王會燕　林勇凱　黃麗容

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山市中醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東　佛山　528000；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東　廣州　510405

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中醫(yī)分期辨證護理糖尿病足1例體會

王會燕1林勇凱2黃麗容1

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山市中醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東佛山528000；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州510405

【摘要】通過對糖尿病足患者1例進行分期辨證，針對紅腫袪腐期、袪腐生肌早晚期、皮膚生長期不同階段傷口臨床表現(xiàn)，提出針對性護理措施對糖尿病足患者進行系統(tǒng)護理和定期隨訪監(jiān)測，護理效果良好。

【關(guān)鍵詞】糖尿病足；分期辨證；護理

糖尿病足 (diaebcti foot,FD) 是指因糖尿病(DM)血管和(或)神經(jīng)病變、感染等因素，導(dǎo)致DM 患者足或下肢從皮膚到骨與關(guān)節(jié)的各層組織受累破壞[1]。研究顯示，DM患者發(fā)生足潰瘍的風(fēng)險高達25%[2]，而因FD截肢者占各種非外傷性截肢中的50%[3]，導(dǎo)致DM患者的健康受損、生活質(zhì)量嚴(yán)重下降、壽命縮短等，給個人、家庭和社會帶來了沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。因此早期干預(yù)FD患者的護理顯得尤其重要，筆者通過臨床研究，擬分期辨證(紅腫袪腐期、袪腐生肌期、皮膚生長期)對1例FD患者進行護理，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1病例資料

患者馮某，男性，51歲，糖尿病史12年，因“左足釘子刺傷潰爛8天”，曾在外院住院行足部清創(chuàng)等治療后，效果不佳，建議截肢治療，于2012年9月3日轉(zhuǎn)到我院治療。入院時患者神清，精神倦，發(fā)熱(腋下體溫38.2℃)，視物模糊，消谷善饑，口臭，口渴喜涼飲，溲赤便秘，四肢末端麻痹，左足指端壞疽、膿液惡臭，舌暗紅，苔黃，脈弦數(shù)。查體：左足紅腫、膚溫偏高、足背動脈搏動減弱。實驗室檢查：WBC:17.55×109/L，HGB:71g/L，NEUT:0.8%；ALB:29.2g/L；BUN:13.94mmol/l，Cr:164.1umol/l，GLU:15.43mmol/l；分泌物細(xì)菌培養(yǎng)：大腸埃希菌。左足X線示：左足骨質(zhì)疏松，左足骨質(zhì)未見異常。雙下肢CTA示:兩側(cè)髂內(nèi)動脈、兩側(cè)脛前動脈與脛后動脈及其遠(yuǎn)端分支動脈硬化。

1.1中醫(yī)診斷消渴脫疽(陰虛毒盛證)

1.2西醫(yī)診斷①糖尿病足( Wagner4級)；② 2型糖尿病，糖尿病腎病(4期)、糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變；③高血壓病2級(極高危組)；④中度貧血；⑤高脂血癥。

1.3辨證分析發(fā)熱與熱毒熾盛，陰虛火旺有關(guān)；皮膚完整性受損，傷口不愈，脫疽形成有關(guān)；恐懼，傷口難愈，害怕殘廢所致；生活自理下降，營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量——因消耗大，攝入量不足所致。治療方案選擇全身治療(控制血糖、抗感染、改善循環(huán)、護腎等對癥支持治療)結(jié)合傷口分消腫袪腐期、袪腐生肌期、皮膚生長期三期辨證護理。

2分期辨證護理

2.1消腫祛腐期臨床表現(xiàn)：肢端動靜脈血流受阻及微循環(huán)障礙，創(chuàng)面感染而致局部或患肢紅腫、疼痛。護理方式：患肢腫脹，影響藥物到達，這時應(yīng)避免過早清創(chuàng)，宜采用適當(dāng)抬高患肢及局部濕敷傷科黃水，本中藥制劑含有黃連、梔子、側(cè)柏葉、大黃、皂角刺等成分，具有清熱解毒、消腫止痛、活血化瘀、祛腐生新的功效?？稍?～3d內(nèi)明顯減輕患肢紅腫。同時，配合完善各項檢查，了解患肢動靜脈、骨質(zhì)和骨關(guān)節(jié)情況，傷口分泌物細(xì)菌學(xué)檢查及藥敏情況。根據(jù)患者具體情況，醫(yī)護共同制訂治療方案?？捎糜窦t膏紗填塞傷口，本制劑含梔子、白芷、黃芪、紫草等，具有清熱解毒、祛腐生肌的作用，能加速肉芽組織生長。外敷傷科黃水紗濕敷以消腫化瘀祛腐。護理結(jié)果：足部紅腫熱痛減退；部分腐爛壞死組織去除，傷口潰爛壞死無繼續(xù)擴展。

2.2袪腐生肌期

2.2.1祛腐生肌早期臨床表現(xiàn)：傷口紅腫明顯消退后，壞死組織和分泌物較多，有少許新鮮肉芽組織長出。護理方式：每天換藥1～2次，根據(jù)創(chuàng)面不同情況選用不同的敷料。先用雙氧水沖洗，減少分泌物，再用生理鹽水清洗傷口，但應(yīng)注意不宜過度沖洗，以防炎癥沿肌腱，肌膜間隙擴散。采用蠶食法清創(chuàng)，并用組織剪分次剪去壞死組織后用刮匙刺激局部組織，促進肉芽生長。如壞死面積大時，請外科配合行清創(chuàng)術(shù)。處理后局部可用紅外線燈照射20～30min。用玉紅膏紗作引流和外敷竇道，傷口濕敷傷科黃水紗。護理結(jié)果：傷口分泌物減少，壞死組織得到有效清除。

