孫河 蘇曉歡 蔡蕭君 董霏雪

·臨床觀察·

針藥并用對原發(fā)性青光眼肝郁證的影響

孫河1蘇曉歡2蔡蕭君3董霏雪1

目的 針藥并用對原發(fā)性青光眼肝郁證的影響,探討原發(fā)性青光眼肝郁體質及疏肝通竅對青光眼患者視神經的保護作用。方法 采用疏肝通竅的方法針藥并用,對7例(14只眼)原發(fā)性青光眼患者進行治療,觀察治療前后患者視力、視野、肝郁證的變化。結果 治療前后比較,患者視力、視野、肝郁證均得到明顯改善(P<0.01)。結論 以疏肝通竅為治則,針藥并用對原發(fā)性青光眼有一定的視神經保護作用;肝郁證與青光眼視神經損害的因果關系尚有待于進一步研究。

原發(fā)性青光眼; 視神經保護; 疏肝通竅法; 針刺; 通竅明目Ⅳ號; 肝郁證

青光眼是一組以視神經損害和視野缺損為共同特征的高致盲眼病,有臨床研究報道[1],青光眼病人多平素性格急躁易怒,發(fā)病時,除眼局部癥狀外,同時多伴有程度不同的口苦、咽干、耳鳴、便干燥、心煩易怒等一系列交感神經偏亢的表現(xiàn),中醫(yī)辨證具有明顯的肝郁證特征。有近期研究[2]表明:青光眼患者視野缺損的快速進展與抑郁癥狀的發(fā)生關系密切,視野缺損的改變預示著患者抑郁癥狀的發(fā)生程度。這種抑郁的表現(xiàn)主要表現(xiàn)為中醫(yī)肝郁證?！秾徱暚幒日稀氛撌銮喙庋?五風障證)說:“憂郁忿恚,用意太過者,每有此患?！币嗾J為五風障與情志因素密切相關。

我們采用中醫(yī)辨證論治的方法,以疏肝通竅為治則,針藥并用,治療原發(fā)性青光眼肝郁證,結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2016年4月～2016年5月,住院患者7例,其中男2例,女5例,均為雙眼同時或先后發(fā)病。原發(fā)性開角型青光眼2例,原發(fā)性閉角型青光眼5例。年齡23～64歲,病程從2個月～6年不等。視力:光感～0.1者1眼;0.1～0.25者3眼(含0.25);0.3～0.5者4眼(含0.5);0.6～0.8者6眼(含0.8),均有不同程度視野損害及中醫(yī)肝郁證特征,如性情急躁、脅肋脹痛、口干口苦、耳鳴、大便干燥、脈弦等。

1.2 方法

1.2.1 中藥

通竅明目Ⅳ號(導師孫河教授經驗方),由柴胡、葛根、郁金、當歸等中藥按一定比例配伍而成,日1劑,300ml水煎服,分早晚兩次溫服,療程4周。

1.2.2 針灸

選穴以頭面部及眼部周圍循行經穴為主:球后、睛明、太陽、承泣、百會、風池、“竅明”[3]、行間、三陰交、光明穴等,日1次針刺,留針40分鐘,療程4周。

1.3 觀察指標

1.3.1 證候

其實，在我看來，正書和閑書，就是一個人知識的縱橫。學生時代的教科書和工作以后的專業(yè)書是自己知識的縱向部分，它們會使你深刻和專長；而那些閑書是你知識的橫向部分，它們會使你豐富而多彩。就如一棵樹，正書是你的主干，閑書是你的枝葉，沒有枝葉的主干必然沒有生命力，而沒有主干的枝葉也無以繁盛。

參考中華人民共和國中藥管理局頒布的《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[4]、全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材《中醫(yī)眼科學》五風內障肝郁氣滯證的診斷標準。

1.3.2 視力

采用國際標準視力表,并在日光燈箱照明下檢查。若有屈光不正,則使用試鏡檢查,達到最佳矯正視力(BCVA)記錄檢查結果。

1.3.3 視野 統(tǒng)一采用Zeiss Humphrey-750型HFA-Ⅱ全自動視野計,采用30°視野檢查模塊,SITA標準閾值測試策略。

2 結果

參考中華人民共和國中藥管理局頒布的《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[4],擬定療效標準。

