洪家康　王建禎

1)安徽醫(yī)科大學(xué)　合肥　230000　2)中國(guó)武警總醫(yī)院神經(jīng)外科　北京　100039

?

24例脊髓動(dòng)靜脈畸形顯微手術(shù)治療效果分析

洪家康1)王建禎2)△

1)安徽醫(yī)科大學(xué)合肥2300002)中國(guó)武警總醫(yī)院神經(jīng)外科北京100039

【摘要】目的探討顯微手術(shù)治療脊髓動(dòng)靜脈畸形的臨床效果。方法回顧性分析24例脊髓動(dòng)靜脈畸形患者的資料。所有患者術(shù)前均行脊髓血管造影明確診斷，并應(yīng)用McCorMick分級(jí)評(píng)估手術(shù)前、后患者脊髓功能的改變。結(jié)果術(shù)后2周，24例患者中McCorMick分級(jí)改善15例，無(wú)變化7例，加重2例。術(shù)后隨訪(fǎng)6～30個(gè)月，平均18.4個(gè)月，24例患者中McCorMick分級(jí)改善20例，無(wú)變化4例，總體有效率為83.3%。結(jié)論顯微手術(shù)治療脊髓動(dòng)靜脈畸形可取得較良好療效。

【關(guān)鍵詞】脊髓動(dòng)靜脈畸形；顯微手術(shù)治療；McCorMick分級(jí)

脊髓動(dòng)靜畸形(spinal arteriovenous malformations，SAVM)是指由脊髓動(dòng)脈供血，位于脊髓髓內(nèi)的畸形血管團(tuán)，在脊髓疾病中相對(duì)少見(jiàn)[1-2]。近年顯微外科技術(shù)飛速發(fā)展，對(duì)于治療脊髓動(dòng)靜脈畸形的效果有著長(zhǎng)足的進(jìn)步。本研究采用McCormick脊髓功能狀態(tài)分級(jí)評(píng)估患者術(shù)前術(shù)后脊髓功能等級(jí)，同時(shí)使用脊髓血管造影進(jìn)行術(shù)前確診、定位及判斷術(shù)后畸形動(dòng)靜脈團(tuán)清除程度?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料收集2009-06-2014-06 24例經(jīng)顯微外科手術(shù)治療的脊髓動(dòng)靜脈畸形患者，男15例，女9例；年齡17～53歲，平均30.2歲，病程由1周～60個(gè)月，平均27.1個(gè)月；急性起病2例，慢性起病22例。

1.2臨床表現(xiàn)首發(fā)癥狀以胸背部慢性疼痛8例，以上肢或下肢麻木、無(wú)力14例，以頸、胸部突發(fā)劇烈疼痛伴四肢或下肢無(wú)力，感覺(jué)障礙2例。

1.3術(shù)前檢查24例患者均行MRI檢查，應(yīng)用德國(guó)西門(mén)子MAGNETOM TRio Tim 3.0磁共振成像。24例脊髓MR均能顯示異常血管伴或不伴出血、脊髓水腫、空洞樣改變等。

MRI檢查后，24例患者術(shù)前行脊髓血管造影，均可顯示供血?jiǎng)用}、引流靜脈、畸形血管團(tuán)。24例SAVM患者中，顯示1根供血?jiǎng)用}5例，顯示2根供血?jiǎng)用}15例，顯示3根供血?jiǎng)用}2例，顯示5根及6根供血?jiǎng)用}的均1根。本研究中，24例脊髓動(dòng)靜脈畸形患者，病變區(qū)域均位于背側(cè)或兩側(cè)，無(wú)病變區(qū)域位于腹側(cè)的病例。24例SAVM患者的畸形血管團(tuán)位于頸段7例，頸胸段3例，胸段10例，胸腰段2例，腰段2例。

1.4治療方法及過(guò)程24例患者均完善術(shù)前相關(guān)檢查且術(shù)前在X線(xiàn)下使用亞甲藍(lán)注射棘突精確定位。術(shù)中均采用側(cè)俯臥位，根據(jù)畸形血管團(tuán)位置調(diào)整術(shù)區(qū)，均采用后正中入路，顯微鏡下縱形剪開(kāi)硬脊膜，充分暴露畸形血管團(tuán)。

