華政哲，　張敬東，　韓文峰，　何　勇，　張　攀，　孫保飛

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 骨科，遼寧 沈陽　110016

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氨甲環(huán)酸應(yīng)用方式對膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期失血量影響對照研究

華政哲，張敬東，韓文峰，何勇，張攀，孫保飛

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 骨科，遼寧 沈陽110016

摘要：目的評價術(shù)中股骨髓腔創(chuàng)面應(yīng)用氨甲環(huán)酸止血結(jié)合關(guān)閉切口后經(jīng)引流管膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)單次灌注應(yīng)用氨甲環(huán)酸止血，與關(guān)閉切口后經(jīng)引流管膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)單次灌注應(yīng)用氨甲環(huán)酸止血，對膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期失血量的影響。方法前瞻性研究分析沈陽軍區(qū)總醫(yī)院骨科自2014年1月至2015年1月收治的68例因膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，根據(jù)應(yīng)用氨甲環(huán)酸方式分為兩組。A組患者34例，關(guān)閉切口后經(jīng)引流管膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)單次灌注氨甲環(huán)酸2.5 g(25 ml)止血；B組患者34例，術(shù)中股骨髓腔創(chuàng)面應(yīng)用1.0 g(10 ml)氨甲環(huán)酸注射后，使用截骨塊封閉股骨髓腔，結(jié)合關(guān)閉切口后經(jīng)引流管膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)單次灌注1.5 g(15 ml)氨甲環(huán)酸止血。比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后引流量、術(shù)后血紅蛋白變化和總失血量。結(jié)果兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、術(shù)前出血時間、術(shù)前血漿凝血酶原時間(PT)、術(shù)前活化部分凝血活酶時間(APTT)、術(shù)前血小板計數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者術(shù)前血紅蛋白比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后24 h，A組血紅蛋白為(11.2±0.9)g/L，B組為(11.9±0.8)g/L，兩組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后48 h，A組血紅蛋白為(10.5±1.0)g/L，B組為(11.3±0.6)g/L，兩組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。A組術(shù)后引流量為(320.5±21.0)ml，B組為(260.9±18.7)ml，B組明顯低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。A組總失血量(962.0±43.6)ml，B組總失血量(780.0±42.3)ml，B組明顯低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者術(shù)后均未發(fā)生假體周圍感染、下肢深靜脈血栓或其他并發(fā)癥。結(jié)論膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中股骨髓腔創(chuàng)面應(yīng)用氨甲環(huán)酸止血，結(jié)合關(guān)閉切口后經(jīng)引流管膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部灌注應(yīng)用氨甲環(huán)酸止血，效果更好，且未增加手術(shù)時間、假體周圍感染及靜脈血栓形成的風(fēng)險。

關(guān)鍵詞：氨甲環(huán)酸；失血量；膝關(guān)節(jié)置換；關(guān)節(jié)腔灌注；靜脈血栓

第一作者：華政哲(1984-)，男，遼寧沈陽人，主治醫(yī)師，碩士

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后機體纖溶系統(tǒng)被暫時激活，尤其是應(yīng)用止血帶后，更加劇了機體纖溶反應(yīng)，纖溶系統(tǒng)激活能夠保持局部血運通暢并減少血栓形成風(fēng)險，但同時增加了出血量[1-3]。氨甲環(huán)酸是合成的抗纖維蛋白溶解藥，能與纖溶酶和纖溶酶原上纖維蛋白親和部位的賴氨酸結(jié)合部位強烈吸附，阻抑纖溶酶、纖溶酶原與纖維蛋白結(jié)合，抑制纖溶酶介導(dǎo)的纖維蛋白分解，減少出血[4]。氨甲環(huán)酸已作為一種減少圍手術(shù)期失血藥被廣泛應(yīng)用于臨床外科手術(shù)[5-6]。但目前的研究不同程度存在因年齡、手術(shù)方式、應(yīng)用方式、藥物劑量等差異，而未明確最佳應(yīng)用方法。圍手術(shù)期失血不僅僅有顯性失血，也包括隱性失血，后者約占膝關(guān)節(jié)置換術(shù)失血總量的60%[7]。氨甲環(huán)酸作為減少膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期失血的藥物廣泛應(yīng)用于臨床；但膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者，無論術(shù)前或關(guān)節(jié)腔局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸，術(shù)后引流量仍較多，考慮出血主要來源于截骨創(chuàng)面及股骨髓腔，但術(shù)中應(yīng)用氨甲環(huán)酸行股骨髓腔創(chuàng)面止血的研究較少。沈陽軍區(qū)總醫(yī)院骨科自2014年1月至2015年1月對因膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的68例患者進行術(shù)中應(yīng)用氨甲環(huán)酸行股骨髓腔創(chuàng)面止血的對照研究，觀察其對圍手術(shù)期失血量的影響?，F(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取自2014年1月至2015年1月收治的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者68例，根據(jù)應(yīng)用氨甲環(huán)酸止血方式分為兩組。A組：患者34例，男性6例，女性28例，平均年齡(65.9±7.8)歲，平均體質(zhì)量(67.5±5.7) kg，平均身高(162.4±4.9) cm；B組：患者34例，男性5例，女性29例，平均年齡(66.7±7.2)歲，平均體質(zhì)量(65.9±6.1) kg，平均身高(161.7±5.0) cm。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均經(jīng)保守治療無效行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性腎功能不全、肝硬化、嚴(yán)重心臟疾病、氨甲環(huán)酸過敏史、血栓栓塞疾病病史、凝血障礙、血液高凝狀態(tài)、彌散性血管內(nèi)凝血以及使用抗血小板聚集藥或抗凝藥者。

