程偉鶴，史冬雷 綜述；劉華平 審校

（北京協(xié)和醫(yī)學院 護理學院，北京 100144）

【文獻研究】

惡性梗阻性黃疸患者膽汁回輸方式及其護理現(xiàn)狀

程偉鶴，史冬雷 綜述；劉華平 審校

（北京協(xié)和醫(yī)學院 護理學院，北京 100144）

筆者對惡性梗阻性黃疸患者膽汁回輸?shù)呐R床意義、優(yōu)點、回輸?shù)姆绞?、條件、原則及護理現(xiàn)狀等進行綜述，并展望了未來的研究方向。筆者認為膽汁回輸對惡性梗阻性黃疸患者是一種安全、有效和低并發(fā)癥的營養(yǎng)支持途徑。未來研究中，應進一步明確惡性梗阻性黃疸患者膽汁回輸?shù)淖罴逊绞胶妥o理重點，重視患者的健康教育，實施或建立有效的延伸護理模式等。

梗阻性黃疸，惡性；膽汁回輸；護理

惡性梗阻性黃疸（malignant obstructive jaundice，MOJ）多由胰腺癌晚期、膽總管腫瘤、肝膽管細胞癌、胃癌術(shù)后腫瘤局部復發(fā)引起，其臨床癥狀隱匿，多數(shù)患者在確診時已屬疾病晚期，平均存活時間不足3個月，預后差[1-2]?；颊咭蚣膊o法正常進食，營養(yǎng)風險發(fā)生率高達60.3%～80.4%，并成為患者病死率增高的重要原因之一[3-5]。膽汁回輸聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)符合患者腸肝循環(huán)的生理功能，可明顯改善惡性梗阻性黃疸患者的營養(yǎng)狀況，降低患者的死亡率，提高患者的生命質(zhì)量，且適應證廣，其優(yōu)勢已成為多數(shù)專家共識[6]。筆者就惡性梗阻性黃疸患者膽汁回輸?shù)姆绞郊捌渥o理現(xiàn)狀進行綜述，為臨床護理實踐提供參考。

1 膽汁回輸概述

1.1 膽汁的作用 膽汁內(nèi)含大量的膽鹽、膽汁酸及多種脂溶性維生素，對維持腸道的酸堿平衡和胃腸功能有重要作用，正常人每天可分泌膽汁約800～1 200 mL，但絕大部分由小腸及回腸重吸收，僅有150 mL隨糞便排出體外。梗阻性黃疸患者術(shù)后行膽汁外引流者，在拔除T型管前，累計膽汁丟失量達5 000～10 000 mL，大量膽汁流失導致水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂，影響脂肪的消化、脂溶性維生素的吸收、腸黏膜屏障的結(jié)構(gòu)與功能的完整性及腸道菌群的平衡[7]。

1.2 膽汁回輸?shù)母拍罴芭R床意義 膽汁回輸是將引流出或漏出的膽汁收集在無菌容器內(nèi)，直接或經(jīng)處理后回送到患者胃腸道內(nèi)進行再利用的一種方式，其主要目的是促進患者對胃腸道內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收，增加腸蠕動，刺激內(nèi)臟神經(jīng)支配消化道和消化道激素的分泌，同時保護胃腸道的正常菌群和免疫系統(tǒng)，對維持胃腸道的功能，保護腸黏膜屏障和減少細菌移位具有重要意義[8]。

1.3 惡性梗阻性黃疸患者膽汁回輸?shù)膬?yōu)點 （1）能有效促進惡性梗阻性黃疸患者對腸內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)的吸收消化，是一種安全、有效、經(jīng)濟、低并發(fā)癥的營養(yǎng)支持模式；（2）惡性梗阻性黃疸患者膽汁引流量每天約500～1 000 mL，膽汁回輸能減少機體膽汁的丟失，并減少靜脈輸液的量；（3）明顯減少腸道細菌移位和腸源性感染的發(fā)生；（4）能促進惡性梗阻性黃疸患者肝細胞分泌膽汁，維持正常的腸肝循環(huán)；（5）可反射性刺激肝臟產(chǎn)生更多的膽鹽，刺激腸蠕動，促進肛門排氣[5，9-11]。