2.1 肝郁證療效評分標準

急躁易怒、咽干口苦、耳鳴、便干燥、舌紅苔薄白或薄黃、脈弦或弦細,每項癥狀有為2分,改善為1分,癥狀消失為0分。分析患者的臨床癥狀及體征,計算治療前后肝郁證的證候積分。顯效:療程結束時,總積分減少2/3以上者(含2/3)。有效:療程結束時,總積分減少1/3以上,2/3以下者(含1/3)。無效:療程結束時,總積分減少1/3以下者。療效分析結果見表1。

表1 治療前后肝郁證療效評分比較±s)

治療前后對比,患者肝郁癥狀明顯改善,P<0.01,具有顯著統(tǒng)計學意義。

2.2 視力及視野療效標準

顯效:最佳矯正視力增加2行以上(含2行,0.1以下視力每增加0.02等于1行),視野平均缺損減少30%以上(含30%),平均光敏度增加30%以上(含30%)。有效:最佳矯正視力增加1-2行以上(含1行),視野平均缺損減少10%～30%(含10%),平均光敏度增加10%～30%(含10%)。無效:最佳矯正視力沒有增加或降低,視野平均缺損減少低于10%,平均光敏度增加低于10%。療效分析結果見表2。

表2 治療前后視力及視野療效比較±s)

治療前后對比,視力和視野平均缺失(MD)均有顯著提高,P<0.01,具有顯著統(tǒng)計學意義;平均光敏度提高,但P>0.01,沒有統(tǒng)計學意義。

3 典型病例

患者:文某,女,23歲,因“雙眼視物模糊、眼脹伴前額疼痛4年,加重4個月”,門診經查以“繼發(fā)性視神經萎縮、原發(fā)性開角型青光眼”于2016年05月16日收入黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院眼科住院部住院治療。入院主癥:雙眼視物模糊,眼脹,前額疼痛,性情急躁,脅肋偶脹痛不舒,善太息,飲食及睡眠良好,小便可,大便干稀不調,舌淡苔薄,脈弦。?？茩z查:矯正視力:右眼 0.02,左眼 0.6+1,雙眼結膜(-),角膜(-),前房常深,瞳孔正圓,直徑約3mm,對光反射(+),晶狀體透明,玻璃體輕度混濁,眼底視盤界清色淡,血管偏鼻,盤周弧形斑,右眼明顯,杯盤比:右眼0.8,左眼0.5,生理凹陷加深,雙眼網膜豹紋狀,血管細,脈絡膜萎縮,右眼后極部暴露大片鞏膜,黃斑區(qū)色暗,雙眼黃斑區(qū)結構不清,色素紊亂,中心凹光反射(-)。眼壓右眼21mmHg;左眼21mmHg。輔助檢查:視野 右眼VFI 58%,MD-16.83dB,PSD 5.91dB;左眼 VFI 96%,MD-8.04dB,PSD 4.24dB。角膜厚度:右眼 571μm,左眼 584μm。24小時眼壓檢查:右眼最高值25mmHg,最低值17mmHg,眼壓差8mmHg;左眼最高值23mmHg,最低值20mmHg,眼壓差3mmHg;雙眼最大眼壓差8mmHg。中醫(yī)診斷“青盲”,西醫(yī)診斷“右眼繼發(fā)性視神經萎縮、雙眼開角型青光眼、病理性近視、屈光參差”。

患者入院后予眼科入院常規(guī),完善相關檢查,中醫(yī)四診合參,辨證為“肝郁氣滯證”,采用導師孫河教授的通竅明目Ⅳ號聯(lián)合針灸治療,經過4周治療,患者視力、視野及肝郁癥狀均有明顯改善,出院時復查:矯正視力:右眼 0.06,左眼 1.0+3;視野:右眼VFI 62%,MD-12.76dB,PSD 5.25dB;左眼 VFI 87%,MD-5.50dB,PSD 2.84dB。患者自述視物較前清晰,脅肋脹痛緩解,飲食及睡覺良好,二便可,病情穩(wěn)定出院,并繼續(xù)口服中藥通竅明目Ⅳ號1月。出院2月后隨訪,復查矯正視力:右眼 0.06,左眼 1.0+1;視野:右眼VFI 77%,MD-10.84dB,PSD 6.61dB;左眼 VFI 97%,MD-4.63dB,PSD 2.20dB。三次視野檢查報告對比如下圖1。