1.2手術(shù)方法所有患者手術(shù)均由同一術(shù)者完成?；颊呷⊙雠P位，全身麻醉，手術(shù)全程應(yīng)用止血帶，壓力為患者收縮壓+100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。行膝關(guān)節(jié)前正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路，術(shù)中仔細(xì)止血，常規(guī)行全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，假體采用骨水泥固定PS型膝關(guān)節(jié)假體(美國Smith-Nephew 公司)，均未行髕骨置換。A組關(guān)閉切口后經(jīng)引流管膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)灌注2.5 g(25 ml)氨甲環(huán)酸止血。B組術(shù)中股骨髓腔創(chuàng)面應(yīng)用1.0 g(10 ml)氨甲環(huán)酸注射后使用截骨塊封閉股骨髓腔，膝關(guān)節(jié)復(fù)位后，創(chuàng)面徹底止血，沖洗切口，放置負(fù)壓引流管，逐層縫合，關(guān)閉切口后經(jīng)引流管膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)灌注1.5 g(15 ml)氨甲環(huán)酸止血。放開止血帶。引流管術(shù)后夾閉2 h后放開，常規(guī)于術(shù)后48 h拔除引流管。術(shù)后12 h患者常規(guī)口服抗凝藥物利伐沙班10 mg，1次/d。

1.3評價指標(biāo)記錄患者術(shù)前血紅蛋白、出血時間、術(shù)前血漿凝血酶原時間(PT)、術(shù)前活化部分凝血活酶時間(APTT)、術(shù)前血小板計數(shù)、術(shù)后引流量、術(shù)后24 h和48 h血紅蛋白變化及總失血量。所有患者術(shù)前及術(shù)后24、48 h常規(guī)行血常規(guī)檢查，對術(shù)后血紅蛋白<80 g /L的患者予以輸血治療。術(shù)后引流量為負(fù)壓引流球內(nèi)積血量。術(shù)前測量所有患者的身高和體質(zhì)量，并據(jù)此計算出血容量(BV)BV=kl×H+k2×W+k3[H為身高(m)，W為體質(zhì)量(kg)；常數(shù)項男性患者kl=0.366 9,k2=0.032 19，k3=0.604 1；女性患者kl=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3]。通過血容量結(jié)合血細(xì)胞容積(hematocrit，HCT)，計算總失血量：患者總失血量即紅細(xì)胞總丟失量(red blood cell loss,RBC loss)=BV×(HCT術(shù)前-HCT術(shù)后)[5,8]。如果有輸血，需加上輸血量。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)前監(jiān)測情況比較兩組患者出血時間及術(shù)前血紅蛋白、PT、APTT、血小板計數(shù)等參數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2兩組患者手術(shù)時間及術(shù)后血紅蛋白比較A組手術(shù)時間為(62.0±8.2)min，B組為(63.0±8.1)min，兩組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后24 h，A組血紅蛋白為(11.2±0.9) g/L，B組為(11.9±0.8) g/L，兩組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后48 h，A組血紅蛋白為(10.5±1.0) g/L，B組為(11.3±0.6) g/L，兩組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

±s)

2.3兩組患者術(shù)后引流量及總失血量比較B組術(shù)后引流量明顯低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。B組總失血量也明顯低于A組，差異也有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

±s，ml)

2.4并發(fā)癥及不良反應(yīng)兩組患者均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，如雙下肢深靜脈血栓形成、感染、肝腎功能衰竭及心肺并發(fā)癥等。未見氨甲環(huán)酸不良反應(yīng)，如深靜脈血栓形成、肺栓塞、過敏反應(yīng)、頭痛、惡心、嘔吐和腹瀉等。

