陳綿綿，許珊珊 ，洪菊應(yīng)，謝碧蘭

（福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 a.東海院區(qū)外三科；b.護理部；c.普外B區(qū)，福建 泉州 362000）

FOCUS-PDCA程序在慢性傷口風險管理中的應(yīng)用

陳綿綿a，許珊珊b，洪菊應(yīng)c，謝碧蘭c

（福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 a.東海院區(qū)外三科；b.護理部；c.普外B區(qū)，福建 泉州 362000）

目的探討應(yīng)用FOCUS-PDCA程序控制慢性傷口護理風險事件的效果。方法運用FOCUS-PDCA程序（發(fā)現(xiàn)、組織、澄清、理解、選擇、計劃、實施、檢查和執(zhí)行9個步驟）分析慢性傷口護理過程的各個環(huán)節(jié)，明確慢性傷口處理過程中的風險問題，成立持續(xù)質(zhì)量改進小組，規(guī)范慢性傷口處理中各項操作流程及風險預(yù)案，統(tǒng)一標準。結(jié)果實施FOCUS-PDCA程序前護理缺陷率7.5%，實施后無發(fā)生護理缺陷；實施前后患者滿意率分別為90%和99%，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）?？偨Y(jié)有效的成果給予標準化，將制定的慢性傷口護理流程納入造口傷口門診工作規(guī)范，將未解決或新出現(xiàn)的問題進一步持續(xù)改進。結(jié)論FOCUSPDCA程序遵循持續(xù)改進的理念，運用科學的方法解決質(zhì)量問題，將調(diào)查問題與解決問題有效結(jié)合。我院規(guī)范了慢性傷口處理中各項操作流程及風險預(yù)案，統(tǒng)一標準，有章可循，在保障患者安全的基礎(chǔ)上，也提升了傷口護理水平。

慢性傷口；FOCUS-PDCA程序；風險管理；護理

我院造口傷口門診成立于2012年12月，主要負責門診患者慢性傷口的處理、各種造口護理及造口并發(fā)癥的預(yù)防和處理，以及全院疑難傷口的會診和處理。在慢性傷口處理過程中，經(jīng)常遇到與傷口有關(guān)的風險事件，如壓力性潰瘍、多重感染或耐藥菌感染造成傷口遷延不愈、糖尿病足反復(fù)發(fā)作面臨截肢危險、術(shù)后久治難愈性傷口等，增加了傷口護理的風險。因此，尋求有效的安全管理方法是傷口處理中亟待解決的焦點問題[1]。FOCUS-PDCA程序由發(fā)現(xiàn)（find）、組織（organize）、澄清（clarify）、理解（understand）、選擇（select）、計劃（plan）、實施（do）、檢查（check）和執(zhí)行 （act）9個步驟組成，是美國醫(yī)院組織于20世紀90年代創(chuàng)造的一項持續(xù)質(zhì)量改進模式，為PDCA循環(huán)的進一步延伸，更仔細地了解和分析程序中的各個環(huán)節(jié)，已被證實為一種有效的改進工作策略[2]。為更仔細地了解和分析慢性傷口處理過程中各個環(huán)節(jié)的持續(xù)質(zhì)量改進，將PDCA循環(huán)進一步延伸，我院將FOCUS-PDCA程序應(yīng)用于慢性傷口的風險管理中，旨在最大程度減少護理風險事件，以最低成本實現(xiàn)最大的安全保障，提高傷口護理的安全性和患者的滿意率，取得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

