王艷　陳燕清　賈躍進(jìn)

【摘 要】 血府逐瘀湯是清代醫(yī)家王清任治療氣血瘀阻的經(jīng)典方，筆者通過分析名老中醫(yī)賈躍進(jìn)應(yīng)用血府逐瘀湯加減治療黃褐斑、失眠、崩漏的臨床典型醫(yī)案，體會到賈老在治療疾病時，注重樞機(jī)不利的病機(jī)基礎(chǔ)，并以調(diào)暢氣機(jī)樞轉(zhuǎn)為原則，應(yīng)用活血化痰理氣之法治療疾病的學(xué)術(shù)思想。

【關(guān)鍵詞】 血府逐瘀湯；黃褐斑；失眠；崩漏

【中圖分類號】R249 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2016）01-0049-02

血府逐瘀湯出自清代王清任《醫(yī)林改錯》，由當(dāng)歸、桃仁、紅花、赤芍、川芎、枳殼、柴胡、生地黃、桔梗、甘草、牛膝組成，具有行氣止痛、活血化瘀等功效。筆者在臨床上跟隨賈老抄方學(xué)習(xí)，親眼見證賈老運(yùn)用該方加減治療多種疾病，收到滿意效果，現(xiàn)舉例如下。

1 黃褐斑

患者楊某，女，36歲，2014年9月16日初診，以面斑較多1年，間斷右手及右下肢麻木2月來診。患者麻木均在夜間發(fā)作，遇冷甚，活動后消失，健忘，情緒差，納多胃脘脹悶，眠可，小便正常，大便2～3日一行，質(zhì)干，月經(jīng)量少，月經(jīng)1～1.5天/33～42天，經(jīng)前乳房脹，少腹脹痛，舌質(zhì)暗苔膩，脈弦澀?；颊咦C屬寒凝氣滯血瘀，治當(dāng)養(yǎng)血活血理氣，方用血府逐瘀湯加減：當(dāng)歸10g， 生地15g，桃仁10g，紅花10g，赤芍12g，炒枳殼10g，柴胡10g，川芎10g，桔梗10g，川牛膝12g，枳實(shí)10g，炒萊菔子20g。5劑，日1劑，水煎分早晚溫服。 2014年9月26日二診面斑好轉(zhuǎn)，自感右手右下肢麻木較前好轉(zhuǎn)，仍健忘，納多胃脹痛，眠可，小便正常，大便2～3日一行，質(zhì)已不干，舌質(zhì)暗苔膩，脈弦澀。賈老在上方基礎(chǔ)上加元胡10g，以行氣活血；木瓜10g，以舒經(jīng)活絡(luò)，化濕和胃。10劑后患者明顯好轉(zhuǎn)，效不更方，繼續(xù)服用上藥20余劑，2014年11月24日三診時面斑已基本消失，右手右下肢未再麻木，納眠可，大小便基本正常，仍予上方10劑，后隨訪患者現(xiàn)已痊愈。

按：黃褐斑中醫(yī)稱“面塵、黧黑斑、肝斑”等，多與情志、肝脾腎關(guān)系密切。本例患者由于心情不舒，血行不暢，顏面失于濡養(yǎng)致面斑生成?！鹅`樞》“血不流則髦色不澤，其面黑如漆柴者”，中醫(yī)認(rèn)為內(nèi)有瘀外有斑，無瘀不成斑[1]。瘀久入絡(luò)，瘀阻于內(nèi)，絡(luò)脈失于滋養(yǎng)和溫熙，故而引起肢體麻木，怕冷。血府逐瘀湯有活血化瘀理氣之功效，再加枳實(shí)、炒萊菔子化痰通腑以條暢氣機(jī)，可達(dá)到活血化瘀祛斑、理氣化痰通絡(luò)的目的。后賈老師又加元胡和木瓜更加強(qiáng)其活血理氣之功，效果愈佳。

