陳 莉綜述；孫 靜審校

（1.鄂州市婦幼保健院 外科，湖北 鄂州 436099；2.鄂州市中心醫(yī)院 普外二科，湖北 鄂州436099）

預防傳統(tǒng)PICC置管異位頸靜脈的研究進展

陳 莉1綜述；孫 靜2審校

（1.鄂州市婦幼保健院 外科，湖北 鄂州 436099；2.鄂州市中心醫(yī)院 普外二科，湖北 鄂州436099）

綜述了在傳統(tǒng)PICC置管中，導管異位頸靜脈的常見原因，包括血管因素、患者因素及其他因素；防止導管異位頸靜脈的改良體位，上肢上舉體位和低半坐臥位+指壓頸內(nèi)靜脈阻斷法；置管改進方法，包括聳肩穿刺法、脈沖沖管法、呼吸配合法、鎖骨上靜脈按壓器及回撤部分導絲送管法等。這些方法已被證實對預防頸靜脈異位有效，降低了PICC導管尖端異位的風險，提高了置管成功率。

預防；PICC盲穿；異位頸靜脈；方法

經(jīng)外周置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheterization,PICC）是經(jīng)上肢貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈等外周靜脈穿刺置管，導管的尖端位于上腔靜脈下1/3處[1]；尤以導管的尖端臨近上腔靜脈與右心房的連接處為最佳[2]，是目前腫瘤患者化療安全、方便的靜脈輸液通道。PICC異位是指導管頭端不在上腔靜脈內(nèi)[3]，最常見、發(fā)生率最高的是頸內(nèi)靜脈異位，即置管后胸部X光拍片提示PICC頭端不在上腔靜脈，而上行至頸內(nèi)靜脈。國外報道PICC異位發(fā)生率為10%～60%[4]，頸內(nèi)靜脈異位占36%[5]。國內(nèi)報道異位發(fā)生率為3.7%～40.0%[6]，頸內(nèi)靜脈異位占64.1%[7]。頸靜脈異位可明顯增加液體滲漏、腫脹、疼痛，易誘發(fā)局部血栓，導管不穩(wěn)定和留置時間短，甚至在多次調(diào)整中導致局部感染。超聲引導下PICC技術已廣泛應用于臨床，在置管的過程中用B超探頭探查頸內(nèi)靜脈，能及時發(fā)現(xiàn)異位，但在一些基層醫(yī)院受條件所限，在PICC置管時仍是盲穿。只能是置管完畢X線拍片時才能發(fā)現(xiàn)是否異位，因此采取有效的手段預防異位尤其重要。筆者現(xiàn)綜述導管異位頸靜脈的原因、預防方法，以期為護理人員置管過程中進行有效的預防提供指導。

1 PICC置管異位入頸內(nèi)靜脈的原因

1.1 血管因素

1.1.1 靜脈匯合口因素 PICC從外周靜脈進入最終到達上腔靜脈，途經(jīng)3個大的靜脈匯合口，分別是肱靜脈入腋靜脈、頭靜脈入鎖骨下靜脈、頸外靜脈和頸內(nèi)靜脈入頭臂靜脈，最終到達上腔靜脈。其中前3支靜脈與主干的銳角較小,導管不易進入，而頸內(nèi)靜脈進入頭臂靜脈的角度相對較大，上行時易誤入頸內(nèi)靜脈[8]。其次頸部靜脈是頸部最粗大的靜脈干，靜脈下端呈紡錘形膨大，且管腔經(jīng)常處于開放狀態(tài)[9]，為導管誤入提供了解剖上的便利。

