王學(xué)海，張　健(綜述)，王天儀，李增炎*(審校)

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救三病區(qū)，河北 石家莊 050051；2.中國(guó)人民解放軍第二六六醫(yī)院骨科，河北 承德 067000)

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成人無放射影像學(xué)異常型頸髓損傷的診治進(jìn)展

王學(xué)海1，張健2(綜述)，王天儀2，李增炎1*(審校)

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救三病區(qū)，河北 石家莊 050051；2.中國(guó)人民解放軍第二六六醫(yī)院骨科，河北 承德 067000)

頸椎；無骨折脫位；頸髓損傷doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.10.031

脊髓損傷是一種致殘率致死率較高的疾病,主要由外傷引起,其中無骨折脫位型脊髓損傷占的比例較大[1]。無骨折脫位型頸髓損傷即國(guó)際上統(tǒng)一命名的無放射影像學(xué)異常的頸髓損傷(cervical spinal cord injury without radiographic abnormality，CSCIWORA)。CSCIWORA 1982年首先由Pang等[2]提出，并將其列為一種特殊類型的脊髓損傷，臨床中并非少見，占頸髓損傷的37%～52%，占全身各種閉合性損傷的0.08%。此類損傷兒童及成人均可發(fā)生，因兒童的軟骨結(jié)構(gòu)及韌帶關(guān)節(jié)囊等較成人更富有彈性，故此類損傷兒童所占比例較高，成人CSCIWORA主要發(fā)生在40～60歲年齡段[3]。因成人CSCIWORA X線無陽(yáng)性表現(xiàn)的特殊性，常常容易漏診，從而延誤治療，且目前其治療方法尚無統(tǒng)一定論?，F(xiàn)就成人CSCIWORA的診療進(jìn)展綜述如下。

1　CSCIWORA的生物力學(xué)

頸椎生物力學(xué)的基本功能是傳遞負(fù)荷，其椎間小關(guān)節(jié)、椎體、椎間盤及附屬的韌帶結(jié)構(gòu)共同維持著頸椎的穩(wěn)定性。脊柱的三柱結(jié)構(gòu)：前柱由椎體前半部、前縱韌帶及相應(yīng)的椎間盤、纖維環(huán)構(gòu)成；中柱由椎體的后半部椎間盤、纖維環(huán)及后縱韌帶和椎管構(gòu)成；后柱包括黃韌帶、棘上韌帶、棘間韌帶棘突及椎板構(gòu)成。過伸外力常常引起前柱牽拉、后柱壓縮，屈曲的外力易引起后柱的牽拉及前柱的受壓。頸椎在屈伸情況下也會(huì)使頸椎管的容積發(fā)生變化，從而對(duì)脊髓產(chǎn)生壓迫。Morishita等[4]指出在頸椎過伸性損傷中，頸3～4節(jié)段的脊髓受到的沖擊最大。成年人頸椎多有退變和椎間盤彈性的降低，同時(shí)抵抗外力的能力也降低，在扭曲、過度屈伸及壓縮等情況下易導(dǎo)致纖維環(huán)破裂及髓核的突出，既往存在頸椎管狹窄、椎間盤膨出者易致此病。

2　CSCIWORA損傷機(jī)制及病理基礎(chǔ)

CSCIWORA的發(fā)病機(jī)制仍存在著一定的爭(zhēng)議。目前CSCIWORA可概括為兩大類。①以前認(rèn)為的CSCIWORA統(tǒng)稱為“揮鞭樣損傷”，是由頸椎突然承受了超過生理耐受的伸展或屈曲，剎那間產(chǎn)生上下椎體的前后錯(cuò)位，此時(shí)的椎間盤及其附著結(jié)構(gòu)已經(jīng)受損，脊髓在椎體脫位的瞬間遭到了壓迫，而當(dāng)暴力解除后，由于頸部肌肉的張力作用使瞬間脫位的椎體迅速?gòu)?fù)位，至后期X線片無陽(yáng)性表現(xiàn)。②患者頸椎既往存在一定程度的退變，如頸椎管狹窄、椎間盤突出、黃韌帶鈣化等，當(dāng)頸椎承受輕微外力不足以造成脫位的情況下，也容易導(dǎo)致椎間盤突出加重、椎管矢狀徑縮小而造成頸髓損傷。故因受致傷外力的影響易造成頸椎不穩(wěn)定或潛在不穩(wěn)定[5]。Takao等[6]研究顯示，既往存在頸段脊髓刺激(cervical segment of spinal cord stimulation,CSCS)的患者在頸部受傷過程中，頸髓損傷的概率是既往無CSCS患者的124.5倍，而經(jīng)過外科手術(shù)減壓的CSCS患者可以免除此風(fēng)險(xiǎn)，但這個(gè)概率也僅有0.017%。

3　CSCIWORA的臨床特點(diǎn)及其診斷

CSCIWORA患者就診時(shí)多伴有頸部疼痛、活動(dòng)受限以及四肢感覺運(yùn)動(dòng)障礙等一系列癥狀。由于CSCIWORA的隱匿性及癥狀滯后性的特點(diǎn)，漏診率較高。頸脊髓損傷分為完全性和不完全性損傷兩大類，完全性脊髓損傷不多見，后者又分為Brown-Sequard綜合征、中央型脊髓損傷、前側(cè)型脊髓損傷及后部的損傷。其中CSCIWORA以中央型脊髓損傷多見，易導(dǎo)致脊髓灰質(zhì)受損，中央管水腫、出血，影響支配痛溫覺的脊髓丘腦側(cè)束，而楔束及薄束位于邊緣，因損傷相對(duì)較輕，故而對(duì)深感覺影響較小。皮質(zhì)脊髓側(cè)束下肢在外側(cè)、上肢在內(nèi)側(cè)，因此上肢癱瘓要重于下肢。