3討論

纖溶激活是一個級聯(lián)放大反應(yīng)，血液中的纖溶酶和纖溶酶原能通過其分子結(jié)構(gòu)中的賴氨酸結(jié)合位點而特異性地結(jié)合于纖維蛋白上，裂解纖維蛋白和纖維蛋白原的賴氨酸肽鏈，形成纖維蛋白降解產(chǎn)物，引起凝血塊溶解出血。而氨甲環(huán)酸是合成的抗纖維蛋白溶解藥物，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與賴氨酸相似，能夠競爭性阻斷纖溶酶原、纖溶酶及組織型纖溶酶原激活物賴氨酸結(jié)合位點，從而起到延緩纖維蛋白溶解的作用[6]。因此，氨甲環(huán)酸的應(yīng)用時間至關(guān)重要，即應(yīng)在纖溶激活前使用[9]。故臨床上多在切皮前半小時靜脈滴注氨甲環(huán)酸或術(shù)后經(jīng)引流管關(guān)節(jié)腔內(nèi)單次灌注氨甲環(huán)酸用于膝關(guān)節(jié)置換止血。Mutsuzaki等[10]研究證實，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸能明顯減少術(shù)后引流量和總失血量。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血主要源于截骨面及股骨髓腔出血，關(guān)節(jié)腔單次灌注氨甲環(huán)酸可有效抑制截骨面出血，但對股骨髓腔止血效果差。關(guān)于術(shù)中是否可行股骨髓腔局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸止血的相關(guān)研究較少。

本研究對術(shù)中股骨髓腔骨床創(chuàng)面應(yīng)用氨甲環(huán)酸止血，并結(jié)合關(guān)閉切口后經(jīng)引流管膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)單次灌注氨甲環(huán)酸止血，與單純關(guān)閉切口后經(jīng)引流管膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)單次灌注氨甲環(huán)酸止血，兩種方法對膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期失血量的影響進行對照研究。結(jié)果顯示，增加術(shù)中股骨髓腔骨床創(chuàng)面氨甲環(huán)酸止血的操作可明顯減少膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期總失血量，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。分析其機制，考慮為局部高濃度的氨甲環(huán)酸迅速競爭性地阻斷纖溶酶原、纖溶酶及組織型纖溶酶原激活物賴氨酸結(jié)合位點，從而在截骨面及股骨髓腔骨床創(chuàng)面快速止血。而關(guān)節(jié)腔內(nèi)單次灌注氨甲環(huán)酸可能無法于股骨髓腔內(nèi)達到較高藥物濃度，不能有效抑制股骨髓腔內(nèi)出血。

理論上使用氨甲環(huán)酸存在潛在的誘發(fā)血栓形成的風(fēng)險。然而，許多研究證實使用氨甲環(huán)酸并未增加血栓并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險[11-14]。Yang等[14]研究表明，氨甲環(huán)酸應(yīng)用組和安慰劑組靜脈血栓和肺栓塞發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用氨甲環(huán)酸止血，術(shù)后常規(guī)采用利伐沙班藥物抗凝14 d，隨訪未見癥狀性深靜脈血栓和肺栓塞發(fā)生，提示在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中局部使用氨甲環(huán)酸是安全的。

氨甲環(huán)酸的半衰期約為80 min，在給藥后1、3、24 h分別有約30%、45%及90%氨甲環(huán)酸從尿液中排出，單次劑量后血清抗纖溶活力可維持7～8 h，組織內(nèi)可維持17 h[15]，關(guān)節(jié)腔內(nèi)應(yīng)用氨甲環(huán)酸組織代謝率較靜脈應(yīng)用更慢。因此，術(shù)前及術(shù)中應(yīng)用氨甲環(huán)酸主要是減少膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期出血，在術(shù)后12 h是否可再次靜脈滴注氨甲環(huán)酸以利于進一步減少術(shù)后出血量，還有待進一步研究。

參考文獻

[1]Hourlier H,Fennema P.Chemoprophylaxis without intra-articular wound drainage can replace auto transfusion in primary TKA[J].Orthopedics,2011,34(6):154.

[2]王偉,韋民,董英海.環(huán)繞充氣式止血帶對下肢遠(yuǎn)端凝血纖溶系統(tǒng)影響的研究[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2004,21(6):652-653.

[3]Cid J,Lozano M.Tranexamic acid reduces allogeneic red cell transfusion in patients undergoing total knee arthroplasty:results of a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Transfusion,2005,45(8):1302-1307.

[4]Dunn CJ,Goa KL.Tranexamic acid:a review of its use in surgery and other indications[J].Drugs,1999,57(6):1005-1032.

[5]Sehat KR,Evans RL,Newman JH.Hidden blood loss following hip an knee arthroplasty.Correct management of blood loss should take hidden loss int account[J].J Bone Joint Surg B,2004,86(4):561-565.