圖1 患者治療前后視野對比圖1A:治療前患者右眼視野;1B:治療4w后患者右眼視野;1C:出院2月口服中藥通竅Ⅳ號患者右眼視野;2A:治療前患者左眼視野;2B:治療4w后患者左眼視野;2C:出院2月口服中藥通竅Ⅳ號患者左眼視野

4 討論

本課題組前期已分別進行了通竅明目Ⅳ號與針刺的臨床與實驗研究。

通竅明目Ⅳ號以疏肝通竅為治則,調暢氣機、疏通經絡,使五臟六腑之精氣皆能上注于目。通竅明目Ⅳ號[5-9]臨床研究表明:通竅明目Ⅳ號能穩(wěn)定視力、眼壓,改善視野,增強視神經電活動的作用,改善血流變,促進神經再生(增加視網膜神經纖維層厚度)。實驗研究表明:通竅明目Ⅳ號可減輕視網膜、視神經超微結構損傷;減少阻斷或防止視網膜神經節(jié)細胞的凋亡;減輕NO、Glu對視網膜神經節(jié)細胞毒性作;上調抗凋亡基因Bcl-xl和神經營養(yǎng)因子BDNF 的表達;激活stat3信號通道,使stat3活化為p-stat3,完成JAK-stat3的信號通路激活過程,起到視神經保護的作用。

針刺[10-18]臨床研究表明:通過針刺風池、百會、球后可對紋狀旁區(qū)有即時影響,增強視覺中樞生物電活動,經過長期治療,可改善視神經傳導功能,促進視神經再修復,起到增加視力提高視功能的作用。實驗研究表明:針刺對視網膜和視神經超微結構的損傷均有一定的保護作用。針刺能擴張血管,改善微循環(huán),減低滲出,加速吸收,減少組織壞死等,阻止部分壞死的視網膜神經節(jié)細胞的凋亡,減低細胞凋亡率。

通過臨床觀察,得到疏肝通竅法能夠解除或改善肝郁證,與視神經保護的作用有密切關系,我們提出假說:認知青光眼體質特征,通過中醫(yī)辨證施治改善青光眼病人的肝郁體質,或可阻止青光眼的發(fā)生;并對已發(fā)生的青光眼發(fā)揮視神經保護作用。

肝郁證是指肝失疏泄,氣機郁滯,以情志抑郁、善太息、胸脅或少腹脹滿疼痛、舌苔薄白、脈弦等為主要表現(xiàn)的證候,又名肝郁氣滯證,病情輕重與情緒變化關系密切。肝郁日久化火,氣火上逆,可導致頭痛、煩躁、口苦、耳鳴、大便秘結等一系列肝經實熱內熾之象,即肝火上炎證。青光眼病人發(fā)病前期多有這類表現(xiàn),且在發(fā)作時癥狀更為嚴重。肝郁證與青光眼視神經損害的因果關系、標本關系尚有待于進一步研究,到底是原發(fā)性青光眼的發(fā)生導致肝郁癥狀的出現(xiàn),還是長期處于肝郁狀態(tài),導致原發(fā)性青光眼的發(fā)生及視力視野的持續(xù)損害,對原發(fā)性青光眼的診斷和治療具有重要的指導意義。

以疏肝通竅為治則,針藥并用,不僅改善了原發(fā)性青光眼患者的肝郁證,同時患者的視力、視野均得到了提高,可能是通過疏肝解郁而起到了青光眼視神經保護的作用。

[1] 孫河,劉吉年,王國賢.綠風內障的辨證分型及療效觀察[J].中醫(yī)藥信息,1992,(5):33-34.

