答詢問(wèn)和為患者換藥，使學(xué)生從言行中得到教育；與此同時(shí)，鼓勵(lì)實(shí)習(xí)生經(jīng)常去病房接觸病人和家屬，同他們交流。這種方式增加了患者對(duì)實(shí)習(xí)生的信任感，也增強(qiáng)了實(shí)習(xí)生的自信心和責(zé)任感，促使他們學(xué)習(xí)良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。

3.4 改革教學(xué)方法 外科帶教老師可采取靈活多樣的教學(xué)法，如多媒體教學(xué)、MDT討論、PBL教學(xué)法等多種方法的結(jié)合，培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)生的臨床思維能力。PBL教學(xué)法有利于培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)興趣和能力[3]。

顯然，上述外科臨床實(shí)習(xí)中的問(wèn)題，一部分是臨床實(shí)習(xí)中的共性問(wèn)題，一部分則是外科臨床實(shí)習(xí)的特有突出問(wèn)題。希望通過(guò)加強(qiáng)教學(xué)管理和相關(guān)的制度建設(shè)，達(dá)到既能提高帶教老師的業(yè)務(wù)水平，又促進(jìn)外科臨床教學(xué)的目的。

[1] 金恩鴻．醫(yī)院外科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)初探[J]．延邊大學(xué)醫(yī)學(xué)學(xué)報(bào)，2009，32(2):13～14．

[2] 石彥，余佩武，宋爽.醫(yī)學(xué)生在外科實(shí)習(xí)中存在的問(wèn)題及對(duì)策[J]．局解手術(shù)學(xué)雜志，2004，13(4):260～261.

[3] 楊鈺，姜春玉，魯珅，等.PBL教學(xué)法在普外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，35(19): 2905～2906

Problems and Solutions of Clinical Surgery Practice

The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University,Hefei 230022,Anhui
QI Yi-jun

Clinical practice is an important stage of medical education.This article analysis the problems and the reasons existing in the clinical practice.In order to deal with these problems,some methods should be adopte.The purpose is to improve learning methods and try various methods to improve the quality of clinical practice.

Surgical teaching;Clinical practice;Practice management

R6-4

A

1671-8054（2016）06-0127-02

/（編審：劉文華 陳曉宇）

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院干部普外科 安徽合肥 230022

祁義軍，男，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士

2016-09-25收稿，2016-11-16修回