李小兵 胡維俊 方君 何惠生

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中兩種途徑應(yīng)用氨甲環(huán)酸的療效觀察

李小兵 胡維俊 方君 何惠生

目的觀察全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中兩種途徑應(yīng)用氨甲環(huán)酸的臨床療效。方法32例(64膝)行雙膝關(guān)節(jié)置換的雙膝骨關(guān)節(jié)患者, 左膝為實(shí)驗(yàn)組(32膝), 縫合關(guān)節(jié)囊后應(yīng)用氨甲環(huán)酸100 ml/1 g灌注關(guān)節(jié)腔并夾閉引流管, 間斷開放；右膝為對照組(32膝), 應(yīng)用氨甲環(huán)酸10 ml/1 g加入生理鹽水至50 ml在關(guān)節(jié)局部注射, 其余同實(shí)驗(yàn)組, 對比兩組術(shù)后24 h出血量, 評價臨床療效。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組術(shù)后失血量較對照組明顯減少, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組均無下肢深靜脈血栓形成等血栓相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)論全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用氨甲環(huán)酸灌注關(guān)節(jié)腔可顯著減少失血, 并不增加血栓相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；氨甲環(huán)酸；出血量

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是關(guān)節(jié)外科技術(shù)較為成熟并普遍開展的手術(shù), 因術(shù)中需廣泛松解軟組織并對股骨, 脛骨截骨, 修整髕骨, 致使創(chuàng)面大、滲血多, 如何減少出血也成為研究的熱點(diǎn)。本實(shí)驗(yàn)對同期手術(shù)患者的雙膝分別采用灌注和局部注射氨甲環(huán)酸的方法, 對比術(shù)后24 h的出血量, 評定臨床療效。

現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機(jī)選取2009～2014年因雙膝骨關(guān)節(jié)炎在本科行全膝關(guān)節(jié)置換的32例患者, 納入標(biāo)準(zhǔn)：①成年雙膝骨關(guān)節(jié)炎患者, 男女不限。②X線片顯示, Kellgren-Lawrence分級［1］達(dá)到Ⅲ～Ⅳ級, 可合并有半月板損傷或游離體形成等。③血凝檢查在正常范圍。④未服用影響凝血系統(tǒng)的藥物或停用1周以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血機(jī)制異常。②合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及心腦血管等基礎(chǔ)疾病或貧血、低蛋白血癥等。③膝關(guān)節(jié)既往有手術(shù)史, 內(nèi)、外翻畸形有明顯差異。32例患者中男7例, 女25例, 年齡62～74歲, 平均年齡 68.5歲 , 手術(shù)采用腰硬聯(lián)合麻醉并由同一組醫(yī)生完成, 使用相同假體, 髕骨未行置換。

1.2方法 入組患者32例(64膝), 左右膝分別為實(shí)驗(yàn)組和對照組, 由同一組醫(yī)生手術(shù), 全程使用止血帶。切開暴露,切除滑膜及軟組織松解時嚴(yán)格止血, 股骨髓腔用松質(zhì)骨堵塞,釘孔及假體未覆蓋的截骨面用骨蠟封閉。實(shí)驗(yàn)組在關(guān)閉關(guān)節(jié)腔后通過引流管向關(guān)節(jié)腔內(nèi)灌注氨甲環(huán)酸100 ml/1g, 如有漏液加強(qiáng)縫合；對照組應(yīng)用氨甲環(huán)酸1 g加入生理鹽水稀釋至50 ml, 在關(guān)節(jié)局部注射。術(shù)后兩組均夾閉引流管, 每小時開放6～10 min, 24 h后拔除引流。記錄項(xiàng)目包括失血總量, 術(shù)中失血量及術(shù)后24 h引流血量, 同時在術(shù)前及術(shù)后6月復(fù)查時按美國膝關(guān)節(jié)外科學(xué)會(HSS)評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分。術(shù)后處理措施:術(shù)后下肢彈力繃帶加壓包扎, 局部間斷冷敷, 麻醉清醒后指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌及踝泵功能鍛煉, 第2天開始關(guān)節(jié)伸曲功能鍛煉, 3～5 d后下地行走, 如凝血檢查無異常術(shù)后24 h開始皮下注射低分子肝素鈣 5000 IU, 1次/d, 療程為2周。

