吳標(biāo)良++唐乾利

【關(guān)鍵詞】糖尿病足；代謝；強化治療

中圖分類號：R587.2 文獻標(biāo)識碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.06.025

糖尿病足是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是糖尿病患者致殘、致死的重要原因。糖尿病足成因復(fù)雜，目前臨床上尚無特效治療方法。糖尿病足的主要病因是在糖尿病血管、神經(jīng)病變的基礎(chǔ)上合并足部潰瘍感染所致，而糖尿病血管、神經(jīng)病變的主要基礎(chǔ)是高血糖引發(fā)的機體一系列代謝障礙，因此，對糖尿病所引發(fā)的糖、脂代謝紊亂控制是糖尿病足治療的基礎(chǔ)?，F(xiàn)將近年相關(guān)研究綜述如下。

1強化代謝控制對糖尿病血管病變的作用

糖尿病導(dǎo)致血管病變的機制十分復(fù)雜，包括多元醇旁路的激活、蛋白激酶C激活、氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)等多種途徑，其共同的病理生理表現(xiàn)為血管腔進行性狹窄，最終引起組織器官供血障礙，血管病變所致的下肢動脈硬化閉塞就是糖尿病足形成的主要原因之一。有研究表明[1]，高血糖可對血管內(nèi)皮細胞功能產(chǎn)生重大影響，內(nèi)皮細胞數(shù)量減少及功能減退可導(dǎo)致糖尿病大血管及微血管病變的發(fā)生。目前研究已證實內(nèi)皮功能障礙與糖尿病血管病變的密切關(guān)系，改善內(nèi)皮功能將有助于糖尿病患者血管功能的恢復(fù)，改善患者的足部血循環(huán)狀態(tài)，促進糖尿病足潰瘍的愈合。國內(nèi)外許多學(xué)者對此進行了深入研究。國內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，使用胰島素泵進行強化血糖控制后可以改善糖尿病患者血清色素上皮衍生因子（PEDF）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）水平，改善糖尿病患者血管內(nèi)皮功能[2]；強化血糖治療后糖尿病患者血清一氧化氮（NO）及內(nèi)皮依賴性血管舒張功能（FMEDD）明顯升高，表明強化血糖控制可改善糖尿病患者的血管舒張功能，從而改善糖尿病患者的血循環(huán)狀態(tài)，有利于糖尿病足潰瘍的修復(fù)及愈合[3、4]；強化血糖控制后，糖尿病患者微血管的內(nèi)皮細胞功能可得到明顯改善，局部組織的微循環(huán)狀態(tài)亦明顯改善[5]；徐風(fēng)梅[6]比較了不同血糖強化控制方案對血管內(nèi)皮功能的影響，結(jié)果表明，強化血糖控制有助于糖尿病患者血管內(nèi)皮功能的恢復(fù)，改善患者的血管功能及血液循環(huán)狀態(tài)。國外LiT等[7]人研究表明，高血糖和高血脂代謝紊亂是導(dǎo)致血管平滑肌細胞損傷和血管高反應(yīng)狀態(tài)的重要原因，控制高血糖及高血脂代謝紊亂可減少血管平滑肌損害狀態(tài)及血管高反應(yīng)水平，進一步證實了強化血糖、血脂控制對糖尿病血管病變的重要作用。António等[8]研究表明，強化血糖控制可顯著提高早期內(nèi)皮祖細胞的生存能力和延緩?fù)砥趦?nèi)皮祖細胞的衰老，改善內(nèi)皮細胞功能。António等[9]研究發(fā)現(xiàn)，血糖水平控制及長期胰島素治療有助于維持血管內(nèi)皮祖細胞水平及維持內(nèi)皮細胞功能。以上研究表明了強化血糖控制對糖尿病患者血管病變的重要作用，強化血糖控制可以改善糖尿病患者的血循環(huán)狀態(tài)，進而增加下肢組織的血液供應(yīng)，有利于糖尿病足潰瘍的修復(fù)愈合。但糖尿病患者除了糖代謝紊亂外，還存在著另一重要的代謝紊亂，即血脂代謝紊亂。眾所周知，長期血脂升高，可導(dǎo)致動脈粥樣斑塊、動脈硬化形成，最終導(dǎo)致血管狹窄閉塞。周圍血管是動脈粥樣硬化常發(fā)生的主要血管之一，長期脂代謝紊亂可導(dǎo)致周圍血管硬化、閉塞形成，因此，血脂代謝紊亂水平的改善，將有助于周圍血管功能的恢復(fù)，進而改善下肢動脈的血供情況，促進糖尿病足潰瘍的愈合。血管炎癥反應(yīng)是血管病變形成的機制之一，在血管病變形成過程中有重要作用。給予大劑量強化辛伐他汀治療可改善血管炎癥，進而改善腦血管的儲備功能，基于同樣的機理，強化他汀類治療對周圍血管的功能改善亦有同樣的作用[10]；阿托伐他汀強化治療可穩(wěn)定周圍血管易損斑塊，預(yù)防血管阻塞、血流中斷形成，其效果明顯優(yōu)于常規(guī)治療[11]；強化阿托伐他汀鈣聯(lián)合西洛他唑治療可顯著改善糖尿病并周圍血管病變患者的血流狀態(tài)，促進血管功能的恢復(fù)[12]。國外學(xué)者Song等人[13]研究發(fā)現(xiàn)，阿托伐他汀治療可改善患者血管內(nèi)皮細胞功能，而內(nèi)皮細胞功能障礙往往是糖尿病血管病變的主要原因。Zhang[14]研究表明，阿托伐他汀與羅格列酮對糖尿病個體血管保護有協(xié)同作用，可改善血管炎癥狀態(tài)、抗氧化及保護內(nèi)皮細胞功能，促進糖尿病個體血管功能的恢復(fù)。因此，對糖尿病足患者強化血脂治療，改善脂代謝紊亂狀態(tài)，與強化血糖控制一樣，能夠促進糖尿病患者血管功能的恢復(fù)，改善血流情況，進而促進糖尿病足潰瘍創(chuàng)面的愈合。