2 失眠

張某，女，32歲，2014年5月18日初診。訴失眠2年余，同時有多夢、耳鳴、心悸健忘，2月來失眠尤甚，難以入睡，甚徹夜不眠 ，或睡中多夢，易醒，每于睡前服用右佐匹克隆1片， 能入睡 2～4h，入睡前常有胸悶、身熱、心煩、心慌等癥狀?；颊咴V平時喜用涼水，月經(jīng)將至?xí)r乳脹腹痛，或頭部刺痛，經(jīng)期排出黑色血塊后腹痛減輕，平素精神倦怠，小便正常，大便干，舌淡，舌邊有瘀點(diǎn)，苔白滑，脈細(xì)弦。賈老師辨證其為氣滯血瘀，瘀擾心神之失眠， 方用血府逐瘀湯加減： 當(dāng)歸 10g，生地20g，桃仁10g， 紅花10g， 赤芍10g， 川芎10g ，丹參10g， 枳殼10g， 柴胡10g， 川牛膝12g，生龍骨30g（先煎），烏藥10g，枳實(shí)10g，炒萊菔子20g。服用上方 5劑后，2014年5月24日二診，患者已能安然入睡4～5h， 精神明顯好轉(zhuǎn)，入睡前仍偶有胸悶、身熱、心煩、心慌等癥狀，口干不欲飲，正值月信來臨，未見乳脹腹痛，但仍有血塊。賈老師在上方基礎(chǔ)上加蘆根20g，10劑后夜間睡眠恢復(fù)5～6h ，精神恢復(fù)，未再胸悶和身熱心煩，情緒好轉(zhuǎn)。2014年6月27日又來診，訴睡眠保持穩(wěn)定，情緒好轉(zhuǎn)，月經(jīng)前未乳脹腹痛，經(jīng)血也無血塊，胸悶心慌心煩未發(fā)。

按： 失眠，中醫(yī)病名“不寐”，概其病機(jī)，總由陰陽失調(diào) ，氣血失和所致。本例患者其病程較長 ，遷延難愈 ，“久病入絡(luò)”、“久病必瘀”，又因勞倦、情志不暢而肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，以致氣滯血瘀，瘀阻脈絡(luò)，擾亂心神，故而不寐，并時有身熱、心煩，口干不欲飲。王清任《醫(yī)林改錯》亦有“不寐一證乃氣血凝滯”之記載。因瘀不去則眠不安，故治必活血化瘀，并擬出血府逐瘀湯以活血化瘀法治療不寐[2]。本患者病機(jī)為氣滯血瘀，瘀擾心神，此病機(jī)必將影響脾之運(yùn)化，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，痰瘀互阻，氣機(jī)不暢，會出現(xiàn)精神倦怠和身體倦困。賈老師在血府逐瘀湯基礎(chǔ)上加丹參以助活血化瘀，加生龍骨以鎮(zhèn)潛安神化痰，加烏藥溫腎以散血凝之寒。加枳實(shí)、炒萊菔子以通降的作用使氣機(jī)條暢，助脾運(yùn)化。二診時加蘆根意為改善瘀久化熱，熱則傷津之口干，眾藥合力使藥力直達(dá)全身，交通陰陽。其調(diào)氣而不耗氣，活血而不傷血，使瘀去眠寧，痰去身輕，效果頗佳。

3 崩漏

趙某，女，27 歲，2014年 12月 8 日初診。訴月經(jīng)淋漓不凈近1月。就診1月半前由于宮外孕行右側(cè)輸卵管切除術(shù)，術(shù)后一周左右身體恢復(fù)，無明顯不適，但術(shù)后近20天時月經(jīng)來臨，至今仍淋漓不凈，色紫暗，有小血塊，小腹脹痛不適，納少，眠差，情緒差，小便正常，大便少而干，舌紫暗，脈弦澀。賈老師辨證屬氣滯血瘀，瘀血內(nèi)阻。治以理氣活血， 祛瘀生新。處方：當(dāng)歸 20g ，桃仁 12g ，紅花 12g ，生地 20g ，川芎10g ，柴胡 12g ， 赤芍 12g，益母草 30g，枳殼 12g，莪術(shù)15g，枳實(shí)10g，炒萊菔子20g。5劑 ， 水煎溫服。忌食生冷、忌勞累。服藥 2 劑后出血量增多， 色暗紅有小血塊，脫膜樣殘留物排出。之后疼痛減輕 ，服完 5劑后腹脹痛消失，出血明顯減少 。上方減當(dāng)歸為10 g ， 去桃仁、 紅花、莪術(shù)，加百合10g，繼服 3劑 。水煎溫服早晚各1 次。三診出血已止，諸癥悉平。