1.1.2 選擇穿刺靜脈因素 PICC常用穿刺部位為貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈。肘正中靜脈于肘窩處連于頭靜脈和貴要靜脈之間，頭靜脈內(nèi)靜脈瓣膜較多，且管徑越變越細，在穿刺置管中易發(fā)生導管尖端異位；貴要靜脈管徑粗、直、靜脈瓣少，在置管體位下是最直最短的途徑[10]。頭靜脈進入腋靜脈處形成的角度較大，有小分支與頸外靜脈或鎖骨下靜脈相連，易發(fā)生頸內(nèi)靜脈的異位和返折[11]。許曉云[12]報道，PICC導管異位中貴要靜脈異位率為16.67%，頭靜脈異位發(fā)生率為47.37%。黃艷等[13]在研究中發(fā)現(xiàn)，左、右貴要靜脈和肘正中靜脈穿刺置管異位發(fā)生率均低于同側頭靜脈。因此，傳統(tǒng)置管首選貴要靜脈，其次肘正中靜脈，最后才選頭靜脈。

1.2 患者因素 姚輝等[14]認為患者生理因素如肥胖、水腫等，穿刺過程中緊張、恐懼、焦慮，易導致全身血管痙攣管腔狹窄，導管與血管壁間摩擦力增加，送管困難，使導管不能順利到達上腔靜脈而發(fā)生異位。黃艷等[13]在研究中發(fā)現(xiàn)患者過度緊張、肌肉收縮、穿刺刺激引起血管收縮或痙攣，或患者血管細而窄、導管緊貼靜脈壁或被靜脈瓣阻擋等，均可導致導管送入困難而發(fā)生導管異位。

1.3 其他因素 李琳等[15]通過分析得出結論，患者臥位置入PICC的導管異位發(fā)生率顯著高于坐位；＞60歲患者置入PICC的導管異位發(fā)生率明顯高于≤60歲置管患者；置管過程中體位上不能夠好好配合均能導致導管異位的發(fā)生。置管靜脈、體位、年齡是引起PICC導管異位的相關因素，外測量方法、局部血管解剖變異[13]等因素也與PICC導管異位的發(fā)生密切相關。國外文獻報道還與操作者水平、操作流程有關[16]。

2 預防置管異位改良方法

2.1 置管體位改良 操作規(guī)范中置管時患者取平臥位或半臥位，穿刺側上肢外展90°，穿刺成功后送管時指導患者頭轉向穿刺側，下頜部緊貼肩頭，防止導管誤入頸內(nèi)靜脈。

2.1.1 上肢上舉體位 黎逢弟等[17]在研究證實在PICC置管時先對導管塑形，再采用舉臂貼頭法能有效預防導管異位入頸內(nèi)靜脈。具體方法是在PICC導管預沖后，用生理鹽水浸泡導管前使導絲頭端向導管背面彎下。當導管送至肩峰長度時，由助手協(xié)助患者將上肢上舉至與軀干平行，患者偏頭靠近上肢使耳朵緊貼上臂，然后操作者繼續(xù)送管。其原理是導管塑形使導絲順勢向下；舉臂貼頭使鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈匯合口縮小，增大鎖骨下靜脈與頭臂靜脈的匯合口，使導管便于進入頭臂靜脈抵達上腔靜脈。

王秀華等[18]將傳統(tǒng)的PICC上肢與軀干垂直穿刺置管體位，改進為上肢上舉與軀干平行體位進行置管。結果改進后的體位頸內(nèi)靜脈異位率，遠遠低于常規(guī)體位。置管時采取上肢上舉體位可有效地預防導管異位至頸內(nèi)靜脈，已在臨床上推廣。石英等[19]在PICC置管異位至頸內(nèi)靜脈后，采用舉臂靠頭法即由助手協(xié)助患者舉起置管側手臂靠近耳廓 （與頭頸部形成20°～30°）進行正位處理，取得非常好的效果。

以上3項研究說明，采取上肢上舉體位有效可行。值得注意的是，在置管前必需建立寬闊的無菌區(qū)域，確保上肢上舉時肩部的無菌區(qū)，使體位變化都在無菌區(qū)內(nèi)進行，嚴格執(zhí)行無菌操作避免污染。

