林建清 毛盛名

（廣東省清遠市人民醫(yī)院，廣東清遠511518）

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石的臨床分析

林建清 毛盛名

（廣東省清遠市人民醫(yī)院，廣東清遠511518）

目的 探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石的療效。方法 回顧性分析清遠市人民醫(yī)院2013年7月至2015年11月收治的膽總管結(jié)石86例患者臨床資料，按照手術(shù)方式不同分為雙鏡組（n=39例）及ERCP/EST+LC組（n=47例），比較兩組患者的療效、手術(shù)指標及并發(fā)癥情況。結(jié)果 兩組結(jié)石清除率均為100%，兩組患者取石復發(fā)率比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；雙鏡組的住院時間[（9.9±4.4）d vs.（15.4±5.1）d]及術(shù)后3 d VAS評分[（4.3±2.9）分vs.（6.8±2.7）分]顯著低于ERCP/EST+ LC組（P＜0.05）；雙鏡組的醫(yī)源性胰腺炎發(fā)生率及總并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于ERCP/EST+LC組（P＜0.05）。結(jié)論 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石與ERCP/EST+LC比較術(shù)后恢復更快，術(shù)后疼痛輕，并發(fā)癥少，是一種理想的取石微創(chuàng)治療手段。

腹腔鏡；膽道鏡；膽總管結(jié)石

膽總管結(jié)石是指位于膽總管內(nèi)的結(jié)石，其可分為原發(fā)性膽總管結(jié)石及繼發(fā)于膽囊結(jié)石的繼發(fā)性膽總管結(jié)石。膽總管結(jié)石的臨床癥狀與膽總管內(nèi)結(jié)石阻塞程度及是否伴有膽管感染有關(guān)[1-2]。膽總管堵塞后可出現(xiàn)黃疸，若伴有膽道感染可出現(xiàn)腹痛、高熱及黃疸共存的三聯(lián)征表現(xiàn)，少數(shù)患者由于長期的疼痛影響可伴有精神失常，嚴重者可引發(fā)感染性休克，甚至危及生命[3-4]。近年來，伴隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進步，其在肝膽外科的應用越來越廣泛。本文回顧性分析了我院采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石與內(nèi)鏡逆行性膽道造影／內(nèi)鏡下oddis括約肌切開取石術(shù)治療膽總管結(jié)石的療效對比，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析清遠市人民醫(yī)院2013年7月至2015年11月收治的膽總管結(jié)石86例患者臨床資料，按照手術(shù)方式不同分為雙鏡組（n=39例）及ERCP/EST+LC組（n=47例），雙鏡組患者中男23例，女16例，年齡42～81歲，平均 （56.9± 16.2）歲，伴有膽源性胰腺炎2例，既往腹部手術(shù)史6例，黃疸5例，肝功能異常1例，膽總管結(jié)石直徑（0.32～1.89）cm，平均（1.0±0.41）cm，膽總管內(nèi)徑0.38～2.0 cm，平均（1.14±0.37）cm；ERCP/EST+LC組患者中男27例，女20例，年齡43～84歲，平均年齡（58.2±17.0）歲，伴有膽源性胰腺炎3例，既往腹部手術(shù)史7例，黃疸6例，肝功能異常2例，膽總管結(jié)石直徑0.29～1.93 cm，平均（1.1±0.45）mm，膽總管內(nèi)徑0.38～2.3 cm，平均（1.21±0.40）cm。兩組患者在年齡、性別、病情及膽總管結(jié)石直徑、膽總管內(nèi)徑等比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除：納入標準：①均經(jīng)術(shù)前肝膽B(tài)超、核磁共振成像或多層螺旋CT確診為膽總管結(jié)石；②術(shù)前經(jīng)磁共振胰膽管成像技術(shù)診斷為確定膽總管結(jié)石直徑≤2 cm，膽總管內(nèi)徑≥3 mm；③術(shù)后隨訪時間＞12個月；排除標準：①膽總管結(jié)石直徑＞2 cm或膽總管內(nèi)徑＜3 mm；②合并其它重大疾病，如惡性血液病、腫瘤、嚴重心、肝、腎臟器官病變；③美國麻醉醫(yī)學危險程度分級（ASA）[5]＞III級；④年齡＜18周歲；⑤術(shù)后隨訪時間不足12個月；⑥其它手術(shù)禁忌證，如：膽道廣泛出血、膽道管壁新鮮壞死。