本組病人術(shù)中均應(yīng)用熒光造影判斷供血?jiǎng)用}及引流靜脈，造影劑應(yīng)用吲哚菁綠，使用具有熒光造影功能的手術(shù)顯微鏡。根據(jù)熒光造影結(jié)果判定供血?jiǎng)用}，仔細(xì)辨認(rèn)畸形血管團(tuán)邊界，用低功率雙極從畸形血管團(tuán)下極開(kāi)始電凝游離，邊游離邊切斷供血?jiǎng)用}，注意勿損傷大的靜脈，注意避免對(duì)脊髓過(guò)度騷擾，對(duì)位于髓內(nèi)的畸形血管團(tuán)，需自髓外向髓內(nèi)方向仔細(xì)分離，切除畸形灶，只有當(dāng)畸形灶與脊髓組織界面十分清楚時(shí)，分離、切除畸形灶才可不斷深入進(jìn)行；切不可強(qiáng)求手術(shù)切除的徹底性，以免損傷功能脊髓組織。術(shù)中注意以保護(hù)脊髓為首要原則，術(shù)中分離過(guò)程中若畸形血管團(tuán)出血可輕柔壓迫止血，切斷供血?jiǎng)用}后再切斷引流靜脈，爭(zhēng)取完整切除，避免分次切除，否則有可能會(huì)造成斷面滲血甚至是大出血。切除完成后嚴(yán)格止血后需嚴(yán)密縫合。手術(shù)醫(yī)師均為同一組醫(yī)師完成。

1.5術(shù)后治療及隨訪(fǎng)患者術(shù)后行常規(guī)激素沖擊治療及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，同時(shí)行康復(fù)鍛煉。術(shù)后通過(guò)電話(huà)、網(wǎng)絡(luò)等方式隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間為6～30個(gè)月，平均18.4個(gè)月。患者術(shù)前、術(shù)后神經(jīng)功能評(píng)價(jià)采用McCormick脊髓功能狀態(tài)分級(jí)。

2結(jié)果

2.1術(shù)后效果24例SAVM中，均行1次手術(shù)鏡下全切畸形動(dòng)靜脈團(tuán)，經(jīng)術(shù)后病理檢驗(yàn)證實(shí)均為動(dòng)靜脈畸形?；颊咝g(shù)后住院時(shí)間最短14 d，最長(zhǎng)22 d，平均17.6 d。術(shù)后2周，癥狀好轉(zhuǎn)15例，無(wú)明顯變化7例，癥狀加重2例，術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，無(wú)死亡病例。24例患者中復(fù)查時(shí)行脊髓血管造影14例，顯示病灶均已全部切除。見(jiàn)圖1。

圖1　手術(shù)前后的脊髓血管造影結(jié)果，畸形血管團(tuán)已完全切除

2.2隨訪(fǎng)結(jié)果24例SAVM患者中術(shù)前McCormick分級(jí)為Ⅰ級(jí)4例，其中3例隨訪(fǎng)期間恢復(fù)正常，1例隨訪(fǎng)期間依然為Ⅰ級(jí)；Ⅱ級(jí)7例，其中2例隨訪(fǎng)期間恢復(fù)至正常，3例分級(jí)改善為Ⅰ級(jí)，2例分級(jí)依然為Ⅱ級(jí)；Ⅲ級(jí)9例，其中1例隨訪(fǎng)期間恢復(fù)正常，5例分級(jí)改善為Ⅰ級(jí)，2例分級(jí)改善為Ⅱ級(jí)，1例分級(jí)依然為Ⅲ級(jí)；Ⅳ級(jí)4例，其中1例分級(jí)改善為Ⅰ級(jí)，2例分級(jí)改善為Ⅱ級(jí)，1例分級(jí)改善為Ⅲ級(jí)。

24例患者隨訪(fǎng)期間McCormick脊髓功能狀態(tài)分級(jí)改善20例，占83.3%，無(wú)明顯變化16.7%；24例患者隨訪(fǎng)期間均未反饋有嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，且無(wú)死亡病例。見(jiàn)表1。

表1　24例SAVM患者隨訪(fǎng)期間McCormick

3討論

脊髓動(dòng)靜脈畸形占所有脊髓血管病患者的0.3%～4.9%，是相對(duì)少見(jiàn)的脊髓血管病，發(fā)病率僅為顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形的10%，其中男性發(fā)病率高于女性，好發(fā)部位為頸、胸段脊髓[3-4，6]。脊髓動(dòng)靜脈畸形引起的脊髓盜血、血栓形成、靜脈高壓、畸形血管的占位效應(yīng)及血管出血等機(jī)制，可能會(huì)導(dǎo)致以下臨床表現(xiàn)：胸背部疼痛，感覺(jué)障礙，間歇性跛行，進(jìn)行性下肢肌力減退，部分患者可表現(xiàn)出蛛網(wǎng)膜下隙出血，大小便功能障等。

對(duì)于脊髓動(dòng)靜脈畸形，脊髓MRI是有效的初篩方法。典型的脊髓動(dòng)靜脈畸形的MRI診斷不難，但脊髓血管造影是確診脊髓動(dòng)靜脈畸形的方法，同時(shí)可為治療提供極有價(jià)值的信息。脊髓造影可更好地顯示供血?jiǎng)用}、引流靜脈，相對(duì)于MRI擁有更大的顯示范圍[5-6]。