[2] Alberto Diniz-Filhon et al.Fast visual field progression is associated with depressive symptoms in patients with glaucoma[J].Ophthalmology,2016,123(4):754-758.

[3] 孫河,趙爽.針刺“竅明穴”(枕視皮質對應區(qū))治療視神經萎縮的療效觀察[J].中國中醫(yī)眼科雜志,2012,22(4):257-259.

[4] 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病癥診斷療效標準[S].南京:南京大學出版社,1994:113.

[5] 于菲菲.通竅明目Ⅳ號對原發(fā)性開角型青光眼視神經保護的臨床研究[D].哈爾濱:黑龍江中醫(yī)藥大學,2009:36.

[6] 李宏巖.通竅明目Ⅳ號對原發(fā)性閉角型青光眼視神經保護的臨床研究[D].哈爾濱:黑龍江中醫(yī)藥大學,2009:29.

[7] 王秋靜.通竅明目Ⅳ號對原發(fā)性閉角型青光眼血液流變學的影響[D].哈爾濱:黑龍江中醫(yī)藥大學,2014:35.

[8] 孫河,董霏雪.中藥通竅名目Ⅳ號對試驗性青光眼視覺誘發(fā)電位的影響[J].中國中醫(yī)眼科雜志,2012,22(3):155-158.

[9] 馬歆瑜.通竅明目Ⅳ號對肝氣郁結型閉角型青光眼RNFLT的影響[D].哈爾濱:黑龍江中醫(yī)藥大學,2015:33.

[10] 孫河,張慧,林柏松.針刺對慢性高眼壓兔視網膜Bcl-xl、BDNF表達的影響[J].中國針灸,2010,30(8):661-664.

[11] 張慧,孫河.針刺對眼壓已控制的慢性高眼壓兔視網膜保護作用的研究[J].針灸臨床雜志,2010,26(6):53-55.

[12] 張慧,孫河.針刺對慢性高眼壓兔視網膜NO和Glu含量的影響[J].針灸臨床雜志,2006,22(10):47-49.

[13] 劉江,孫河.針刺對青光眼視神經損害視覺誘發(fā)電位的影響[J].針灸臨床雜志,2014,30(06):39-42.

[14] 孫河,白影,白鵬.針刺對視神經萎縮病人視覺電生理的即刻效應[J].中國針灸,2003,23(12):737-738.

[15] 劉巖,楊光.針刺治療視神經萎縮療效觀察[J].中國針灸,2009,29(09):714-716.

[16] 孫河,王弘媛.視神經損傷動物模型的建立方法[J].黑龍江醫(yī)藥,2007,20(4):307-309.

[17] 孫河,趙曉龍.針藥并用對慢性高眼壓兔視網膜NO和Glu含量的影響.[J].針灸臨床雜志,2015,31(4):63-66.

[18] 龐國龍.基于疏肝通竅法對青光眼視網膜神經節(jié)細胞保護通路激活的研究[D].哈爾濱:黑龍江中醫(yī)藥大學,2014:64.

T.C.M combined with acpuncture for primary glaucoma with liver depression

SUNHe,SUXiao-huan,CAIXiao-jun,DONGFei-xue

(FirstAffiliateHospital,HeilongjiangUniversityofChineseMedicine,Heilongjiang,Harbin,150040)

Objective To observe the protective effect of T.C.M and acpuncture for primary glaucoma with liver depression.Methods 7 patients with primary glaucoma took T.C.M and acupunture.Results The visual ocuity,visual field and lives depressen were significantly improved.Conclusion T.C.M has some effect on the protection on optic nerve.

Primary glaucoma; Optic nerve protection; Acpuncture

國家自然科學基金面上項目(81674029);2015年度黑龍江中醫(yī)藥大學科研基金項目(201510)

1.150040,黑龍江哈爾濱,黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院;2.150040,黑龍江哈爾濱,黑龍江中醫(yī)藥大學研究生院;3.150036,黑龍江哈爾濱,黑龍江省中醫(yī)藥科學院

孫河,E-mail:hesun2111401@sina.com

10.3969/j.issn.1674-9006.2016.04.007

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