丁太峰 王繼紅 李富琴

兩種清宮方法治療稽留流產(chǎn)臨床分析

丁太峰 王繼紅 李富琴

目的觀察兩種清宮方法治療稽留流產(chǎn)的療效。方法208例稽留流產(chǎn)患者, 根據(jù)清宮方法不同將患者分為A、B兩組, 每組104例。行清宮術(shù)前對所有患者進(jìn)行如下預(yù)處理：口服戊酸雌二醇片3 mg, 3次/d, 共3 d；1 d后口服米非司酮片50 mg, 2次/d, 共2 d。A、B組均于第4天早晨7:00口服400 μg米索前列醇片, A組患者在預(yù)處理2 h后B超監(jiān)護(hù)下行清宮手術(shù)。B組患者在預(yù)處理2 h后行宮腔鏡直視下清宮術(shù)。對A、B組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后陰道流血時間、再次清宮例數(shù)、宮腔鏡隨訪術(shù)后宮腔妊娠物殘留、宮腔及宮頸管粘連及經(jīng)量改變例數(shù)進(jìn)行對比。結(jié)果A組宮腔殘留1例, 宮腔及宮頸管粘連5例, 經(jīng)量改變12例；B組宮腔殘留0例, 宮腔及宮頸管粘連0例, 經(jīng)量改變1例, 兩組患者宮腔及宮頸管粘連、經(jīng)量改變對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血時間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論宮腔鏡直視下清宮較B超監(jiān)護(hù)下清宮治療稽留流產(chǎn)能有效預(yù)防清宮不全及術(shù)后宮腔粘連的發(fā)生。

清宮術(shù)；B超監(jiān)護(hù)；宮腔鏡；療效

胚胎或已死胎兒未自然排除滯留在宮腔內(nèi)者為稽留流產(chǎn)(missed abortion), 稽留流產(chǎn)是特殊的流產(chǎn)類型。由于妊娠組織計劃造成的與子宮壁的粘連緊密, 因此給刮宮帶來一定的困難。在清宮術(shù)中會加大大出血、術(shù)后宮腔殘留和粘連的風(fēng)險［1］。本文采用戊酸雌二醇、米非司酮和米索前列醇聯(lián)用的方法,對稽留流產(chǎn)者進(jìn)行術(shù)前預(yù)處理, 并應(yīng)用B超監(jiān)護(hù)下清宮手術(shù)、宮腔鏡直視下清宮手術(shù)兩種方法治療稽留流產(chǎn), 效果較滿意,現(xiàn)做如下分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年6月～2015年6月本院婦科住院收錄的208例稽留流產(chǎn)患者進(jìn)行回顧性研究。根據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》［1］中的標(biāo)準(zhǔn)可知患者均為稽留流產(chǎn), 且患者實際子宮大小＜12孕周。所有患者在手術(shù)前的血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能均無異常情況, 且對相關(guān)的口服藥物無禁忌證及過敏史。根據(jù)清宮方法不同將患者分為A、B兩組, 每組104例。1.2 方法

1.2.1 預(yù)處理 所有患者清宮術(shù)前均給予預(yù)處理：口服3 mg戊酸雌二醇片3次/d, 共3 d；1 d后口服米非司酮片50 mg , 2次/d, 共2 d；第4日早晨7:00口服400 μg米索前列醇片。2 h后行清宮手術(shù)。

1.2.2 A組 行B超監(jiān)護(hù)下清宮手術(shù)。患者取截石位, 恥骨聯(lián)合上緣放置探頭, 使宮腔及內(nèi)容物可顯示清晰。必要時向膀胱灌注0.9%氯化鈉溶液直至顯影滿意。常規(guī)麻醉、消毒、鋪巾, B超監(jiān)護(hù)下刮匙或負(fù)壓吸頭抵達(dá)胚囊, 刮宮、吸腔內(nèi)的妊娠物。整個術(shù)中要求不斷移動探頭, 進(jìn)行掃察, 對子宮進(jìn)行橫向、縱向、斜切面等多方位檢查, 避免出現(xiàn)正常子宮組織的損傷和漏吸等現(xiàn)象的發(fā)生。B超監(jiān)護(hù)宮內(nèi)胚胎組織清除完全, 宮內(nèi)膜呈線形回聲, 未有宮內(nèi)明顯出血現(xiàn)象, 手術(shù)操作者手感粗糙后可以結(jié)束手術(shù)。

1.2.3 B組 行宮腔鏡直視下清宮手術(shù)。本研究為德國進(jìn)口宮腔鏡, 膨?qū)m介質(zhì)為生理鹽水, 5 mm鏡外鞘, 膨?qū)m壓力18～25 kPa, 流速為250～300 ml/min。排空膀胱, 取患者膀胱截石位, 手術(shù)常規(guī)麻醉、消毒、鋪單, 子宮鏡下進(jìn)行子宮全部位檢測, 依次對子宮底和子宮壁、子宮角及輸卵管開口,子宮頸內(nèi)口和子宮頸管進(jìn)行檢查, 準(zhǔn)確進(jìn)行定位, 之后采用鉗刮或電吸方法進(jìn)行清除。清除完畢, 再次于宮腔內(nèi)置鏡,檢測子宮特別是兩側(cè)宮角及宮底部是否徹底清除。