1.3 手術(shù)方式

1.3.1 雙鏡手術(shù)組：該組患者均采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療，所有患者均采用氣管插管全身麻醉，建立并維持12～14 mmHg的氣腹壓，采用常規(guī)3孔法實施手術(shù)。術(shù)中先確定膽囊三角解剖關(guān)系，明確膽囊管、肝總管及膽總管的關(guān)聯(lián)，于膽囊三角區(qū)將膽囊管及膽囊動脈實施分離，并采用超聲刀將膽囊動脈離斷，后在膽囊管靠近膽囊側(cè)夾閉膽囊管，實施縱行切開膽總管前壁1.5～2.0 cm（具體長度根據(jù)結(jié)石大小而定），后將膽道鏡置入膽總管內(nèi)，膽道鏡探查，采用取石網(wǎng)藍或取石球囊將膽總管結(jié)石取出，對膽總管進行仔細探查，確定無結(jié)石殘留后留置T管。取石后順行切除膽囊，止血后用甲硝唑、生理鹽水沖洗右上腹腔，吸凈沖洗液，確認無出血和膽漏后留置腹腔引流管。術(shù)后1個月實施T管造影檢查，若T管造影檢查膽總管下端未見結(jié)石且膽總管保持通暢后，則拔除T管。

1.3.2 ERCP/EST+LC組：利多卡因聯(lián)合咪達挫侖注射下行表面麻醉，后進行ERCP，造影發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，結(jié)石較大或十二指腸乳頭水腫狹窄，采用十二指腸乳頭切開取石，膽總管結(jié)石較小直接行籃網(wǎng)取石，取石后給予生理鹽水沖洗膽道，再次行ERCP后確定無結(jié)石殘留，進行止血處理，并留置鼻膽管引流處理，術(shù)后常規(guī)禁食水、給予抗生素處理，同時每日監(jiān)測血常規(guī)及血淀粉酶水平，若患者未出現(xiàn)腹痛、嘔血或便血癥狀，血淀粉酶正常后3 d實施LC手術(shù)，麻醉方式為氣管插管全身麻醉，手術(shù)采用常規(guī)3孔法，充分暴露膽囊三角區(qū)粘連關(guān)系后，解刨膽囊三角，于距離膽總管0.3～0.5 cm處結(jié)扎夾閉膽囊管及膽囊動脈，近端給予鈦夾夾閉，常規(guī)手術(shù)切除并留置引流管。

1.4 評價指標：①療效情況：結(jié)石清除率及復發(fā)率；②手術(shù)指標 ：手術(shù)時間、住院時間、手術(shù)出血量、術(shù)后肛門排氣時間（ERCP/EST+LC組為lc術(shù)后的肛門排氣時間）、術(shù)后3 d疼痛評分（VAS）；③術(shù)后并發(fā)癥：醫(yī)源性胰腺炎、術(shù)后膽漏。

1.5 統(tǒng)計學處理：采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，用均數(shù)±標準差（±s）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 療效比較：2組患者手術(shù)均獲得成功，術(shù)后3～4周行T管造影檢查均未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留，結(jié)石清除率為100%，2組患者均至少進行了12個月的隨訪，雙鏡組平均隨訪時間為（16.4±3.9）個月，ERCP/ EST+LC組平均隨訪時間（15.9±4.1）個月，兩組隨訪時間比較差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05；截止終末隨訪時間內(nèi)，雙鏡組結(jié)石復發(fā)1例，ERCP/EST+LC組3例，差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05。

2.2 手術(shù)指標：兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后肛門排氣時間比較無統(tǒng)計學差異，P＞0.05；雙鏡組的住院時間及術(shù)后3 d VAS評分顯著低于ERCP/EST+LC組，P＜0.05。詳見表1。

2.3 并發(fā)癥比較：兩組患者術(shù)后膽漏發(fā)生率比較無統(tǒng)計學差異，P＞0.05；雙鏡組的醫(yī)源性胰腺炎發(fā)生率及總并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于ERCP/EST+LC組，P＜0.05。詳見表2。

表1 兩組患者的手術(shù)時間、住院時間、手術(shù)出血量、術(shù)后肛門排氣時間及術(shù)后3 d疼痛評分比較 （±s）

表1 兩組患者的手術(shù)時間、住院時間、手術(shù)出血量、術(shù)后肛門排氣時間及術(shù)后3 d疼痛評分比較 （±s）

組別 n（例） 手術(shù)時間（min） 住院時間（d） 手術(shù)出血量（mL） 術(shù)后肛門排氣時間（d）術(shù)后3dVAS評分（分）ERCP/EST+LC組 47 95.3±31.7 15.4±5.1 38.9±5.7 2.1±0.9 6.8±2.7雙鏡組 39 92.4±26.8 9.9±4.4 42.1±6.3 2.2±0.7 4.3±2.9 t值 1.052 8.106 1.644 1.241 4.609 P值 0.287 ＜0.001 0.094 0.217 ＜0.001

