朱新漢　朱榮華　戴軍龍　孫　雷　楊　梅　畢　慧　肖雪梅

安徽銅陵市中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科　銅陵　244000

?

肌電生物反饋對(duì)腦卒中后吞咽神經(jīng)損傷患者吞咽功能恢復(fù)的作用

朱新漢朱榮華戴軍龍孫雷楊梅畢慧肖雪梅

安徽銅陵市中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科銅陵244000

【摘要】目的分析肌電生物反饋療法對(duì)腦卒中后吞咽神經(jīng)損傷患者吞咽功能恢復(fù)中的促進(jìn)作用。方法選取2010-01—2014-08我院收治的86例腦卒中后吞咽障礙患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各43例，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)吞咽訓(xùn)練，觀察組在此基礎(chǔ)上加用肌電生物反饋治療，2個(gè)療程后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。結(jié)果2組患者治療前FIOS分級(jí)與洼田飲水試驗(yàn)吞咽功能評(píng)級(jí)情況大致相同(P>0.05)，治療后觀察組FIOS分級(jí)和洼田飲水試驗(yàn)功能評(píng)級(jí)改善情況遠(yuǎn)好于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論肌電生物反饋通過反復(fù)訓(xùn)練，幫助患者掌握吞咽動(dòng)作與技術(shù)，為患者提供快速準(zhǔn)確的行為療法，對(duì)腦卒中后吞咽神經(jīng)損傷患者的吞咽功能恢復(fù)具有顯著療效，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】肌電生物反饋；腦卒中；吞咽困難；吞咽神經(jīng)損傷

腦卒中患者常伴吞咽神經(jīng)損傷，發(fā)生率40%左右[1]。臨床治療一般使用神經(jīng)電刺激、肌肉電刺激以及吞咽功能訓(xùn)練等，但因其操作的局限性，患者易產(chǎn)生抵抗情緒，影響臨床效果，而肌電生物反饋則有效彌補(bǔ)了上述康復(fù)方法的不足。本研究以86例腦卒中后吞咽神經(jīng)損傷患者為研究對(duì)象，探討肌電生物反饋療法對(duì)吞咽功能障礙的治療效果及影響，對(duì)臨床治療有重要意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本次研究對(duì)象均為我院2010-01—2014-08收治的腦卒中并吞咽障礙患者86例，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各43例。觀察組中男25例，女18例，年齡45～73歲，平均(54.1±8.3)歲；其中腦梗死27例，腦出血16例。對(duì)照組中男28例，女16例，年齡42～76歲，平均(53.9±9.2)歲；其中腦梗死31例，腦出血12例。2組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)：①本次研究對(duì)象經(jīng)我院檢查和診斷符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)合并吞咽障礙[2]；②患者均為首次發(fā)生吞咽障礙；③無嚴(yán)重認(rèn)知或視聽障礙；④無明顯精神性疾病，簡(jiǎn)易智力測(cè)試量表(minimental state examination，MMSE)評(píng)分>24分；⑤洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定3～5級(jí)。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并抑郁癥等精神性疾??；②既往有癡呆病史或簡(jiǎn)易智力測(cè)試量表評(píng)<22分；③有明顯認(rèn)知功能障礙；④急性心肌梗死或心臟起博器植入者；⑤合并惡性腫瘤或其他重要器官功能不全者。