入選標準：本研究納入180例患者，均為2013年1月—2015年10月在我院造口傷口門診自愿接受和配合傷口處理的慢性傷口患者，排除不足2周中斷治療者。將2013年1月—2014年4月收治的80例患者設(shè)為對照組，男性47例，女性33例，年齡（42.3±16.5）歲，傷口持續(xù)時長（4.8±1.6）個月，其中壓力性潰瘍16例，下肢血管性潰瘍13例，糖尿病足潰瘍26例，術(shù)后未愈傷口14例，外傷性潰瘍8例，癌性傷口 3 例；傷口大小為（3.8 cm×2.6 cm×0.3 cm）～（8.8 cm×7.2 cm×1.5 cm）。將 2014年 6月—2015年10月的100例患者設(shè)為觀察組，男性55例，女性45 例，年齡（4.4±1.7）歲，傷口持續(xù)時長（42.3±16.5）個月，其中壓力性潰瘍23例，下肢血管性潰瘍19例，糖尿病足潰瘍32例，術(shù)后未愈傷口16例，外傷性潰瘍5例，癌性傷口5例，傷口面積（4.0 cm×2.3 cm×0.5 cm）～（9.6 cm×7.6 cm×1.2 cm）。2組患者在性別、年齡、病情、傷口持續(xù)時長、傷口大小等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2 方法

2.1 對照組 行常規(guī)傷口護理模式，由造口傷口門診護理人員對慢性傷口進行評估、處理，每次在傷口評估記錄單上記錄傷口的處理計劃、存在的風險問題和傷口的轉(zhuǎn)歸。

2.2 觀察組 在常規(guī)傷口護理模式基礎(chǔ)上采用FOCUS-PDCA程序，成立持續(xù)質(zhì)量改進小組，查找和分析慢性傷口處理過程中的風險問題，進行風險管理和流程改進。

2.2.1 發(fā)現(xiàn)（find） 尋找擬需要修正或改進的質(zhì)量問題和流程。由于慢性傷口持續(xù)時間長、病情復(fù)雜護理難度大、患者期望值高、缺乏統(tǒng)一的護理標準等原因，存在較大的臨床風險。如傷口清洗清創(chuàng)、選擇敷料、預(yù)后判斷、意外損傷等環(huán)節(jié)都存在風險[3]。雙職造口治療師（造口治療師兼護士長）根據(jù)蔣琪霞[1，4]分析傷口護理中的風險因素，結(jié)合我院造口傷口門診2013年1月—2014年4月處理的各類傷口風險問題，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)頻率≥3次的風險問題：傷口感染（感染細菌或耐藥菌≥2種），遷延不愈（持續(xù)治療＞3個月未愈），疼痛（數(shù)字評分法≥4分），清創(chuàng)出血（需要止血處理），敷料過敏（黏膠部位發(fā)癢、紅疹或水皰）。因此，確立持續(xù)質(zhì)量改進項目，提高傷口護理的安全性和滿意率。

2.2.2 組織（organize） 成立持續(xù)質(zhì)量改進小組。由護理部主任擔任小組組長，負責整個質(zhì)量改進活動計劃、實施、進度把控、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)工作；組員4名，由1名造口治療師、2名傷口治療師和1名傷口?？谱o士組成，負責質(zhì)量改進活動的具體實施與資料的收集整理分析工作。項目前期3個月每2周進行1次質(zhì)量改進會議,之后每月進行1次質(zhì)量改進會議保證項目順利進行。

2.2.3 澄清（clarify） 根據(jù)傷口護理中常見的風險問題，制定傷口護理風險預(yù)案，優(yōu)化流程和過程管理。由2名外科主任醫(yī)師、1名外科主治醫(yī)師、1名護理部主任、1名造口治療師和1名傷口治療師組成專家小組，采用頭腦風暴法，經(jīng)過2輪的討論修改，制定傷口護理的風險預(yù)案，包括：（1）傷口感染護理預(yù)案；（2）傷口遷延不愈護理預(yù)案；（3）傷口疼痛護理預(yù)案；（4）傷口清創(chuàng)出血處理預(yù)案；（5）敷料過敏護理預(yù)案[1]。制定相應(yīng)的傷口處理流程，包括：（1）傷口評估原則與流程；（2）傷口清創(chuàng)原則與流程；（3）傷口清洗原則與流程；（4）敷料優(yōu)化組合原則與選擇使用流程；（5）環(huán)境消毒原則與流程。組織造口傷口門診護理人員進行FOCUS-PDCA程序管理的培訓(xùn)，學習傷口護理的風險預(yù)案和處理流程，對觀察組患者按照FOCUS-PDCA程序進行護理。