1.4 惡性梗阻性黃疸患者的膽汁回輸方式

1.4.1 根據(jù)膽汁來源分為自體回輸和異體回輸

1.4.1.1 自體回輸 具有方便、經(jīng)濟、安全、低并發(fā)癥等優(yōu)點，是目前臨床上最常見的膽汁回輸方式。此種方式收集患者自身分泌的膽汁，膽汁的成分沒有被破壞，一般不經(jīng)處理直接回輸入患者消化道內(nèi)，具有隨時引流、即時回輸?shù)膬?yōu)勢，因此常用于膽汁分泌充足、無需過濾或稀釋、且無污染、培養(yǎng)結(jié)果陰性的患者。

1.4.1.2 異體回輸 當患者自身膽汁受到感染或分泌量不足時，為使患者盡早達到營養(yǎng)的目標，可利用從其他患者身上收集的膽汁回輸至患者體內(nèi)，但此種方法在文獻的報道中應用較少。葉向紅等[12]在其研究中提到了此種方式。

1.4.2 根據(jù)膽汁收集回輸方式分為開放式和密閉式

1.4.2.1 開放式 此方法主要用于膽汁黏稠或雜質(zhì)較多，需將膽汁進行稀釋或過濾的情況。傳統(tǒng)方式是通過雙層無菌紗布將膽汁過濾到無菌容器后再進行回輸，但因紗布的吸附作用及膽汁與外界環(huán)境的接觸，易造成膽汁的污染和浪費。姚穎慧等[13]采用靜置沉淀方法將膽汁收集到500 mL無菌玻璃瓶內(nèi)，靜置沉淀30～60 min后使雜質(zhì)或絮狀物沉到瓶底，再將澄清的部分倒入另一無菌瓶中回輸，該方法減少了膽汁的浪費，減少了膽汁與外界環(huán)境的接觸，從而減少了膽汁被污染的機會。

1.4.2.2 密閉式 此方法用于膽汁干凈無雜質(zhì)的情況。利用無菌容器收集患者的膽汁，將收集裝置直接連接回輸管道，管道中可以加輸血過濾器過濾膽汁的雜質(zhì)，經(jīng)輸液泵加溫后按照一定的速度輸入患者體內(nèi)。因膽汁從收集到回輸至患者體內(nèi)的過程中，不與外界環(huán)境相接觸，不會引起膽汁的污染，保證了膽汁的新鮮和有效，因此臨床上多采用密閉式收集和回輸膽汁的方式，其缺點是易造成回輸管道的阻塞。因此，綜上兩種方法，臨床上應根據(jù)患者膽汁的性狀選擇合適的回輸方式，在膽汁引流的初始階段，如果膽汁較黏稠且雜質(zhì)多，可先使用開放式回輸法，待膽汁澄清后改為密閉式回輸法。

1.4.2.3 膽汁的收集容器 目前主要采用精密引流袋和造口袋2種容器收集膽汁。采用精密引流袋收集膽汁，其優(yōu)點是可每小時記錄膽汁的引流量，便于醫(yī)護人員觀察引流液的量和性質(zhì)。而造口袋收集膽汁主要用于腸造瘺的患者，是將引流管與造口袋開口處相連。2種方法收集的膽汁經(jīng)輸液泵直接與腸內(nèi)營養(yǎng)液通過Y形管相連，按設定的速度共同輸入鼻腸管或空腸造瘺管中。精密引流袋及回輸管路更換1次/24 h，1次/1～2 h記錄膽汁的量并回輸。造口袋更換1次/24 h，1次/4 h用無菌生理鹽水徹底清洗袋內(nèi)。當引流出的膽汁含有絮狀物等雜質(zhì)或膽汁過于黏稠時，均不可直接回輸，必須經(jīng)過濾或稀釋后才能與營養(yǎng)液共同回輸入患者體內(nèi)。