1.3 觀察指標(biāo) 分別對兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后陰道流血時間、再次清宮例數(shù)、宮腔鏡隨訪術(shù)后宮腔妊娠物殘留、宮腔及宮頸管粘連及經(jīng)量改變例數(shù)的情況進(jìn)行記錄。所有患者于術(shù)后第一次月經(jīng)來潮干凈3～7 d(月經(jīng)未來潮者術(shù)后30 d)行宮腔鏡檢查, 了解有無宮腔殘留、宮腔及宮頸管粘連；同時了解其有無經(jīng)量改變。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后流血時間對比 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血時間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后流血時間對比(±s)

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后流血時間對比(±s)

注：與A組比較,aP＞0.05

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(ml) 術(shù)后流血時間(d) A組 104 5.5±2.1 12.7±2.3 7.0±2.5 B組 104 5.8±1.2a 12.3±2.4a 6.5±1.5at 1.26 1.23 1.75 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組宮腔殘留、宮腔及宮頸管粘連、經(jīng)量改變對比 A組宮腔殘留1例, 宮腔及宮頸管粘連5例, 經(jīng)量改變12例；B組分別為0、0、1例, 兩組上述指標(biāo)對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組宮腔殘留、宮腔及宮頸管粘連、經(jīng)量改變對比(n)

3 討論

引起稽留流產(chǎn)的原因可能有母體內(nèi)分泌失調(diào)、染色體異常、女性生殖系統(tǒng)畸形、感染因素、免疫因素等, 具有十分復(fù)雜的病因［2］。近年稽留流產(chǎn)的發(fā)病率逐年上升, 需得到各方面的重視［3］。處理稽留流產(chǎn)的相對難度較高, 原因是已死亡的胚胎組織長時間滯留在宮腔內(nèi), 很有可能機(jī)化或粘連子宮壁, 嚴(yán)重時會出現(xiàn)凝血功能障礙, 進(jìn)而發(fā)生子宮大出血,甚至引起彌散性血管內(nèi)凝血 (DIC)［4］。

治療稽留流產(chǎn)的主要方法是清宮術(shù)。即盲視下經(jīng)驗性對宮腔進(jìn)行全面搔刮, 僅憑手感和經(jīng)驗盲視操作。這種傳統(tǒng)的清宮術(shù)很難做到一次性徹底清宮, 常常需要于5～7 d后再次刮宮。而過度清宮、多次清宮會對患者造成宮腔粘連、月經(jīng)減少等損傷, 甚至造成不孕。有醫(yī)師應(yīng)用戊酸雌二醇、米非司酮和米索前列醇聯(lián)用, 對稽留流產(chǎn)清宮術(shù)進(jìn)行的預(yù)處理,效果良好［5,6］, 經(jīng)過預(yù)處理后宮內(nèi)的機(jī)化組織得到軟化、松動、更易被清除, 但也很難完全避免再次清宮。近年來, 唐平［7］、王慧清［8］在B超監(jiān)護(hù)下進(jìn)行稽留流產(chǎn)清宮術(shù)取得了滿意效果。B超監(jiān)護(hù)具有直接、完全觀察到稽留組織的形態(tài)、大小、部位的優(yōu)勢, 在B超聲的監(jiān)護(hù)下, 術(shù)者可準(zhǔn)確的定位孕囊, 對盲目操作引起的術(shù)中大出血和子宮穿孔問題得到控制,清除稽留組織較完全, 降低了二次清宮的發(fā)生率。但是B超監(jiān)護(hù)下清宮仍有其局限性：如清宮時, B超提示子宮內(nèi)已清空, 感覺到變粗糙子宮壁并在吸瓶內(nèi)發(fā)現(xiàn)血性泡沫, 方可結(jié)束手術(shù)。一部分患者術(shù)后仍會出現(xiàn)宮腔及宮頸管粘連和經(jīng)量改變等遠(yuǎn)期并發(fā)癥, 這與術(shù)中過度搔刮宮壁應(yīng)有關(guān)系。宮腔鏡技術(shù)的開展, 使傳統(tǒng)婦科疾病的診斷和治療的格局發(fā)生了改變。宮腔鏡可全方位了解宮腔形態(tài)和宮內(nèi)病變情況, 做到定位準(zhǔn)確, 可有效避免妊娠物著床以外的子宮內(nèi)膜的損傷。Goldenherg［9］等認(rèn)為, 宮腔鏡下行清宮術(shù)可直觀、準(zhǔn)確定位、具有首次高成功率、手術(shù)用時短的優(yōu)點, 與常規(guī)清宮或非直視下的刮宮術(shù)相比具有決定的優(yōu)勢。

配合藥物預(yù)處理的宮腔鏡下清宮術(shù)是目前治療稽留流產(chǎn)的最佳方案, 且王繼紅等［10］曾證實其發(fā)生術(shù)后粘連的幾率較低。但宮腔鏡費用相對較高, 對于患者經(jīng)濟(jì)困難或在沒有開展宮腔鏡技術(shù)的基層醫(yī)院和偏遠(yuǎn)地區(qū)仍推薦B超監(jiān)護(hù)下清宮術(shù)治療稽留流產(chǎn)。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.15.207

2016-03-01］

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