2.2.4 理解（understand） 多因素影響慢性傷口愈合[5]，持續(xù)質(zhì)量改進小組成員對影響因素進行分析，確定傷口護理中存在或潛在的主要風險事件。（1）患者方面：①傷口感染，局部使用抗菌藥物產(chǎn)生耐藥；②存在全身性疾病，病情復(fù)雜，造成傷口遷延不愈；③患者因疼痛、貧血、低血糖反應(yīng)等癥狀可出現(xiàn)意外風險；④患者由于行動不便、經(jīng)濟困難、缺乏傷口濕性愈合理念，降低治療依從性。（2）護士方面：①評估不充分，注重于傷口基底狀況的評估，忽略傷口周圍皮膚以及身體全面的評估；②機械性清創(chuàng)時機評估不準確、操作不熟練，容易造成出血、損傷等意外風險；③習慣性選擇具有細胞毒性的殺菌或抑菌消毒劑作為傷口清洗液，生理鹽水清洗傷口不徹底，影響組織生長；④醫(yī)護人員對傷口處理意見不統(tǒng)一引起的糾紛風險；⑤傷口性質(zhì)認識不足，敷料選擇不當，不能將敷料與傷口有機結(jié)合進行動態(tài)調(diào)整，造成傷口過敏、感染、延長愈合等風險[6]。（3）環(huán)境方面：①空氣中細菌再定植于傷口，增加感染風險；②診療床被傷口分泌物污染未嚴格消毒處理，增加交叉感染的風險。

2.2.5 選擇（select） 持續(xù)質(zhì)量改進小組成員根據(jù)傷口護理風險事件的主要原因，其次根據(jù)干預(yù)對策的效果、成本、難度做出評價，選擇改進的流程和方法。

2.2.5.1 正確評估傷口 評估從患者初診開始，采用首問負責制，由接診護士執(zhí)行評估流程：（1）觀察傷口組織類型，判斷傷口基底有無壞死、腐肉或肉芽組織，及所占傷口的百分比；檢查傷口周圍皮膚有無紅腫、竇道或潛行；（2）評估全身情況，詢問患者既往史、現(xiàn)病史、用藥情況、傷口持續(xù)時間和疼痛評估；（3）聞傷口氣味有無腥味或惡臭味；（4）觀察評估傷口滲液的顏色、性質(zhì)及量（少量滲液＜5 mL/24 h，中量滲液 5~10 mL/24 h， 大量滲液＞10 mL/24 h）；（5）采用標準方法獲取傷口分泌物作細菌培養(yǎng)和藥敏實驗；（6）測量傷口面積，包括竇道或潛行；（7）采用同一相機同一角度同樣光線拍攝傷口照片，用于傷口處理前后對比，便于評價效果；（8）建立患者傷口評估單并及時做好相關(guān)記錄。

2.2.5.2 分析護理風險 根據(jù)評估結(jié)果，分析傷口處理過程可能產(chǎn)生的感染、疼痛、出血、敷料過敏、意外損傷等風險，對確認有感染風險、操作風險、治療難度風險的患者作為風險管理重點對象，制定個性化的護理干預(yù)措施。

2.2.5.3 規(guī)范操作流程 由初次接診護士全面評估患者傷口局部和全身情況，以及家庭支持和經(jīng)濟狀況。識別傷口處理中存在或潛在的風險，以及影響傷口預(yù)后的全身風險因素，發(fā)現(xiàn)2項或以上的風險因素，即刻報告雙職造口治療師 （造口治療師兼護士長）或其他傷口治療師，2人根據(jù)評估流程再次確認風險等級，制定個性化護理方案，告知患者及家屬風險評估結(jié)果及護理措施，得到認可后實施方案。每次傷口換藥需重新評估1次并做出效果評價，及時修正護理措施，周而復(fù)始直至傷口愈合。