2強化代謝控制對糖尿病足潰瘍感染的作用

在足部循環(huán)障礙的基礎(chǔ)上，感染是糖尿病足的重要成因，基于高血糖及血運不足的基礎(chǔ)，在足部形成遷延不愈的慢性難愈性潰瘍，最終形成了糖尿病足。眾所周知，高血糖是糖尿病足潰瘍感染難以控制的原因，目前已有多項研究表明，強化血糖控制有助于糖尿病患者并發(fā)各種感染的控制。強化血糖治療對各種普通細菌性肺炎、重癥肺炎、呼吸機相關(guān)性肺炎均有明顯療效，血糖控制是糖尿病并發(fā)肺部感染的基礎(chǔ)治療[15]。血糖控制對糖尿病并發(fā)感染具有重要作用，對于臨床上其他感染特別是重癥感染的患者，強化血糖控制更能使患者獲得很大的受益，促進感染的恢復(fù)。短期強化血糖治療就可促進重癥感染并應(yīng)激性高血糖患者的感染控制，并能增加患者免疫功能，改善患者預(yù)后[16]；強化血糖控制可降低糖尿病并膿毒血癥患者血清促炎癥因子IL1和IL6水平，提高抗炎癥因子IL10水平，促進患者感染的恢復(fù)[17]。與糖尿病足潰瘍創(chuàng)面一樣，糖尿病患者手術(shù)部位亦較一般非糖尿病患者更難愈合，日本高知大學(xué)醫(yī)學(xué)院研究人員的一項研究表明，強化血糖控制可顯著降低糖尿病手術(shù)患者手術(shù)部位的感染發(fā)生率[18]。高血糖可以增加感染的風(fēng)險，控制血糖有助于感染的控制[19]；高血糖與結(jié)核菌感染有明顯關(guān)系，控制血糖可有利于結(jié)核的治療[20]；對于重癥感染患者，血糖控制不佳是膿毒血癥進展的重要因素之一[21]。因此，血糖控制對糖尿病患者個體的感染控制非常重要，糖尿病足潰瘍是糖尿病并發(fā)的嚴(yán)重感染，強化血糖控制對足部感染的控制亦非常重要，是糖尿病足治療的基礎(chǔ)。血脂代謝紊亂是糖尿病的另一重要代謝紊亂，目前亦有研究表明了血脂水平與感染控制的關(guān)系。吳明法等人[22]研究表明，血脂水平與感染性休克患兒的病情恢復(fù)有密切關(guān)系，控制血脂水平有利于感染性休克患兒的恢復(fù)；血脂代謝水平與下呼吸道感染密切相關(guān)，脂代謝紊亂可促進下呼吸道感染的進展[23]；Parihar 等[24]研究亦表明，他汀類藥物降低膽固醇可誘導(dǎo)宿主自噬水平提高，同時有助于抑制結(jié)核桿菌的生長；Mehl[25]通過對1480例成人感染患者分析發(fā)現(xiàn)，他汀類藥物使用可顯著降低革蘭氏陰性桿菌感染患者的死亡率，表明其有助于感染的控制；Tleyjeh等人[26]研究表明，他汀類藥物使用有可能減少心臟手術(shù)的術(shù)后感染。因此，控制脂代謝紊亂，對控制機體的感染有較為重要的意義，改善脂代謝紊亂將有助于糖尿病足治療中的感染控制，促進糖尿病足潰瘍的愈合修復(fù)。endprint

