劉一秀，劉逸文，董靜思

（四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610041）

※外科護(hù)理

32例患者開胸腫瘤并/或上腔靜脈無名靜脈切除及重建術(shù)后護(hù)理

劉一秀，劉逸文，董靜思

（四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610041）

總結(jié)32例患者開胸腫瘤并或上腔靜脈無名靜脈切除及重建術(shù)后的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。其護(hù)理要點(diǎn)包括:合并上腔靜脈綜合征的護(hù)理，出血和血栓的預(yù)防，呼吸道并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理，感染的預(yù)防和應(yīng)激性高血糖的處理。本組患者中，19例患者出現(xiàn)心律失常、肺不張、心力衰竭、呼吸衰竭、氣道高反應(yīng)/哮喘、肺部感染、應(yīng)激性高血糖等并發(fā)癥，經(jīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)積極治療和護(hù)理后，18例患者癥狀緩解，轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室，順利出院。1例患者因呼吸衰竭、膿毒性休克死亡。

開胸腫瘤；上腔靜脈切除；無名靜脈切除；術(shù)后護(hù)理

由于社會經(jīng)濟(jì)和人們的健康體檢意識淡薄等諸多不利因素的影響，導(dǎo)致相當(dāng)數(shù)量的肺部/胸部腫瘤患者一旦被確診就已屬晚期[1]，嚴(yán)重者已侵犯心臟、大血管等重要器官。肺癌或縱隔腫瘤累及上腔靜脈或無名靜脈并且尚無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)屬局部晚期 (ⅢB期)，對此類患者而言，手術(shù)或許是獲得長期生存的唯一希望[2]。但此類手術(shù)難度極大，上腔靜脈切除或無名靜脈切除+人工血管置換術(shù)是迄今為止最復(fù)雜的開胸手術(shù)之一，手術(shù)創(chuàng)傷大，植入血管易發(fā)生出血、血栓及感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可危及生命，加之術(shù)后病情變化快、復(fù)雜多樣，因此術(shù)后的密切監(jiān)護(hù)是極其重要的環(huán)節(jié)。筆者回顧性分析我科自2014年7月—2015年10月開展的32例上腔靜脈或無名靜脈的切除及重建手術(shù)術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療的患者臨床和護(hù)理資料，將術(shù)后監(jiān)護(hù)要點(diǎn)及體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 基本資料 本組患者共32例，男性22例，女性 10 例，年齡 18～71（49.8±0.5）歲。其中行右肺上葉切除+上腔靜脈置換術(shù)（人工血管端端吻合術(shù)）患者8例；正中開胸前縱隔腫物切除+左右無名靜脈、上腔靜脈切除+上腔靜脈人造血管置換術(shù)患者19例；肺癌切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃，支氣管或/和肺動脈袖式成形術(shù)+上腔靜脈切除術(shù)+人工血管置換術(shù)患者5例。根據(jù)1997國際抗癌聯(lián)盟第7版肺癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，全組均為侵犯上腔靜脈和/或無名靜脈患者，其中13例肺癌患者為局部晚期，另19例為局部晚期縱隔腫瘤患者，均行上腔靜脈和/或無名靜脈切除及重建術(shù)。

1.2 結(jié)果與轉(zhuǎn)歸 32例患者無1例發(fā)生術(shù)后需要2次開胸的大量胸腔出血，無人工血管內(nèi)血栓形成、術(shù)后縱隔感染、術(shù)后胸腔感染、切口感染，僅出現(xiàn)肺不張3例，心律失常2例，心力衰竭1例，呼吸衰竭1例，氣道高反應(yīng)/哮喘3例，肺部感染2例，應(yīng)激性高血糖7例。經(jīng)醫(yī)生及時(shí)治療和術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和精心護(hù)理，31例患者病情好轉(zhuǎn)后均轉(zhuǎn)回普通病房并恢復(fù)良好，順利出院。1例患者因重度感染性休克、呼吸循環(huán)衰竭死亡。術(shù)后平均ICU住院日4.3 d。