1.3觀察指標(biāo)［2］治療前后采用HSS評分系統(tǒng)評價患者膝關(guān)節(jié)功能情況, 監(jiān)測兩組患者失血總量、顯性失血量、隱形失血量的差異。失血總量= 術(shù)前血容量×(術(shù)前紅細(xì)胞壓積-術(shù)后紅細(xì)胞壓積)；血容量( 男性)=0.3669×身高(m)3+0.03219×體重+0.6041；血容量(女性)=0.3561×身高(m)3+0.03308×體重+0.1833；顯性失血量=術(shù)中失血量+術(shù)后引流血量；隱性失血量=失血總量-顯性失血量。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS11.0統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)后失血量的比較 對照組的總失血量、顯性失血量、隱性失血量均顯著高于實(shí)驗(yàn)組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后失血的比較(±s, ml)

表1 兩組患者術(shù)后失血的比較(±s, ml)

注：兩組比較, P＜0.05

組別 膝數(shù) 總失血量 顯性失血量 隱性失血量對照組 32 719±86 635±55 239±31實(shí)驗(yàn)組 32 608±84 442±56 171±24

2.2對照組術(shù)前膝關(guān)節(jié)HSS評分為(45.0±8.6)分, 術(shù)后6個月HSS評分為(89.0±4.1)分；實(shí)驗(yàn)組術(shù)前膝關(guān)節(jié)HSS評分為(48.0±8.4)分, 術(shù)后6個月HSS評分為(93.0±2.3)分。兩組患者術(shù)后6個月膝關(guān)節(jié)HSS評分較術(shù)前明顯提高, 比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)以及關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)是目前減輕骨關(guān)節(jié)炎, 改善關(guān)節(jié)功能較為可靠的兩個治療辦法［3］, 全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)創(chuàng)面大, 滲血較多, 有廣泛的截骨與軟組織剝離以及開通骨髓腔導(dǎo)致的髓腔內(nèi)出血, 且術(shù)后需要應(yīng)用抗凝藥物和早期行康復(fù)功能鍛煉［4］。該手術(shù)出血較多, 易引起多種不良并發(fā)癥, 手術(shù)的出血包括術(shù)中可控出血及術(shù)后出血, 術(shù)中出血主要是微小動靜脈破裂, 軟組織外滲和截骨面出血等, 可在術(shù)中采取多種手段加以控制, 而術(shù)后出血主要是軟組織創(chuàng)面滲出和截骨面的出血, 難以控制, 對于維持生命體征平穩(wěn),減少異體輸血, 使患者安全度過圍手術(shù)期具有重大意義。

本文研究結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組術(shù)后總失血量和隱性失血量明顯低于對照組(P＜0.05)。平均較對照組減少25%左右。本試驗(yàn)采用同期手術(shù)的患者, 左右對比, 有效地避免了凝血機(jī)制不同及個體因素的影響。本實(shí)驗(yàn)32例(64膝)患者術(shù)后恢復(fù)均較滿意, 兩組患者平均HSS 評分術(shù)后較術(shù)前顯著提高(P＜0.05)。

關(guān)于氨甲環(huán)酸的安全問題, 在本組試驗(yàn)的臨床觀察的32例患者均未出現(xiàn)心、肺等重要臟器血栓的并發(fā)癥, 也無下肢深靜脈血栓形成, 部分患者術(shù)后出現(xiàn)下肢腫脹, 及時復(fù)查彩超, 排查血栓后給以藥物治療, 癥狀緩解。

綜上所述, 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前治療骨關(guān)節(jié)炎行之有效的方法, 而術(shù)后出血對手術(shù)安全性有極大的影響, 在術(shù)中采用氨甲環(huán)酸灌注關(guān)節(jié)腔, 并未增加靜脈應(yīng)用的不良并發(fā)癥,同時有效減少圍手術(shù)期出血, 操作簡單, 在控制人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血中有一定的臨床應(yīng)用價值。

［1］Kellgren JH, Lawrence JS.Radiological assessment of osteoarthrosis.Ann Rheum Dis, 1957, 16(4):494-502.

［2］Nakahara M, Sakahashi H.Effect of application of a tourniquet on bleeding factors in dogs.J Bone Joint Surg Am, 1967, 49(7):1345-1351.

［3］高福強(qiáng), 李子劍, 張克, 等.初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱性失血的影響因素研究.中華外科雜志, 2011, 49(5):419-423.

［4］Li B, Wen Y, Wu H, et al.The effect of tourniquet use on hidden blood loss in total knee arthroplasty.Int Orthop, 2009, 33(5):1263-1268.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.03.153

2015-10-09］

453000 河南省新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院(李小兵 方君何惠生)；貴州省貴陽市小河區(qū)300醫(yī)院(胡維俊)