2.2.2祛腐生肌晚期臨床表現(xiàn)：傷口壞死組織和分泌物明顯減少，有較多新鮮肉芽組織長出。護理方式：每天換藥1次，可用安爾碘抗菌液或生理鹽水清洗，紅外線燈照射局部20～30分鐘。用玉紅紗外敷潰瘍面，玉紅紗具有清熱解毒、祛腐生肌的作用，能加速肉芽組織生長。該期可根據(jù)病情囑咐患者下肢交替進行抬高、放平、下垂相結(jié)合的方法，結(jié)合局部按摩，指導(dǎo)幫助患者從趾尖開始，向上至膝關(guān)節(jié)，經(jīng)行間、三陰交、足三里、沖陽、陽陵泉等穴位進行按摩，早中晚各一次，每次10min，以促進患肢血液循環(huán)。護理結(jié)果：傷口腐爛、壞死組織得到有效清除，傷口基底肉芽組織生長良好。

2.3皮膚生長期臨床表現(xiàn)：新生肉芽組織基本長滿潰瘍面，皮膚開始生長。

護理方式：①先用生理鹽水清洗創(chuàng)面后，用紅外線燈照射30分鐘。②應(yīng)用皮膚生長因子如：貝復(fù)濟，噴于創(chuàng)面，再用黃油紗外敷，隔天換藥一次。黃油紗含有黃芩、黃柏、地榆等成分，具有清熱解毒、涼血散瘀、止血生皮的功效，且為油性紗，可避免撕開敷料進破壞新生皮膚。③除加強患肢局部按摩外，如條件允許可鼓勵下床活動但應(yīng)注意保護好創(chuàng)面，建議患者穿著透氣性好的寬松布拖鞋。隔天換藥。飲食多有優(yōu)質(zhì)蛋白食物：豬蹄、豬皮、雞腳。護理結(jié)果：皮膚進一步爬行生長；傷口逐漸趨向愈合。

3討論

DM發(fā)病率高，F(xiàn)D又是其主要的并發(fā)癥。有研究顯示[4]，51～80歲的FD患者占85.1%，DM病程 5 年以上的患者占 69.0%。FD最常見的足潰瘍發(fā)生于足趾的背面和(或)足底，其次是趾骨頭、足中段、足跟和足背等受壓較大的部位[5]。本研究根據(jù)患者病情采用分期(消腫袪腐期、袪腐生肌期、皮膚生長期)辨證護理FD患者，取得較好療效。消腫袪腐期所用藥物傷科黃水中含有黃連、梔子、側(cè)柏葉、大黃、皂角刺等成分，具有清熱解毒、消腫止痛、活血化瘀、祛腐生新。黃連、梔子搭配加強清熱解毒作用，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明二者均有較強的抗炎作用。側(cè)柏葉、大黃合用加強活血涼血化瘀、消腫止痛之功，皂角刺性味辛、溫，功專消腫排膿，用于癰疽腫毒均有較好的治療效果。袪腐生肌期所用玉紅紗含梔子、白芷、黃芪、紫草等，具有清熱解毒、祛腐生肌的作用，能加速肉芽組織生長。皮膚生長期所用黃油紗含有黃芩、黃柏、地榆等成分，具有清熱解毒、涼血散瘀，止血生皮功效?？偨Y(jié)發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)D紅腫祛腐期的特點是傷口壞死組織和分泌物較多，伴有惡臭、患肢腫脹、局部紅腫，可有疼痛及皮溫升高。袪腐生肌期的特點則是傷口腐爛、壞死組織得到有效清除，傷口基底肉芽組織生長良好。皮膚生長期的特點則是傷口皮膚生長，局部有肉芽組織生成，傷口趨于愈合。消腫祛腐就是消除腫脹,清除腐敗壞死組織的過程,使藥物與壞死組織結(jié)合,促其腐敗滲出及組織代謝,混合形成液化物,使其失去活性而逐漸清除。消腫祛腐是治療和護理FD患者最關(guān)鍵的一步，若能徹底有效清除腐爛、壞死組織則有助于袪腐生肌期、皮膚生長期的進一步護理。綜上所述，臨床護理FD時應(yīng)提高重視紅腫祛腐期和袪腐生肌期此二期的傷口處理。

參考文獻

[1]林旋.傷科黃水治療糖尿病足消腫祛腐期的臨床研究[C].第十四次全國中醫(yī)糖尿病大會論文集，鄭州：2012:369-373.

[2]Singh N,Armstrong DG,Lipsky BA.Preventing foot ulcers in patients with diabetes[J].JAMA，2005，293 (2) :217-228．

[3]谷涌泉,張建,許樟榮,等.糖尿病足病診療新進[M]．北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:44．

[4]王愛紅,趙湜,李強,等.中國部分省市糖尿病足調(diào)查及醫(yī)學(xué)經(jīng)濟學(xué)分析[J]．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2005，21 ( 6) : 496-499．

[5]許樟榮．糖尿病足病的流行病學(xué)及診治現(xiàn)狀[J]．內(nèi)科理論與實踐，2007，2 ( 3) : 150-152．

(收稿日期：2015.10.15)

【中圖分類號】R248.1

【文獻標(biāo)志碼】A

【文章編號】1007-8517(2016)01-0132-02

作者簡介：王會燕，女，研究方向：內(nèi)分泌。E-mail:835505527@qq.com