2 護(hù)理

2.1 合并上腔靜脈綜合征的術(shù)后護(hù)理 上腔靜脈綜合征（superior vena cava～syndrome，SVCS）又稱上腔靜脈阻塞綜合征，是由于上腔靜脈回流到右心房的血液部分或完全受阻、相互影響所致的一組癥候群。本組患者中有15例合并有上腔靜脈綜合征，其術(shù)前主要臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、頭暈、頭痛、惡心嘔吐、顏面及上肢水腫、淺表皮下側(cè)支循環(huán)形成及頸靜脈怒張；還可出現(xiàn)吞咽困難、聲音嘶啞等。術(shù)后有2例出現(xiàn)室上性心動過速，1例出現(xiàn)急性左心衰，分析原因可能與上腔靜脈阻塞的癥狀解除后，原有的過度水腫體液加速回流吸收，會不同程度的加重心肺負(fù)擔(dān)；術(shù)后劇烈疼痛；電解質(zhì)紊亂等原因有關(guān)。護(hù)理方面：立即給予患者半坐臥位、增加吸氧流量以防止低氧血癥。遵醫(yī)囑盡量解除心律失常誘因：改善水電解質(zhì)平衡失調(diào)（尤其是低鈉血癥）；阿片類鎮(zhèn)痛藥有效鎮(zhèn)痛；適當(dāng)言語安慰解除患者緊張焦慮情緒。其次控制心室率低于150次/min，維持血液動力學(xué)穩(wěn)定。對于此類患者，監(jiān)護(hù)時(shí)應(yīng)注意：（1）密切觀察患者意識狀態(tài)、生命體征、血氧飽和度、尿量、球結(jié)膜術(shù)后水腫等情況，持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理血壓的大幅度波動。（2）嚴(yán)格控制入量，液體輸入速度緩慢，可通過微量泵持續(xù)泵入控制輸液速度，保持液體量處于輕度負(fù)平衡，前3 d每日負(fù)500 mL左右，記錄每小時(shí)尿量，根據(jù)尿量情況必要時(shí)使用利尿，使用利尿藥物后注意監(jiān)測水電解質(zhì)平衡的情況，每天至少行3次血?dú)夥治鲆约皶r(shí)發(fā)現(xiàn)低氧和二氧化碳潴留、水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)等情況。（3）由于上肢輸液需經(jīng)上腔靜脈回流，會增加人造血管內(nèi)血栓形成或出血的不確定性，還有可能增加上腔靜脈回流負(fù)擔(dān)，因此必須嚴(yán)格要求經(jīng)下肢輸入液體。本組患者術(shù)后均安置股靜脈置管或股靜脈轉(zhuǎn)流鞘管，每班護(hù)士均要求對置管處進(jìn)行檢查，使用透明敷貼妥善固定，每隔2 d常規(guī)消毒和更換敷料，對穿刺點(diǎn)有血漬或汗液浸濕,敷貼卷邊等情況,及時(shí)更換敷料。避免感染、脫落及穿刺點(diǎn)出血。

2.2 出血和血栓的預(yù)防 術(shù)后胸腔內(nèi)大量出血或植入血管內(nèi)血栓形成，是上腔靜脈無名靜脈切除及重建術(shù)后最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，危及患者生命。術(shù)后出血和血栓可能與術(shù)中特殊情況如腫瘤嚴(yán)重侵犯胸壁及血管、術(shù)中過度的牽拉血管、肝素化后血管吻合端持續(xù)滲血等有關(guān)，另外與術(shù)后抗凝藥物使用過度或使用不足等有關(guān)系。護(hù)理和觀察要點(diǎn)：（1）術(shù)后注意監(jiān)測生命體征，胸腔閉式引流管的引流顏色和引流量以及休克指數(shù)。休克指數(shù)[3]是出血早期觀察的重要指標(biāo)。它以脈搏和收縮壓的比值估計(jì)患者失血情況，判斷有無休克及其程度，常用來評估、預(yù)測重癥患者的病情。（2）注意植入血管的保護(hù)：維持循環(huán)的穩(wěn)定，持續(xù)有創(chuàng)動脈監(jiān)測。一般術(shù)后前3 d給予低分子肝素0.4 mL抗凝，1次/12 h，待拔除胸腔引流管后改為華法林2.5~3.0 mg口服，每晚1次，中間2種藥物重疊使用1~2 d。用藥過程中注意監(jiān)測凝血酶原時(shí)間，活化部分凝血活酶時(shí)間，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值等凝血指標(biāo)。觀察有無抗凝不足或過度的表現(xiàn)，如肢體、頭面部腫脹等血栓形成的抗凝不足表現(xiàn)；觀察患者有無牙齦出血、淤斑、血尿等抗凝過度的表現(xiàn)。保持凝血時(shí)間延長至正常值的1.3~1.5倍。本組患者中未發(fā)生需2次開胸的胸腔大量出血或血管內(nèi)血栓形成。