本組研究中，顯微外科手術(shù)治療脊髓動(dòng)靜脈畸形的有效率為84.0%，未發(fā)生嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)中應(yīng)用吲哚菁綠進(jìn)行熒光造影可幫助顯示供血血管及引流血管，為手術(shù)全切奠定基礎(chǔ)[7]。即使術(shù)中遇到術(shù)前未預(yù)料到的血管行走特征，仍可為手術(shù)明確方向，提高成功率。相對(duì)于血管內(nèi)治療時(shí)，若供血?jiǎng)用}細(xì)而曲折，微導(dǎo)管或難以栓塞，顯微外科手術(shù)卻可較完整的切除。治療脊髓動(dòng)靜脈畸形的關(guān)鍵是完全閉塞或清除畸形血管團(tuán)，長(zhǎng)期的畸形血管團(tuán)殘留，將導(dǎo)致脊髓功能恢復(fù)受阻，甚至繼續(xù)損害脊髓功能。而顯微外科手術(shù)治療對(duì)畸形血管的清除的程度要高于血管內(nèi)治療，所以顯微外科手術(shù)的遠(yuǎn)期療效是要高于血管內(nèi)治療的療效[8-9]。

本組研究中，所有病例的畸形動(dòng)靜脈病灶，均位于脊髓兩側(cè)或背側(cè)，無(wú)位于脊髓腹側(cè)的病灶。對(duì)于位于腹側(cè)的病灶，顯微外科手術(shù)難度相對(duì)高，術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)大，此時(shí)血管內(nèi)治療此時(shí)依然是一種相對(duì)安全及有效的治療方法[10]。

本組研究的局限性在于病例數(shù)不夠多，且患者病灶均位于脊髓兩側(cè)及背側(cè)，本組研究不能代表全部的脊髓動(dòng)靜脈畸形顯微外科手術(shù)治療的效果；同時(shí)本組研究未與血管內(nèi)治療做對(duì)比，無(wú)法得出與血管內(nèi)治療的相比的優(yōu)缺點(diǎn)；因客觀條件限制，本組病例研究隨訪(fǎng)期間為6～30個(gè)月，隨訪(fǎng)時(shí)間不統(tǒng)一且部分患者時(shí)間偏短，也可能影響對(duì)手術(shù)效果的判斷。

脊髓動(dòng)靜脈畸形目前依然是外科治療的難點(diǎn)，本研究通過(guò)對(duì)24例SAVM回顧性的病例分析及術(shù)后隨訪(fǎng)，我們可以發(fā)現(xiàn)對(duì)于本研究中位于脊髓兩側(cè)或背側(cè)的動(dòng)靜脈畸形，顯微外科手術(shù)治療療效良好，在術(shù)后隨訪(fǎng)過(guò)程中大部分患者癥狀可獲得改善或恢復(fù)正常，在本組研究中并未發(fā)生嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。本研究對(duì)于今后脊髓動(dòng)靜脈畸形的治療有借鑒意義。在今后的研究中可加入與血管內(nèi)治療脊髓動(dòng)靜脈畸形的對(duì)照；同時(shí)可進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間更嚴(yán)格的隨訪(fǎng)觀察。

4參考文獻(xiàn)

[1]Bostrom A，Krings T，Hans FJ，et al. Spinal glomus-type arteriovenous malformations： microsurgical treatment in 20 cases [J]. Neurosurg Spine，2009，10(5)： 423-429.

[2]Spetzler RF， Detwiler PW， Riina HA， et al. Modified classification of spinal cord vascular lesions [J]. Neurosurg， 2002，96(2)：145-156.

[3] Tani S， Ikeuchi S， Hata Y， et al. Vascular orientation by intra-arterial dye injection during spinal arteriovenous malformation surgery[J].Neurosurgery，2001，48(1)： 240-242.

[4]Schimidek HH.Operative neurosurgical techniques ，indications，methods，and results[M].America：Saunders，2000：1 864-1 872.

[5]鄧鋼，滕皋軍，何仕誠(chéng)，等.脊髓血管畸形的MRI與DSA對(duì)照研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2002，18(8)：759-762.

[6]王忠誠(chéng)，張玉琪.王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2015：970-976.

[7]Velat GJ， Chang SW， Abla AA， et al. Microsurgical management of glomus spinal arteriovenous malformations： pial resection technique：Clinical article [J].Neurosurg Spine，2012，16(6)：523-531.

[8]解利平，王宏勤.顯微外科手術(shù)和血管內(nèi)栓塞治療腦動(dòng)靜脈畸形的Meta分析[J].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2013，7(1)：220-224.

[9]何川，凌峰，張鴻祺.脊髓動(dòng)靜脈畸形治療方法及療效研究[J].中國(guó)腦血管病雜志，2004，12(1)：537-539.

[10]Acewicz A， Richter P， Tykocki T， et al. Endovascular treatment of cervical intramedullary arteriovenous malformation [J]. Neurol Neurochir Pol，2014，48(3)：223-227.

(收稿2015-05-12)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R744.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)02-0034-03