1.4.3 根據(jù)途徑分膽汁口服和膽汁聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)關(guān)于這2種方式，研究者的觀點并不統(tǒng)一，但文獻中使用較多的是膽汁聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)經(jīng)鼻腸或空腸造瘺進行回輸。羅龍金等[14]認為，口服膽汁會對患者的胃黏膜造成損傷，采用鼻腸管或腸造瘺回輸可使膽汁避開胃，減少膽汁對胃的刺激。肖玲等[15]也認為膽汁極苦，難咽且味道難聞,口服膽汁會對患者產(chǎn)生極大的心理障礙,且膽汁作用于小腸，經(jīng)口服進入胃內(nèi)，與胃酸作用會影響膽汁的療效。但曹潔等[16]的研究指出，惡性梗阻性黃疸患者隨3餐口服膽汁，對患者的營養(yǎng)狀況的恢復有較好的促進作用，且口服膽汁不會增加患者的胃腸道負擔。陳靚[17]和張曉劍[18]研究指出，膽汁聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)經(jīng)鼻腸管或空腸造瘺的回輸方式，因?qū)Ч荛L期保留在體內(nèi)存在導管異位、滑脫和阻塞，可造成胃腸道黏膜和造瘺口周圍皮膚的機械性刺激以及舒適度下降等問題，尤其是腸造瘺管的置入，需通過外科手術(shù)，增加了患者的疼痛、感染的風險及經(jīng)濟負擔。因此，這2種不同方式的臨床效果有待今后的進一步研究。對于帶管出院的患者，因其對胃腸管或造瘺管的管理和護理上缺乏經(jīng)驗，選擇口服膽汁的方式進行營養(yǎng)支持可能更簡單、方便、經(jīng)濟。

1.5 膽汁回輸?shù)臈l件 膽汁回輸時需滿足以下條件[19]：患者生命體征穩(wěn)定，膽汁呈金黃色、無血性物，無絮狀物或泥沙樣結(jié)石，膽汁涂片無膿液，涂片革蘭氏染色未發(fā)現(xiàn)細菌，脫落細胞學檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞。如果膽汁出現(xiàn)以上異常情況應嚴禁回輸。對于嚴重膽道感染的患者，回輸時要謹慎，應待膽道感染控制，膽汁恢復正常方可回輸。

1.6 膽汁的回輸原則 惡性梗阻性黃疸患者膽道感染的發(fā)生率為24%～50%，是患者死亡的重要原因之一[20]，因此嚴格無菌操作是膽汁回輸、預防感染的重要原則。同時回輸過程需注意濃度、速度、溫度。（1）濃度：濃度與并發(fā)癥無絕對相關(guān)性，膽汁黏稠時可適當加入生理鹽水，加溫稀釋后進行回輸。（2）速度：茹曉蘭等[21]認為80滴/min時患者可較好耐受，且患者胃腸道不良反應少。而肖玲等[15]則將輸注的速度定為3～4 mL/min，并根據(jù)患者的胃腸道癥狀調(diào)整輸注速度。羅龍金等[14]則是從20 mL/h逐漸增加至100 mL/h。對于膽汁輸注的速度雖說法不一，但應遵循循序漸進的原則，并根據(jù)患者胃腸道對膽汁回輸?shù)哪褪苄赃M行合理調(diào)整，耐受好的可以快速輸注，不能耐受的患者則減慢或停止回輸。（3）溫度：溫度低易引起患者胃腸道的痙攣和腹痛，溫度高則破壞膽汁中的酶類，影響膽汁的療效。但對于膽汁回輸?shù)淖罴褱囟龋芯空叩拇鸢覆⒉灰恢?，根?jù)文獻總結(jié)，膽汁的溫度在36～40℃為宜，且冬天較其他季節(jié)需稍高 1～2℃[8，13-14]。