2.2.5.4 防護環(huán)境安全 根據(jù)醫(yī)院感染要求劃分清潔區(qū)、污染區(qū)和感染區(qū)，診室配備空氣消毒機及1臺移動式紫外線消毒機。空氣消毒機每次消毒1 h，2次/d，每月空氣培養(yǎng)1次。處理感染傷口后即刻以專用抹布用“84”消毒液擦拭診床，多重耐藥菌感染傷口處理后用紫外線消毒機照射30 min。診療結(jié)束后，地面以專用拖把用“84”消毒液拖地。

2.2.6 計劃（plan） 制定詳細的改進措施的推行計劃，整個改進活動計劃分階段進行：（1）質(zhì)量專家小組健全慢性傷口風險管理的流程和方法，護理部制定出血、跌倒、暈厥、過敏、呼吸心跳驟停等應(yīng)急預(yù)案，組織造口傷口門診護理人員進行全員培訓(xùn)和應(yīng)急演練。（2）根據(jù)培訓(xùn)目的和風險問題，結(jié)合造口傷口門診就診患者的病例資料，持續(xù)質(zhì)量改進小組每月組織進行1次疑難復(fù)雜病例討論，內(nèi)容包括傷口的評估和處理方案、風險判斷及應(yīng)對措施，根據(jù)分析結(jié)果改進流程和方法。（3）護理部組織護理安全意識教育、相關(guān)法律知識以及護理理念和溝通技巧的培訓(xùn)，提升護理人員的風險意識和應(yīng)對能力。（4）逐步完善考核機制，對造口傷口門診護理人員，以典型個案的分析和處理報告作為考核的方式，≥85分為合格。

2.2.7 實施（do） 2014年2月—2015年10月，采用持續(xù)改進方法，按照預(yù)定計劃和時間安排，在慢性傷口處理中實施各項風險管理措施，雙職造口治療師對環(huán)節(jié)質(zhì)量進行每周監(jiān)控抽查，每月質(zhì)量反饋分析，每季度總結(jié)整改措施。

2.2.8 檢查（check） 對風險管理實施前后入選標準的患者進行滿意率調(diào)查，由傷口門診護理人員當場發(fā)放問卷當場回收，回收率100%。雙職造口治療師每周進行1次跟蹤檢查，內(nèi)容包括執(zhí)行風險管理預(yù)案的準確性和及時性，以及相應(yīng)護理計劃的實施效果；每月統(tǒng)計護理不良事件發(fā)生數(shù)，護理不良事件按事件的嚴重程度分4個等級[7]，（1）警告事件：即非預(yù)期的死亡或非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失；（2）不良事件：即在疾病醫(yī)療過程中因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害；（3）未造成后果事件：即雖然發(fā)生錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需要任何處理可完全康復(fù)；（4）隱患事件：即由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤并已糾正而未形成事實的。

2.2.9 執(zhí)行（act） 持續(xù)質(zhì)量改進小組成員總結(jié)有效的成果給予標準化，將制定的慢性傷口護理流程納入造口傷口門診工作規(guī)范，將未解決或新出現(xiàn)的問題進一步持續(xù)改進。將傷口評估流程、傷口護理操作流程納入到全院造口傷口小組成員培訓(xùn)中。將FOCUS-PDCA程序推廣到全院壓瘡管理體系的持續(xù)改進活動中。

2.3 評價標準及方法 將2組的護理缺陷率、傷口愈合率和患者滿意度作為評定風險管理方法是否有效的指標。評定標準：由造口治療師根據(jù)中國醫(yī)院協(xié)會對不良事件嚴重程度的4個分類[7]，評定傷口處理的護理缺陷數(shù)。計算方法：護理缺陷數(shù)/傷口處理總次數(shù)×100%。傷口愈合率計算方法：傷口上皮完全覆蓋，經(jīng)3%過氧化氫檢測局部無氧化反應(yīng)為傷口愈合[8]?；颊邼M意度調(diào)查：對風險管理實施前后入選標準的患者進行滿意率調(diào)查，當場發(fā)放問卷當場回收，回收率100%。