[6]Rama KR,Apsingi S,Poovali S,et a1.Timing of tourniquet release in knee arthroplasty.Meta-analysis of randomized,controlled trials[J].J Bone Joint Surg,2001,89(4):699-705.

[7]Liu X,Zhang X,Chen Y,et al.Hidden blood loss after total hip arthroplasty[J].J Arthroplasty,2011,26(7):1100-1105.

[8]Nadler SB,Hidalgo JH,Bloch T.Prediction of blood volume in normal human adults[J].Surgery,1962,51(2):224-232.

[9]Karkouti K.Is tranexamic acid indicated for total knee replacement surgery[J].Anesth Analg,2000,91(1):244-245.

[10]Mutsuzaki H,Ikeda K.Intra-articular Injection of tranexamic acid via a drain plus drain-clamping to reduce blood loss in cementless total knee arthroplasty[J].Clin Orthop Relat Res,2012,468(7):32.

[11]Wong J,Abrishami A,El Beheiry H,et al.Topical application of tranexamic acid reduces postoperative blood loss in total knee arthroplasty:a randomized,controlled trial[J].J Bone Joint surg Am,2010,92(15):2503-2513.

[12]Kagoma YK,Crowther MA,Douketis J,et al.Use of antifibrinolytic therapy to reduce transfusion in patients undergoing orthopedic surgery:a systematic review of randomized trials[J].Thromb Res,2009,123(5):687-696.

[13]Gill JB,Chin Y,Levin A,et al.The use of antifibrinolytic agents in spine surgery.A meta-analysis[J].J Bone Joint Surg Am,2008,90(11):2399-2407.

[14]Yang ZG,Chen WP,Wu LD.Effectiveness and safety of tranexamic acid in reducing blood loss in total knee arthroplasty:a meta-analysis[J].J Bone Joint Surg Am,2012,94(13):1153-1159.

[15]Verstraete M.Clinical application of inhibitors of fibrinolysis[J].Drugs,1985,29(3):236-261.

·論著·

Prospective comparative research on the blood loss after total knee arthroplasty between single dose intraarticular injection of tranexamic acid and during operation and postoperative injection of tranexamic acid

HUA Zheng-zhe,ZHANG Jing-dong,HAN Wen-feng,HE Yong,ZHANG Pan,SUN Bao-fei(Department of Orthopedics,The General Hospital of Shenyang Military Command,Shenyang 110016,China)

Abstract：ObjectiveTo compare the efficiency of single dose intra-articular injection of tranexamic acid(TXA)and during operation and postoperative injection of tranexamic acid on the blood loss after total knee arthroplasty(TKA).MethodsA total of 68 patients with osteoarthritis of knee joint,who were performed TKA,were prospective analyzed.Due to the TXA control method,patients were random divided into two groups including single dose intra-articular injection of tranexamic acid group(Group A)and in operation and postoperative injection of tranexamic acid group(Group B).In Group A,2.5 g tranexamic acid was intra-articular injected after skin suture.In Group B,1.0 g tranexamic acid was injected to femoral medullary cavity in operation,and the other 1.5 g tranexamic acid was intra-articular injected after skin suture.All operations in the two groups were performed by the same surgeon,and the same knee joint prosthesis.The data of hemoglobin,operation time,drainage blood and total blood loss after TKA were analyzed.ResultsThere were no significant difference between two groups with respect of age,gender,body mass index.At 24 hours postoperatively,the hemoglobin in Group A was(11.2±0.9)g/L,and(11.9± 0.8)g/L in Group B,and there was significant difference between the two groups.At 48 hours postoperatively,the hemoglobin of Group A was(10.5±1.0)g/L,and that was(11.3±0.6)g/L in Group B,and there was significant difference between the two groups.The postoperative drainage volume was(320.5±21.0)ml in Group A and(260.9±18.7)ml in Group B,and there was significant difference between the two groups(P<0.01).The total blood loss was(962.0±43.6)ml in Group A and(780.0±42.3)ml in Group B,and there was also significant difference between the two groups(P<0.01).No case suffered from deep vein thrombosis and other complications in both groups.ConclusionCombined with intraoperative and postoperative injection of tranexamic acid is better than single dose intra-articular injection of tranexamic acid for hemostasis after TKA,with no increasing risk for venous thrombosis.

Key words:Tranexamic acid;Blood loss;Total knee arthroplasty;Intra-articular injection;Vein thrombosis

收稿日期：2015-11-02

DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.01.09

文章編號：2095-5561(2016)01-0036-04

中圖分類號：R683.42

文獻標(biāo)志碼：A

通信作者：張敬東，E-mail：zhangjingdongdr@163.com