按： 患者宮外孕術(shù)后，心情憂郁寡歡，而肝主疏泄，憂郁導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，不得宣達(dá)，疏泄功能失常，致使氣滯血瘀，沖任不暢，胞脈受阻，胞宮瘀滯，新血不安，則經(jīng)亂無期，血不歸經(jīng)，經(jīng)水非時而下， 量多或淋漓不凈形成崩漏。賈老師認(rèn)為必須辨證論治，澄源求因，切不可見血止血，專事止?jié)?，犯虛虛?shí)實(shí)之戒，并大膽使用血府逐瘀湯加減治療。加益母草、莪術(shù)以增活血祛瘀之功使瘀血去、新血生，離經(jīng)之血得以歸經(jīng)，則崩漏自止；加用枳實(shí)、炒萊菔子以行氣通腑，理氣活血。復(fù)診時陰道出血已基本止，故去桃仁、紅花、莪術(shù)等活血化瘀之藥，加百合寧心安神而善其后。本案例血瘀為本，氣滯為標(biāo)， 故用血府逐瘀湯加減治療故愈。

4 體會

朱丹溪首提氣、血、痰、火、濕、食“六郁學(xué)說”，賈老師驗(yàn)案所示更多的是關(guān)于六種病理因素的提示。如氣有余便是火，氣郁日久可以化火，氣滯血瘀日久化火而瘀熱互結(jié)。壯火食氣，火熱煎熬津液為痰、痰熱郁結(jié)。痰與濕均是機(jī)體津液氣化失常、不歸正化而產(chǎn)生的病理產(chǎn)物。濕無定體、可寒化熱化、或與風(fēng)或暑相兼，濕聚成痰，濕熱阻滯氣機(jī)或久留致瘀而見出現(xiàn)濕熱瘀滯。氣滯則痰凝，痰又可進(jìn)一步阻礙氣化加重氣滯，表現(xiàn)為痰氣交阻。氣失健運(yùn)，食滯中焦，日久可生濕化痰或蘊(yùn)熱。故此，病理因素的產(chǎn)生與氣機(jī)樞轉(zhuǎn)不利息息相關(guān)，故在調(diào)暢氣機(jī)、升清降濁、通利出入以恢復(fù)紊亂氣機(jī)的基礎(chǔ)上，隨癥加減，配合祛除病理因素的藥物，成為賈老師臨床辨證論治的一項(xiàng)重要原則。

因此，賈老師臨證中遣方用藥的整體思路也體現(xiàn)在于如何引導(dǎo)患者自身氣機(jī)恢復(fù)到一種相對和諧的狀態(tài)。邪氣需要樞轉(zhuǎn)而逐之于外，正氣需要樞轉(zhuǎn)而固護(hù)于內(nèi)，祛除病理因素則是幫助恢復(fù)氣機(jī)樞轉(zhuǎn)的重要途徑。

《素問》言：“脈者，血之府也”。 血府逐瘀湯是王清任在氣血相關(guān)學(xué)說下提出的，凡血脈瘀阻之病證， 均可仿血府逐瘀湯活血化瘀，兼行氣導(dǎo)滯法以進(jìn)退。賈老師運(yùn)用血府逐瘀湯加減治療諸多氣滯血瘀痰阻相關(guān)疾病，亦認(rèn)為活血須理氣。

《靈樞·營衛(wèi)生會》云：“血之與氣，異名同類”，氣血均是構(gòu)成人體生命的基本物質(zhì)，氣主煦之，血主濡之，氣血相關(guān)。氣為血之帥，氣能生血、行血、攝血，血能養(yǎng)氣、載氣；血為氣之母，血能載氣?！度数S直指方》中載 “蓋氣為血帥也，氣行則血行，氣滯則血滯，氣溫則血溫，氣寒則血寒，氣有一息不運(yùn)，則血有一息不行”?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曰：“氣血不和，百病乃變化而生”。

賈老師還認(rèn)為活血須化痰。強(qiáng)調(diào)“血不利則為水”，血瘀日久，可致水濕停聚。水邪阻滯血脈，亦可使血行不暢，《靈樞·刺節(jié)真邪》 中云：“津液內(nèi)溢，乃下流于肇，血道不通”[3]。另外水濕停聚日久蘊(yùn)為痰濁，而痰瘀阻滯經(jīng)脈，血行不暢，阻滯臟腑則腑氣不通。

故賈老師遣方用藥時注重運(yùn)用枳實(shí)、炒萊菔子化痰降濁，通調(diào)氣機(jī)，升清降濁、通利出入。氣機(jī)條暢，活血化瘀之功得以穩(wěn)健。賈老師在臨床遵于恢復(fù)氣機(jī)樞轉(zhuǎn)的原則下又精于辨證，靈活變通， 故而臨證施治每獲良效。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2015.11.14）