1.7 膽汁回輸?shù)拈g隔時間 分為持續(xù)回輸和間斷回輸2種。持續(xù)膽汁回輸是指將收集到的膽汁不間斷地回輸入患者體內(nèi)，而間斷性膽汁回輸是指將收集到的膽汁每隔一段時間收集回輸至患者體內(nèi)。茹曉蘭等[21]認為膽汁應收集1次/4～6 h，收集后立即回輸，肖玲等[15]的研究中是收集回輸膽汁1次/6～8 h。這可能受患者膽汁引流量決定，但回輸距膽汁引流時間越短越好，一般不能超過12 h，這樣能最大程度地保證膽汁回輸?shù)淖饔肹22]。如果患者因腹脹、腹瀉、嘔吐等胃腸道不良反應或不能耐受膽汁輸入時,應及時棄去剩余膽汁，待引流出新鮮膽汁后再輸入，以免膽汁變質(zhì)影響治療效果。

2 膽汁回輸?shù)淖o理

2.1 回輸管路的護理 由于膽汁是與腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合回輸患者的胃腸道或空腸造口內(nèi)，一旦管路發(fā)生受壓、折疊、扭曲、脫出則會嚴重影響或終止營養(yǎng)支持，甚至會造成患者膽道感染的發(fā)生[20，23]。

2.1.1 雙腔T管引流 臨床上T型管多為普通單腔管，只能將膽汁引出體外，不能重新回收膽汁。喬延躍[24]的研究中采用的新型雙腔T型膽汁回輸引流管，與普通單腔管T型管相比，不僅可減少患者并發(fā)癥的發(fā)生率（65.4%vs 23.3%），而且可通過T型管的內(nèi)套管注入營養(yǎng)物質(zhì)及藥物，提高了營養(yǎng)支持效果。肖玲等[15]自制雙腔T型引流管，可通過留置在體外的轉(zhuǎn)換閥改變膽汁引流出體外還是回輸?shù)襟w內(nèi)，提高了膽汁的利用率和營養(yǎng)支持的效果。

2.1.2 導管的固定方式 楊慧等[25]采用造口袋聯(lián)合引流管固定器雙重固定方式，不僅能保證患者管路不易脫出，而且避免了患者因牽拉引起的疼痛，同時解決了傳統(tǒng)固定方式中敷料被反復浸濕、膠布卷邊松脫等問題。

2.1.3 保持導管通暢 膽汁由于黏稠、濃度高，且其有效成分隨著時間的延長很容易變化，因此膽汁回輸?shù)倪^程中患者易發(fā)生鼻腸管內(nèi)堵塞。郭雅萍[26]研究表明，定期、規(guī)律使用5%碳酸氫鈉溶液沖管，可降低鼻腸管堵塞發(fā)生率，減少非計劃性拔管。江方山等[27]認為，回輸膽汁前進行過濾稀釋并定期更換導管可預防堵管發(fā)生。徐美文[28]認為，5%碳酸氫鈉有助于凝塊溶解，一旦發(fā)生導管堵塞，可用5%碳酸氫鈉溶液或生理鹽水20 mL加糜蛋白酶持續(xù)反復沖吸可疏通導管，但不建議用導絲疏通，因為可能導致導管破裂或穿孔。

2.2 并發(fā)癥的護理 （1）胃腸道不適：因惡性梗阻性黃疸疾病本身會有胃腸道不適癥狀，而膽汁回輸聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)更增加了患者的腹脹、腹瀉等不適。結(jié)合腸外腸內(nèi)營養(yǎng)的指南[29]，患者在腸內(nèi)營養(yǎng)過程中保持床頭抬高 30°～40°，輸注的速度開始以 20～40 mL/h 逐漸增加到100～120 mL/h?；剌斶^程中，一旦發(fā)生胃腸道不良反應，如惡心、嘔吐、腹瀉等，應先查明原因去除病因，并降低膽汁的回輸濃度、減慢輸注速度，嚴重時停止膽汁回輸或使用胃腸動力藥，等患者癥狀恢復時，再進行回輸。同時采用深色回輸瓶或?qū)δ懼M行遮蔽可減少患者的視覺刺激，從而減少了患者精神因素方面導致惡心、嘔吐等不適。（2）水電解質(zhì)失衡：護士每日對患者水、電解質(zhì)、酸堿平衡進行監(jiān)測，如有異常，及時報告醫(yī)生并積極處理，防止酸堿失衡，水電解質(zhì)紊亂對機體造成的危害。（3）膽道感染：膽道感染主要發(fā)生在患者經(jīng)皮穿肝膽道引流術(shù)后[20，23]，因此護士應注意觀察患者的生命體征和主訴，若患者行者經(jīng)皮穿肝膽道引流術(shù)后30 min至數(shù)小時內(nèi)驟起畏寒、高熱、右上腹脹痛、白細胞計數(shù)升高、黃疸加深等表現(xiàn)，應警惕膽道感染的發(fā)生。需留取膽汁培養(yǎng)查病原菌，遵醫(yī)囑使用藥物或者物理降溫。研究表明[30]，術(shù)后膽汁引流量＜300 mL/d的患者膽道感染率發(fā)生率為91.7%，而＞600 mL/d的患者感染發(fā)生率為5.6%，如膽汁分泌多，引流量過大，護士需及時報告醫(yī)生補充水和電解質(zhì)，以維持平衡。如膽流量突然減少或24 h＜100 mL，應警惕引流管堵塞或脫出，必要時行造影及膽管沖洗，防止引流失敗和繼發(fā)膽道感染。