2.4 統(tǒng)計學處理方法 采用SPSS 17.0進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用百分比（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

對照組入選的80例傷口患者，治愈73例，愈合率91.3%；觀察組入選的100例傷口患者，治愈93例，愈合率93.0%，經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.19，P=0.663）。對照組護理缺陷率為 7.5%，觀察組無發(fā)生護理缺陷，差異有統(tǒng)計學意義 （χ2=7.76，P=0.005）；對照組和觀察組患者滿意率分別為90%和 99%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.58，P=0.006）。

4 討論

4.1 應(yīng)用FOCUS-PDCA程序分析評估慢性傷口護理風險，能提高處理風險事件的能力 護理風險管理的理念是把發(fā)生護理不安全事件后的消極處理變?yōu)樽o理不安全事件發(fā)生前的積極預(yù)防[9]。造口傷口門診的護理職能包括傷口護理中的評估分析、病情判斷、新型敷料的選擇和使用、并發(fā)癥的預(yù)防和處理，以及患者的健康教育和隨訪觀察。操作均由護士獨立完成，因此慢性傷口處理中存在了操作風險、治療難度風險、語言風險、環(huán)境風險等一系列風險因素。FOCUS-PDCA程序較PDCA能更加深入細致地引導(dǎo)應(yīng)用者首先去發(fā)現(xiàn)問題、澄清問題并進行根因分析，更加適用于對不良事件的整改分析和持續(xù)改進[10]。在風險管理過程中，注重評估慢性傷口處理中的各類風險事件，提高護士的風險意識和促進護患的溝通交流，獲得患者信任，取得滿意效果。

4.2 應(yīng)用FOCUS-PDCA程序規(guī)范了慢性傷口護理流程，提高了患者滿意率 優(yōu)化流程、強化過程管理、加強環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控、如何防范可能出現(xiàn)的風險，可以減少不必要的護理投訴和糾紛。因此，我院造口傷口門診運用FOCUS-PDCA管理程序，規(guī)范了慢性傷口處理中各項操作流程及風險預(yù)案，統(tǒng)一標準，有章可循，使傷口護理專業(yè)行為程序化、科學化、規(guī)范化，在保障患者安全的基礎(chǔ)上，也提升了傷口護理水平。風險管理實施后無發(fā)生護理缺陷，患者滿意率由實施前的90%提高到實施后的99%，有效規(guī)避了慢性傷口治療難度帶來的風險糾紛。良好的治療效果是評價風險管理有效性的一個指標，科學實用的風險管理制度是取得良好治療效果的保障，兩者相輔相成。

4.3 存在不足之處 本院造口傷口門診開診2年多來，通過規(guī)范優(yōu)化流程、提高風險意識、提高制度保障，在社會效益和經(jīng)濟效益方面取得較好的成績，凸顯了造口傷口?？谱o理的特色。在工作當中，仍然存在一些不足之處，目前我院造口傷口門診的運行仍處于初級階段，受到許多方面的限制，如人力資源、診療場所、醫(yī)生干性愈合理論的慣性思維等因素。傷口護理是一個高風險的操作，國家尚未出臺相應(yīng)政策支持，得不到法律的保護，所以還有很多工作需要進一步完善、不斷探索。建立造口傷口患者的信息庫、完善造口患者回訪模式、雙向轉(zhuǎn)診和提供連續(xù)性護理等各項工作有待加強。相信隨著醫(yī)療護理條件的改善、人力資源配置充足、造口傷口專科人員的培養(yǎng)，我院造口傷口門診在廣度和深度會有較大的提升。

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R473.6；C931.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.22.018

2016-06-30

福建泉州市科技計劃項目（2013Z109）

陳綿綿（1972-），女，福建泉州人，本科學歷，副主任護師。

江 霞]