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 [n（%）]

3 討論

ERCP/EST是治療膽總管結(jié)石最早、最成熟的微創(chuàng)手術(shù)方案，其與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)比較，具有術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復快、并發(fā)癥低等優(yōu)勢。但隨著腹腔鏡技術(shù)在肝膽外科的不斷應用，膽總管結(jié)石采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療同樣具有損傷小、術(shù)后恢復快等優(yōu)勢，兩種手術(shù)方式的優(yōu)劣目前臨床上仍舊存在一定的爭議，且尚無針對膽總管結(jié)石治療的統(tǒng)一標準。近年來越來越多的研究發(fā)現(xiàn)[6-7]，ERCP/EST取石成功較高，但術(shù)后出現(xiàn)醫(yī)源性胰腺炎、十二指腸穿孔、術(shù)后膽漏及膽管炎并發(fā)癥較高。此外ERCP/EST手術(shù)破壞了括約肌的舒縮功能，不利于術(shù)后的康復，且易引發(fā)膽道出血、化膿性膽管炎或引發(fā)因破壞Oddis括約肌功能造成的胃腸液反流等弊端[8]。

本研究回顧性分析了我院近年來對膽總管取石采用的兩種取石方式，系統(tǒng)性的比較了ERCP/ EST+LC與雙鏡聯(lián)合取石的優(yōu)劣勢，結(jié)果表明兩種取石方式短期內(nèi)結(jié)石清除率均為100%，至少在12個月的隨訪時間內(nèi)，兩組患者的結(jié)石復發(fā)率比較無統(tǒng)計學差異。提示兩種取石方式均可有效的清除結(jié)石，并擁有較低的結(jié)石復發(fā)率。本研究還發(fā)現(xiàn)，與ERCP/EST+LC比較，雙鏡取石組的住院時間及術(shù)后3d VAS評分顯著低于ERCP/EST+LC組，P＜0.05。提示雙鏡取石疼痛更輕，平均住院時間更低，優(yōu)勢更為明顯。在術(shù)后肛門排氣時間方面，本組研究并未發(fā)現(xiàn)雙鏡組與ERCP/EST+LC組比較的優(yōu)勢，與相關(guān)文獻報道有所不同[9-10]，雙鏡組手術(shù)在膽總管結(jié)石治療中是一步到位，而ERCP/EST+LC組首先通過ERCP/EST手術(shù)將膽總管結(jié)石取凈后采用LC手術(shù)切除膽囊，由于本研究統(tǒng)計的是LC手術(shù)后的肛門排氣時間，不是ERCP/EST及LC手術(shù)后的累積肛門排氣時間，因而雙鏡組與ERCP/EST+ LC組比較無統(tǒng)計學差異。在對并發(fā)癥方面進行比較后發(fā)現(xiàn)，雙鏡組患者術(shù)后醫(yī)源性胰腺炎及總并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于ERCP/EST+LC組，P＜0.05，提示雙鏡聯(lián)合取石擁有更低的并發(fā)癥發(fā)生率。最后雙鏡取石術(shù)的適應證廣泛，即使手術(shù)失敗后亦可采用中轉(zhuǎn)開腹甚至是術(shù)后行ERCP/EST進行解決，且不會造成嚴重的術(shù)后并發(fā)癥。

關(guān)于雙鏡聯(lián)合取石的經(jīng)驗，筆者認為：①術(shù)中應盡可能充分顯露解剖膽囊三角區(qū)域，尤其是對膽囊管匯入膽總管處，其有助于切開及擴張膽總管；②膽總管切開取石過程中，利用縫線牽引保持膽總管壁懸吊后采用電凝刀在膽總管、膽囊及肝總管交匯處切開腹膜，避免于十二指腸上緣切開，減少術(shù)中出血量，且避免十二指腸穿孔的風險；③取石前應留置紗布條預防結(jié)石滑落，減少術(shù)后殘留結(jié)石率；④術(shù)中留置T管引流是避免術(shù)后膽瘺的發(fā)生，又可為術(shù)后造影檢查及術(shù)后二次取石提供方便，對患者安全有利，因而應常規(guī)留置T引流管；⑤T管置入時操作應輕柔，避免強直性插入損傷膽總管，且T管留置長度應適宜，避免留置果斷引發(fā)T管末端從膽總管內(nèi)脫出；⑥膽總管縫合應保持針孔間的距離在3～4 mm為宜，縫線的長度控制在10～15 cm，縫合時確保膽總管壁縫合嚴密，預防膽瘺的發(fā)生，縫合完畢后經(jīng)生理鹽水灌注測試縫合是否嚴密。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石是治療膽總管結(jié)石的有效方式，其結(jié)石清除率高，復發(fā)率低，術(shù)后恢復更快，且可避免由于Oddis括約肌損傷所引起的各項并發(fā)癥，但其對手術(shù)操作者及經(jīng)驗要求高，手術(shù)者需熟悉膽囊膽總管的局部解剖結(jié)構(gòu)及術(shù)中可能出現(xiàn)的各種情況，熟練操作后，才能最大程度體現(xiàn)雙鏡聯(lián)合操作的優(yōu)勢。