2.3 心理護理 膽汁是一種特殊的物質(zhì)，其味道和顏色會讓患者產(chǎn)生一種恐懼、厭惡心理，而回輸過程中的不良反應也會給患者帶來消極的影響。針對患者及家屬不了解膽汁回輸?shù)淖饔煤椭匾裕斜匾獙颊吆图覍僮龊媒忉尮ぷ?。對于口服膽汁的患者，應鼓勵病人可從少量開始（30～50 mL），分次口服。曹潔等[16]研究中選用白糖作為調(diào)味，可緩解膽汁的異味，增加患者口服膽汁的依從性。

2.4 延伸護理 因大部分患者需帶管出院，患者普遍存在相關(guān)專科護理的需求[31]，而延伸護理可以為出院的患者提供隨訪、健康指導等服務，及時解決患者出院后的問題。研究表明[32-33]，對惡性梗阻性黃疸患者進行電話干預和隨訪，可提高患者的生活質(zhì)量，增加患者對管路維護的知識和能力，減少患者并發(fā)癥的發(fā)生率。但電話干預和隨訪存在不可視性、不適用于?？谱o理操作等缺點，同時由于惡性梗阻性黃疸患者多為老年患者，可能對知識的接受程度較低，難以真正從延伸護理中獲益。根據(jù)尚少梅的研究[34]，今后的研究需針對惡性梗阻性黃疸患者建立綜合多樣的延伸護理模式，充分考慮患者的年齡、文化程度、自理能力等因素，合理安排延伸護理的時間，規(guī)范延伸護理的內(nèi)容和過程，為患者提供結(jié)構(gòu)性的個體護理服務，提高患者的生命質(zhì)量。

3 展望

惡性梗阻性黃疸患者預后差，營養(yǎng)風險發(fā)生率高，膽汁作為患者的內(nèi)源性物質(zhì)，將膽汁再回輸是一種安全、有效、低并發(fā)癥的營養(yǎng)支持途徑,在臨床上有很好的應用價值。臨床上膽汁回輸以密閉式聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)的自體回輸方式為主，但對于膽汁口服和膽汁聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)的效果比較需要進一步證實，同時對于膽汁回輸?shù)乃俣?、溫度及間隔時間缺乏統(tǒng)一性，惡性梗阻性黃疸患者的健康教育和延伸護理亦缺乏足夠的重視。未來的臨床治療中，仍需重點關(guān)注惡性梗阻性黃疸患者膽汁的回輸方法和護理措施，通過比較不同的回輸方式和護理措施以確定最有效、安全的營養(yǎng)支持途徑，同時應重視惡性梗阻性黃疸患者的健康教育，鼓勵專業(yè)人員實施或建立針對惡性梗阻性黃疸患者的延伸護理模式，以提高患者的生命質(zhì)量。

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R473.6

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.14.024

2016-02-28

程偉鶴（1988-），女，河南許昌人，本科學歷，碩士研究生在讀。

[審校人簡介]劉華平（1958-），女，北京人，博士，教授，院長。

陳伶俐]