2.1.2 低半坐臥位+指壓頸內(nèi)靜脈阻斷法 金瑛等[20]在置管前采取低半坐臥位（床頭抬高20°~30°），送管至肩膀時，讓助手采用指壓頸內(nèi)靜脈阻斷法，結果顯示能很好的預防導管異位。付艷枝等[21]也認為在送管時讓助手采用指壓頸內(nèi)靜脈阻斷法，對比傳統(tǒng)的患者偏頭法，更能有效地預防導管異位頸靜脈。而王翊[22]等采取指壓式頸內(nèi)靜脈阻斷法結合上肢上舉體位送管法，一次送管成功率達100%。

通過改良置管體位，能提高置管的成功率，特別是對于意識障礙，主動配合能力差的患者。對于上肢不能上舉的患者，可采用低半坐臥位，取常規(guī)送管法結合助手按壓來預防導管異位頸靜脈；而對于不能采用指壓式頸內(nèi)靜脈阻斷法的患者，可采用常規(guī)送管結合上肢上舉法或低半坐臥位。

2.2 置管方法改進

2.2.1 聳肩穿刺法 康桂芹[23]在研究中讓助手坐在患者頭部，一手四指放在患者置管側的腋下，拇指在肩峰的外緣，另一只手五指略分開放在患者置管對側下頜骨處，協(xié)助患者聳肩，要求置管側肩峰抬高，借助手的雙手力量，使肩峰與耳廓靠緊，肩關節(jié)抬高，胸鎖關節(jié)下降，PICC導管是從高處向下運行，由于重心的力量有利于避開頸內(nèi)靜脈而順利達到上腔靜脈。聳肩穿刺法預防PICC導管異位簡便可行，提高了置管的成功率，也易于配合。

2.2.2 脈沖沖管法 馬麗平等[24]認為在置管者送管時，助手同時協(xié)助沖管，利用脈沖式?jīng)_管形成的重力原理從而減少導管上行異位的發(fā)生。吳俊梅等[25]采用B超引導結合脈沖沖管方式，與傳統(tǒng)置管方式導管異位發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=44.25，P<0.01）。B超引導結合脈沖沖管的置管方式，可以減少危重癥患者PICC置管的導管異位發(fā)生率。

2.2.3 呼吸配合法 袁麗等[26]將常規(guī)置管操作中的患者偏頭配合改為呼吸配合，吸氣時患者胸腹部明顯鼓起時勻速送管，呼氣時胸腹部下降停止送管，對比置管后導管異位發(fā)生率，差異有統(tǒng)計學意義。呼吸運動可以緩解患者的緊張情緒，提高患者舒適性。同時，利用呼吸運動帶來的胸膜腔壓力變化和上腔靜脈近心段管徑的變化，血管充盈，血液回流加速。文瓊[27]運用腹式呼吸聯(lián)合手法復位糾正患者導管異位,取得滿意效果。此操作患者易于配合與接受，可作為困難置管或糾正異位的新途徑。

2.2.4 鎖骨上頸靜脈按壓器 宋敏等[28]在研究中發(fā)現(xiàn)讓助手使用按壓器（國家實用新型專利：ZL2011-2-0403016.9）阻斷頸內(nèi)靜脈，可以有效地避免 PICC異位入頸部靜脈的發(fā)生，且安全、簡便，尤其適用于老年韌帶僵硬、頸部疾患、急危重癥等不能做轉頭配合的患者。按壓器替代了手指壓閉頸部靜脈入口的動作，并且杜絕了手指按壓容易用力不均及持續(xù)按壓易疲勞和疼痛的弊端，經(jīng)驗豐富的助手操作，可以使阻斷頸部靜脈的效果達到最佳。