3強化代謝控制在改善周圍神經(jīng)病變中的作用

糖尿病周圍神經(jīng)病變導(dǎo)致的足部感覺障礙是糖尿病足的重要成因之一，由于足部感覺障礙所導(dǎo)致的長期摩擦，最終形成了神經(jīng)性潰瘍，合并感染，導(dǎo)致糖尿病足形成。此類潰瘍往往形成于足部受壓面，且常合并聠胝，臨床處理更為困難，潰瘍往往經(jīng)久不愈，甚至不斷進展，導(dǎo)致糖尿病足病情升級，最終釀成嚴(yán)重后果。糖尿病周圍神經(jīng)病變的成因復(fù)雜，其機制尚未完全闡明，目前較為認可的機制是糖尿病患者血糖、血脂代謝紊亂所導(dǎo)致的多元醇旁路代謝障礙，山梨醇堆積，最終引發(fā)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減退，同時，糖、脂代謝紊亂還可誘發(fā)氧化應(yīng)激、糖基化代謝產(chǎn)物形成等導(dǎo)致神經(jīng)損害的因素。因此，在糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療中，血糖、血脂等代謝紊亂的控制亦十分重要，血糖、血脂的控制是糖尿病周圍神經(jīng)病變治療的基礎(chǔ)。血糖波動對糖尿病周圍神經(jīng)病變有很大的影響，平穩(wěn)血糖控制對糖尿病神經(jīng)病變的治療有重要意義[27]；強化胰島素血糖控制可明顯改善糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的臨床癥狀，促進神經(jīng)功能的恢復(fù)[28]。雖然目前有部分研究提出，長期使用他汀類藥物對周圍神經(jīng)的傳導(dǎo)功能可能有潛在的影響[29、30]，但Zangiabadi 等[31]研究表明，他汀類藥物降脂治療對糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療非常有益，至少在短期內(nèi)這種益處是明顯的。周圍神經(jīng)感覺及傳導(dǎo)功能的恢復(fù)對糖尿病足潰瘍的愈合十分重要，因此，通過強化血糖、血脂治療促進糖尿病周圍神經(jīng)功能的恢復(fù)，促進了糖尿病足潰瘍的愈合。

綜上所述，糖尿病足是一種發(fā)病機制十分復(fù)雜的疾病，其臨床治療困難重重，基于發(fā)病機制中十分重要的血管、神經(jīng)損害及足部并發(fā)感染，強化血糖、血脂代謝紊亂控制，對糖尿病患者血管、神經(jīng)功能的恢復(fù)及感染的控制十分重要，應(yīng)作為糖尿病足潰瘍治療的基礎(chǔ)。參考文獻[1] Kotlinowski J，Dulak J，Józkowicz A.Type 2 diabetes mellitus impairs endothelial progenitor cells functions[J]. Postepy Biochem，2013，59（3）：257266.

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（收稿日期：2015-07-27修回日期：2015-12-19）

（編輯：梁明佩）

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