1.3方法對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)吞咽訓(xùn)練，其中包括在專人指導(dǎo)下進(jìn)行頸部肌肉、面頰肌肉、舌肌等運(yùn)動(dòng)以及冰刺激、門德爾松手法訓(xùn)練、直接攝食訓(xùn)練等。觀察組在此基礎(chǔ)上加用肌電生物反饋治療，具體方法如下：采用上海諾誠醫(yī)療器械有限公司產(chǎn)的MyoNet-COW肌電生物反饋儀，選擇肌電觸發(fā)生物反饋模式，選取0～1 000 μV測(cè)量范圍的EMG，精確度<1 μV，調(diào)頻至50 Hz，電流強(qiáng)度調(diào)至15～35 mA，設(shè)置波寬200 s，上升、下降、刺激持續(xù)及刺激間歇時(shí)間分別為3 s、1 s、6 s、10s 。安靜環(huán)境下取患者坐位，將3個(gè)表面電極置于頸前舌骨與甲狀軟骨上緣之間；讓患者自主進(jìn)行吞咽運(yùn)動(dòng)，同時(shí)觀察儀器，在達(dá)到相應(yīng)強(qiáng)度后開啟電流刺激，盡可能讓患者進(jìn)行吞咽鍛煉，鍛煉患者自主吞咽能力，30 min/次，1次/d，20 d一療程，2個(gè)療程后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1.4檢測(cè)指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3](1)使用功能性經(jīng)口攝食量表(functional oral intake scale，F(xiàn)OIS)對(duì)患者攝食功能進(jìn)行評(píng)定。量表共分為7級(jí)，1級(jí)：不能進(jìn)食；2級(jí)：使用管飼盡可能少的進(jìn)食液體；3級(jí)：使用管飼進(jìn)食液體或單一質(zhì)地食物；4級(jí)：可經(jīng)口進(jìn)食液體或單一質(zhì)地食物；5級(jí)：代償輔助下可經(jīng)口進(jìn)食多質(zhì)地食物；6級(jí)：可經(jīng)口進(jìn)食大多數(shù)食物；7級(jí)：完全經(jīng)口進(jìn)食沒有限制。(2)洼田飲水試驗(yàn)：使患者取坐位，飲30 mL常溫水，根據(jù)其全部飲完的情況及所用時(shí)間進(jìn)行評(píng)定。1級(jí)：?jiǎn)未物嬐晁袦厮?級(jí)：2次飲完所有溫水，無嗆咳、停頓等現(xiàn)象；3級(jí)：?jiǎn)未物嬐晁袦厮?，出現(xiàn)嗆咳現(xiàn)象；4級(jí)：分2次飲完，且出現(xiàn)嗆咳；5級(jí)：飲水過程中頻繁嗆咳，無法全部飲完。(3)臨床療效評(píng)定：痊愈：飲水實(shí)驗(yàn)1級(jí)，吞咽困難消失；顯效：飲水試驗(yàn)提高1級(jí)以上，吞咽困難明顯改善；好轉(zhuǎn)：飲水試驗(yàn)提高1級(jí)，吞咽困難有所改善；無效：飲水試驗(yàn)無變化，吞咽困難未改善。

2結(jié)果

2.12組治療前后FIOS分級(jí)比較2組治療前FIOS分級(jí)情況大致相同(P>0.05)，治療后觀察組FIOS分級(jí)和洼田飲水試驗(yàn)功能評(píng)級(jí)改善情況遠(yuǎn)好于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1　2組患者FIOS分級(jí)比較

2.22組治療前后洼田飲水試驗(yàn)吞咽功能評(píng)級(jí)比較2組患者治療前吞咽功能評(píng)級(jí)情況大致相同(P>0.05)，治療后組間比較觀察組吞咽功能改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.984，P<0.05)。見表2。

表2　2組洼田飲水試驗(yàn)比較

2.32組臨床療效評(píng)定觀察組治療總有效率為81.4%，遠(yuǎn)高于對(duì)照組的60.5%(χ2=4.568，P<0.05)。見表3。

表3　2組療效比較　(n)

3討論

據(jù)文獻(xiàn)[4]報(bào)道，超過50%的腦卒中急性期患者出現(xiàn)不同程度的吞咽障礙，誤吸發(fā)生率約30%，腦卒中后1 a內(nèi)誤吸性肺炎者病死率高達(dá)10%～15%[5]，因此，吞咽障礙的臨床處理與研究已逐漸成為人們所共同關(guān)注的重要問題。肌電生物反饋技術(shù)是近年來逐漸發(fā)展的新的行為療法，借助專業(yè)接受設(shè)備，記錄肌肉收縮時(shí)產(chǎn)生的微弱電信號(hào)，利用視聽反饋，將不易感知到的體內(nèi)功能變化轉(zhuǎn)變?yōu)榭杀唤邮盏男畔ⅲ瑥亩鶕?jù)反饋信號(hào)指導(dǎo)和訓(xùn)練患者學(xué)會(huì)控制自身功能。主要從對(duì)肌肉的影響進(jìn)行，尤其對(duì)正反饋的反復(fù)鍛煉，促進(jìn)肌肉運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)[6-8]。其被廣泛應(yīng)用于偏癱肢體康復(fù)、便秘、尿失禁等多種疾病的治療。肌電生物反饋訓(xùn)練每一次動(dòng)作都可以轉(zhuǎn)換成受訓(xùn)者所感知到的信息，利用正反饋途徑增強(qiáng)學(xué)習(xí)的樂趣，從而提高治療效果。