2.2.5 回撤部分導絲送管法 王碧蕓等[29]在置入PICC導管20 cm時，將導絲外撤5 cm聯(lián)合按壓頸內(nèi)靜脈后再送管，能有效降低PICC導管異位發(fā)生率。金小紅等[30]認為在置管過程中拔出部分導絲能有效預防PICC異位頸內(nèi)靜脈。李彩霞等[31]分別采取不撤導絲和回撤部分導絲對129例PICC導管異位患兒進行復位,觀察到回撤部分導絲可以提高復位成功率。王珉等[32]行鎖骨中點定位，送管中回撤部分導絲，運用導管漂浮原理與傳統(tǒng)方法及改良方法作比較，證明此方法能有效預防導管異位頸內(nèi)靜脈，且優(yōu)化了置管流程，提高工作效率。

以上多種置管方法的改進，置管者在工作中可以酌情靈活運用。對于因病不能配合者，可以采取只需助手配合的方法；還可以同時采用2種以上的方法送管。

2.3 置管中判斷導管是否異位頸靜脈的方法

2.3.1 抽回血法 梁微等[33]在研究置管中，將導管送至測量的長度后保留導絲及針套，再次囑患者下頜靠肩抽回血，有回血證明沒誤入頸內(nèi)靜脈；若抽不出回血，需將導管拔出15～20 cm后重新調(diào)整送入，繼續(xù)下頜角靠肩抽回血。結果顯示采用此方法判斷導管位置，拍片定位頸靜脈異位率為0。此方法簡便易行，其依據(jù)是下頜角靠肩使頸靜脈最大程度關閉，若誤入頸靜脈時抽不出回血。不足之處是不適合所有PICC置管患者，如無法配合屈頸的患者，可采用助手指壓式頸內(nèi)靜脈阻斷法抽回血。

2.3.2 聽診 周競奮等[34]通過研究發(fā)現(xiàn)，在置管操作中，送管完畢后，協(xié)助患者墊枕平臥，助手聽診此時患者頸靜脈血流聲，應為持續(xù)輕微的“呼呼”聲。置管者再次用生理鹽水沖管，助手同時聽診此刻頸靜脈血流聲，若聽診音無變化，說明導管未進入頸內(nèi)；若聽診頸靜脈血流聲為生理鹽水脈沖導管引發(fā)的間斷“氣過水聲”，即可判定誤入頸內(nèi)靜脈，需調(diào)整導管重新送入。此方法在PICC盲穿中簡便可行。

在盲穿置管過程中采用上述2種簡便的方法，能及時判斷導管有無異位至頸靜脈，且準確率高。若有異位可以馬上復位，沒離開無菌區(qū)域，預防感染的的發(fā)生。同時在置管過程中復位成功，不會引起患者緊張，減輕置管者壓力。

3 展望

導管頸靜脈異位在PICC中非常常見，特別是在盲穿時，既給患者造成痛苦，也給置管者工作增加了難度。因此，導管異位的早期預防非常重要。多種方法和體位已被證實對于防治頸靜脈異位有效，降低了PICC導管尖端異位的風險，提高置管成功率。筆者認為，應注意以下3點：（1）基層醫(yī)院受條件限制，盲穿時酌情采用本綜述中介紹的改良體位和送管方法，在置管中及時判斷導管有無誤入頸內(nèi)靜脈，能有效地降低導管異位率，減少患者的痛苦。（2）有條件的醫(yī)院，力爭運用超聲引導結合改良塞丁格技術置入PICC，結合本綜述中的方法和體位送管，并及時用超聲探頭仔細觀察頸內(nèi)靜脈有無導管強回聲點，更能從根本上杜絕導管頸靜脈異位。（3）靜療置管護士在工作中應多采用以前的研究成果以及在工作中不斷總結經(jīng)驗，注意患者的個體化特征，尋求更有確切效果、方便、經(jīng)濟及安全的防止導管頸靜脈異位的方法。

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R471

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.22.033

2016-02-26

陳 莉（1976-），女，湖北黃岡人，本科學歷，副主任護師，護士長。

孫 靜（1969-），女，湖北鄂州人，本科學歷，副主任護師，護士長。

陳伶俐 王 影]