2.3 呼吸道并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理措施 術(shù)后呼吸道并發(fā)癥主要包括氣道高反應(yīng)/哮喘、肺不張、呼吸衰竭等，可能與術(shù)后肺泡—毛細(xì)血管床的減少、傷口疼痛、麻醉藥物不良反應(yīng)、肺通氣功能不足易造成低氧血癥等因素的影響有關(guān)。這些因素在不同程度上限制了胸廓的呼吸運(yùn)動及減弱了支氣管分泌物的清除能力。這些分泌物在氣道聚積，不但影響了通氣功能，同時(shí)為致病微生物的滋生創(chuàng)造了條件，加之術(shù)后早期患者免疫力急劇下降，極易誘發(fā)感染[4]。因此，術(shù)后的積極呼吸道管理尤為重要。

2.3.1 氣道高反應(yīng)/哮喘的護(hù)理 本組患者中3例發(fā)生氣道高反應(yīng)/哮喘，表現(xiàn)為呼吸急促，自訴氣緊，血氧飽和度下降，聽診雙肺聞及呼氣相哮鳴音。護(hù)理措施為：提高氧流量；安慰解釋，消除患者緊張和顧慮；遵醫(yī)囑使用甲強(qiáng)龍（注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉）40 mg靜脈推注；噴霧吸入沙美特羅替卡松粉吸入劑；氨茶堿或多索茶堿靜滴等處理后患者癥狀緩解。

2.3.2 肺不張的護(hù)理 本組2例患者出現(xiàn)患側(cè)肺不張，1例患者出現(xiàn)健側(cè)肺不張，均表現(xiàn)為胸悶、咳嗽咳痰無力、血氧飽和度下降以及呼吸困難等，聽診患肺不張一側(cè)呼吸音降低，血?dú)夥治鍪狙醴謮合陆?，低氧血癥等臨床表現(xiàn)。本組患者的護(hù)理措施為：（1）有效的咳嗽咳痰。護(hù)理時(shí)鼓勵患者主動咳痰，并且教會患者有效咳痰的用力方式，杜絕“喊叫式咳嗽”；使用普米克、博利康尼、沐舒坦等藥物霧化吸入稀釋痰液；對咳痰意愿欠佳的患者通過按壓胸骨柄切跡處氣管環(huán)甲膜，促發(fā)患者有效咳嗽；鼓勵患者咳嗽前吸氣時(shí)盡量避免胸部呼吸肌緊張強(qiáng)直導(dǎo)致咳嗽運(yùn)動幅度降低而痰液不易咳出?？忍禃r(shí)鼓勵患者深呼吸，掌握有效咳痰用力方法，并且咳痰時(shí)不宜也不需用力過猛，以免對血管置換吻合口以及肺切除殘端造成過大壓力，影響傷口愈合，增加患者疼痛。（2）呼吸訓(xùn)練。指導(dǎo)患者使用呼吸訓(xùn)練器、吹氣球、屏氣鼓肺等方式以利于肺復(fù)張。（3）吸痰。對咳痰效果不佳的患者采用經(jīng)粗鼻導(dǎo)管吸痰，或應(yīng)用纖維支氣管鏡吸痰，保持氣道的通暢。本組患者肺不張多發(fā)生在術(shù)后2~5 d，通過上述有效處理，均順利復(fù)張。

2.3.3 呼吸衰竭的護(hù)理 本組1例患者出現(xiàn)呼吸困難、口唇發(fā)紺、氣緊，床旁血?dú)夥治鲲@示血氧分壓為47 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），二氧化碳分壓為 73 mmHg，診斷為II型呼吸衰竭。立即給予床旁氣管插管，機(jī)械通氣、低潮氣量吸氧以免加重肺損傷。本組患者護(hù)理時(shí)注意吸痰，保持呼吸道通暢；注意呼吸機(jī)的溫化和濕化，以免痰液黏稠，不易吸出；使用密閉式吸痰管，不提倡氣道內(nèi)霧化吸入，以免增加感染的風(fēng)險(xiǎn)；密切監(jiān)測患者血?dú)夥治?，根?jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整呼吸及參數(shù)。本組術(shù)后呼吸衰竭的患者因伴有重癥肌無力，自身免疫功能低下，循環(huán)衰竭，膿毒性休克，經(jīng)搶救無效死亡。