［1］ 丁振，李啟信，湯朝，等.兩種微創(chuàng)術(shù)式治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的應用體會［J］.肝膽外科雜志，2014，22（3）：203-205.

［2］ 羅華明.3種術(shù)式治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床分析［J］.包頭醫(yī)學院學報，2015，31（9）：41-42.

［3］ 何正在，江應平，郭良忠，等.塑料內(nèi)支架治療老年難取性膽總管結(jié)石的臨床應用［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2013，19（11）：1198-1200.

［4］ 陳嘉波，楊體泉，羅意革，等.手術(shù)和內(nèi)鏡治療膽總管結(jié)石［J］.實用兒科臨床雜志，2012，27（7）：545-547.

［5］ 陳思曾，穆建成.術(shù)前ASA分級及手術(shù)范圍對胃癌根治術(shù)患者預后的影響［J］.中國普通外科雜志，2015，24（10）：1363-1366.

［6］ 張春菊，劉源，王勇，等.腹腔鏡膽囊切除膽道探查取石術(shù)與內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開取石聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)的療效比較［J］.中華普通外科雜志，2011，26（9）：736-738.

［7］ 蔡立軍，周帥.3種不同方式腹腔鏡膽道探查術(shù)治療肝外膽管結(jié)石的療效分析［J］.重慶醫(yī)學，2015，44（2）：256-257，258.

［8］ 張瑞，徐鈞，侯波，等.兩種微創(chuàng)術(shù)式治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床比較［J］.山西醫(yī)科大學學報，2010，41（11）：989-991.

［9］ 譚孝華，江德全，朱耀虹，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡或ERCP治療膽結(jié)石臨床體會［J］.中國現(xiàn)代普通外科進展，2012，15（7）：569-570.

［10］Jeong EJ，Kang DH，Kim DU，et al.Percutaneous transhepatic choledochoscopic lithotomy as a rescue therapy for removal of bile duct stones in Billroth II gastrectomy patients who are difficult to perform ERCP［J］.European journal of gastroenterology&hepatology，2009，21（12）：1358-1362.

Clinical Analysis of Laparoscopy Combined Cholangioscopy Treat for Choledocholithiasis

Lin Jianqing Mao Shengming
（QingYuan City People's Hospital，Qingyuan 511518，China）

ObjectiveTo explore the efficacy of laparoscopy combined cholangioscopy treat for choledocholithiasis.MethodsRetrospectived analysis 86 choledocholithiasis clinical data from July 2013 to November 2015 from QingYuan City People's Hospital.all patients were divided into the double mirror group（n=39 patients）and ERCP/EST+LC group（n=47 patients），the efficacy surgery and complications index were compared.Results The stone clearance rate in the two groups were 100%.the stone recurrence rate in the two groups compared with no significantly difference.P＞0.05.the hospitalization [（9.9±4.4）d vs.（15.4±5.1）d]and postoperative 3 d VAS Rating[（4.3±2.9）scores vs.（6.8±2.7）scores]in double mirror group were significantly lower than ERCP/EST +LC group，P＜0.05；the iatrogenic pancreatitis incidence and prevalence of complications in double mirror group were significantly lower than ERCP/EST+LC group，P＜0.05.Conclusionlaparoscopy combined cholangioscopy treat for choledocholithiasis compare ERCP/EST+LC with relatively faster postoperative recovery，postoperative pain，fewer complications，that is an ideal stone minimally invasive treatment.

Laparoscopy；Cholangioscopy；Choledocholithiasis

R575.7

A 學科分類代碼： 32027

1001-8131（2016）05-0519-03

2016-05-09

清遠市科技計劃項目醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域自籌經(jīng)費＜膽道鏡聯(lián)合液電碎石治療膽道術(shù)后結(jié)石殘留的臨床研究＞（201413051）