此前已有肌電生物反饋治療方法適用于不同疾病所導(dǎo)致的吞咽障礙。Crary等[9]在對(duì)存在吞咽障礙的25例卒中和20例頭頸部腫瘤患者進(jìn)行回顧性研究后發(fā)現(xiàn)，使用肌電生物反饋可在短時(shí)間內(nèi)提高患者的功能性口腔攝食能力，且卒中患者的效果優(yōu)于頭頸部腫瘤患者。Hoffman等[10]以10例腦干損傷患者為研究對(duì)象，在其吞咽障礙于發(fā)病后8個(gè)月內(nèi)未見功能改善的情況下，采用肌電生物反饋強(qiáng)化治療，對(duì)患者進(jìn)行規(guī)則隨訪1 a，采用VFSS和功能性經(jīng)口進(jìn)食量表進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示患者VFSS嚴(yán)重程度及進(jìn)食功能都獲得明顯改善，表明肌電生物反饋對(duì)不同疾病所造成的吞咽均有明顯效果。

本研究中，2組患者治療前FIOS分級(jí)與洼田飲水試驗(yàn)吞咽功能評(píng)級(jí)在治療前均無顯著差異(P>0.05)，治療后觀察組吞咽障礙改善情況均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，原因與觀察組所采用的肌電生物反饋模式有關(guān)。肌電生物反饋訓(xùn)練在治療前預(yù)先設(shè)定了相關(guān)電刺激相關(guān)參數(shù)(包含電流強(qiáng)度、頻率、波寬、波形)?；颊咦灾鬟\(yùn)動(dòng)達(dá)到一定強(qiáng)度后，儀器開啟電流刺激吞咽肌群，幫助患者盡可能完成吞咽肌肉的收縮且會(huì)根據(jù)患者自主運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度而進(jìn)行細(xì)微調(diào)節(jié)，加強(qiáng)吞咽訓(xùn)練效果。另外，肌電生物反饋能夠及時(shí)、準(zhǔn)確地了解患者運(yùn)動(dòng)肌群的功能與狀態(tài)，進(jìn)行有效的量化，并對(duì)其作出反饋與調(diào)節(jié)，從而增強(qiáng)了患者治療的興趣，更好地取得患者配合。

綜上所述，肌電生物反饋通過反復(fù)訓(xùn)練，幫助患者掌握吞咽動(dòng)作與技術(shù)，為患者提供快速準(zhǔn)確的行為療法，對(duì)卒中后吞咽神經(jīng)損傷患者的吞咽功能恢復(fù)具有顯著療效，值得臨床推廣。

4參考文獻(xiàn)

[1]汪潔.吞咽的生理機(jī)制與卒中后吞咽障礙[J].中國卒中雜志，2007，6(3)：220-225.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.各類腦血管病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6)：373-381.

[3]Stepp CE.Surface electromyography for speech and swallowing systems：measurement，analysis，and interpretation [J].J Speech Lang Hear Res，2012，55(31)：1 232-1 246.

[4]陸敏，孟玲，彭軍.神經(jīng)肌肉電刺激療法與電針治療腦卒中后吞咽障礙的療效對(duì)比研究[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2010，3(2)：135-138.

[5]Gallas S，Marie JP，Leroi AM，et al.Sensory transcutaneous electrical stimulation improves post-stroke dysphagic patients[J].Dysphagia，2010，25(13)：291-297.

[6]楊華.吞咽功能訓(xùn)練對(duì)患者腦卒中后吞咽障礙的療效觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，6(3)：81-82.

[7]Humbert IA，Michou E，Macrae PR，et al.Electrical stimulation and swallowing： how much do we know[J].Semin Speech Lang，2012，33(11)：203-216.

[8]謝鎮(zhèn)良，聶金鶯，鄧土保，等.肌電生物反饋療法與神經(jīng)肌肉電刺激治療腦卒中后吞咽障礙的療效比較[J].中國康復(fù)，2013，4(2)：99-102.

[9]Crary MA.A direct intervention program for chronic neurogenic dysphagia secondary to brainstem stroke[J].Dysphagia，1995，10(5)：6-18.

[10]Hoffman MR，Mielens JD，Ciucci MR，et al.High-resolution manometry of pharyngeal swallow pressure events associated with effortful swallow and the Mendelsohn maneuver[J].Dysphagia，2012，27(31)：418-426.

(收稿2015-02-17)

【中圖分類號(hào)】R743.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)02-0031-02

基金項(xiàng)目：銅陵市科技計(jì)劃項(xiàng)目(2009NS22)