2.3.4 肺部感染的護(hù)理 有研究報(bào)道[5]肺癌術(shù)后肺部感染發(fā)生率占總并發(fā)癥發(fā)生率的28.7%，肺部感染高發(fā)的原因與術(shù)后患者咳痰無力、痰液引流不暢，機(jī)體抵抗力下降等有關(guān)。本組患者中有2例發(fā)生肺部感染，表現(xiàn)為痰多，黃色黏稠痰，最高體溫達(dá)40.2℃。進(jìn)行痰培養(yǎng)和血培養(yǎng)，遵醫(yī)囑早期給予廣譜抗菌藥物，待痰培養(yǎng)和血培養(yǎng)結(jié)果后根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)選用敏感抗菌藥物；早期根據(jù)病情使用抗真菌的藥物以免發(fā)生真菌感染，使感染不易控制?？拐婢幬锶绶颠颉⒖ú捶覂舻?，對于肝功能異常的患者不宜使用氟康唑；對于肺部感染的患者，鼓勵患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素飲食；或通過靜脈輸入人血白蛋白、免疫球蛋白、輸入血漿、皮下注射胸腺肽等。上述抗感染、支持措施應(yīng)用同時(shí)，加強(qiáng)吸痰至每日3~4次，肺部濕羅音明顯即需吸痰，甚至各種吸痰手段每日可應(yīng)用總量達(dá)10次以上。

2.4 術(shù)后應(yīng)激性高血糖的預(yù)防和護(hù)理措施 本組患者中有7例發(fā)生術(shù)后應(yīng)激性高血糖，這可能與胸外科大手術(shù)應(yīng)激可引起皮質(zhì)醇、腎上腺素及胰高血糖素的分泌增加，促進(jìn)血糖升高和出現(xiàn)胰島素抵抗有關(guān)[6]。術(shù)后高血糖可損傷免疫系統(tǒng)，使患者胸腔感染和切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生增加，且血糖控制過程中易發(fā)生低血糖，嚴(yán)重影響了患者預(yù)后。本組患者術(shù)后常規(guī)監(jiān)測血糖，對血糖異常的患者，通過飲食指導(dǎo)如少量多餐，低糖飲食；對術(shù)后血糖大于11.9 mmol/L的患者均應(yīng)用普通胰島素3餐前皮下注射或使用胰島素泵連續(xù)輸注，密切觀察不良反應(yīng)，如低血糖、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、過敏性休克等。4例應(yīng)激性高血糖患者均將血糖控制在合理的范圍之內(nèi)，未出現(xiàn)1例患者術(shù)后低血糖和相關(guān)感染的發(fā)生。

2.5 引流管護(hù)理 患者術(shù)后均帶入胸腔或縱隔引流管，護(hù)理時(shí)注意觀察引流液體顏色，形狀和量，做好引流管的2次固定，防止引流管的脫落。對于行淋巴清掃的術(shù)后患者，注意有無損傷淋巴導(dǎo)管而發(fā)生乳糜胸，觀察有無乳白色的液體流出。若引流液的顏色鮮紅，每小時(shí)引流量大于150 mL，需警惕活動性出血的發(fā)生。通常對于咳嗽較差或肺不張的患者，采用三腔水封瓶持續(xù)低負(fù)壓吸引，保持調(diào)壓腔在8~10 cmH2O，有利于肺復(fù)張，使肺緊貼胸壁，以進(jìn)一步減少漏氣。

3 體會

右肺上葉中央型肺癌和前上縱隔腫瘤容易侵犯和壓迫上腔靜脈和左右無名靜脈，繼而出現(xiàn)上腔靜脈綜合征。單純內(nèi)科治療療效極差，絕大多數(shù)患者在3~4個(gè)月內(nèi)死亡。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，雖然這類肺癌局部病變較晚，但尚有許多患者并無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如果能施行根治性肺切除擴(kuò)大切除、部分心臟大血管切除重建術(shù)，約有30%的患者能獲得長期生存，并能恢復(fù)正常的生活和工作[7]。但由于此類手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)時(shí)間較長，手術(shù)后易出現(xiàn)心肺等多種并發(fā)癥，嚴(yán)重者危及患者生命，因此在術(shù)后監(jiān)護(hù)期間，護(hù)理人員需密切關(guān)注患者的生命體征，結(jié)合休克指數(shù)、呼吸狀態(tài)、咳痰咳嗽能力、血?dú)夥治鼋Y(jié)果、凝血指標(biāo)等特征，及早發(fā)現(xiàn)問題，請示醫(yī)生，及早處理，使患者順利度過圍手術(shù)期，轉(zhuǎn)危為安。

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R473.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.14.048

2016-03-22

吳階平醫(yī)學(xué)基金（320.6799.15060）；四川省科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目（2016SZ0018）

劉一秀（1982-），女，四川成都人，學(xué)士，護(hù)師。

董靜思（1986-），男，四川成都人，博士，主治醫(yī)師。

江 霞]