4　CSCIWORA的影像學(xué)表現(xiàn)

X線未發(fā)現(xiàn)明顯的骨折脫位、關(guān)節(jié)突絞索等表現(xiàn)，但有相應(yīng)的脊髓損傷的臨床癥狀，即可初步診斷。但隨著MRI技術(shù)的廣泛應(yīng)用，在X線排除骨折脫位的情況下，進(jìn)一步直接行MRI檢查是必要的。MRI是目前脊柱損傷檢查的重要方法,對(duì)該病的診斷非常奏效。MRI的無侵入性及放射性是以前任何影像學(xué)檢查方法均無法取代的，因?yàn)樗幌馲線及CT那樣產(chǎn)生大劑量的放射線,而且對(duì)軟組織的辨識(shí)度進(jìn)一步提高，可以在矢狀位上清晰地分辨脊髓損傷的水腫及出血。通過MRI檢查可發(fā)現(xiàn)：T2加權(quán)像為高信號(hào)區(qū)域，T1加權(quán)像為低信號(hào)區(qū)，均表明脊髓內(nèi)血腫和出血的形成，也可見椎間盤突出硬膜囊受壓、相應(yīng)節(jié)段的椎管狹窄等。幾乎所有CSCIWORA患者M(jìn)RI檢查椎前均可發(fā)現(xiàn)血腫。鐘俊遠(yuǎn)等[7]根據(jù)CSCIWORA的MRI表現(xiàn)，按脊髓內(nèi)異常信號(hào)的范圍及信號(hào)強(qiáng)度分為三型：①?gòu)V泛水腫型；②出血水腫型；③局限型。廣泛水腫型頸髓損傷,脊髓腫脹往往明顯,是臨床決定早期開窗減壓的指征。脊髓內(nèi)出血提示將出現(xiàn)脊髓軟化,其預(yù)后常有不同程度的功能障礙。急性CSCIWORA經(jīng)檢查通常體現(xiàn)為：患者脊髓產(chǎn)生腫脹或者出血，部分患者脊髓壞死，早期主要是水腫，出血和脊髓受損與其內(nèi)部血供特點(diǎn)發(fā)生改變有關(guān)[8]。

5　CSCIWORA的治療方法

治療原則：早期救治，一般傷后6 h內(nèi)是黃金時(shí)期，24 h內(nèi)為急性期。早期頸部制動(dòng)，保持呼吸道暢通，24 h動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)四大生命體征，積極對(duì)癥治療，防止早期嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。CSCIWORA手術(shù)與非手術(shù)目前還存在著一定的爭(zhēng)議。張兵辰[9]研究的結(jié)論是：不管手術(shù)還是非手術(shù)治療，在改善神經(jīng)功能的程度上均是有限的，頸部外傷時(shí)的一剎那就已經(jīng)決定其預(yù)后。國(guó)外期刊的前瞻性調(diào)查得出，非手術(shù)治療同手術(shù)減壓對(duì)脊髓神經(jīng)功能的恢復(fù)無明顯差異[10]。對(duì)CSCIWORA的治療一般認(rèn)為早期手術(shù)減壓對(duì)恢復(fù)十分有利。有些觀點(diǎn)則認(rèn)為，只要脊柱穩(wěn)定，神經(jīng)功能正?；蛑饾u恢復(fù)，還是建議采取非手術(shù)治療，必須定期重新評(píng)價(jià)脊髓功能，必要時(shí)再行減壓治療也不遲[11]。

5.1非手術(shù)治療對(duì)于無骨性和軟組織如黃韌帶皺褶壓迫的，脊髓信號(hào)改變較少臨床癥狀較輕，無頸椎不穩(wěn)以及手術(shù)減壓指征者宜考慮非手術(shù)治療。治療方法：大劑量應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療，一般于傷后8 h內(nèi)可應(yīng)用于較嚴(yán)重的脊髓不完全損傷或完全性損傷，美國(guó)第二次全國(guó)急性脊髓損傷研究會(huì)目前已將甲基強(qiáng)的松龍列為CSCIWORA后的常規(guī)治療[12]。方法：對(duì)于受傷3 h內(nèi)者，首次劑量30 mg/kg，于15 min內(nèi)靜脈輸入完畢，間隔45 min后，以5.4 mg/kg靜脈滴注維持23 h，如受傷時(shí)間在3～8 h，再繼續(xù)維持24 h，總共48 h，這樣可以抵抗脊髓損傷后的繼發(fā)性損傷，如氧自由基等。還可以配以甘露醇、β-七葉皂苷鈉脫水減輕脊髓水腫以及應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物促進(jìn)神經(jīng)損傷的修復(fù)。另外，牽引治療可以緩解脊髓受壓，使脊髓血液供應(yīng)得到改善，有利于神經(jīng)損傷的修復(fù)[13-14]。陳學(xué)明等[15]研究顯示，在CSCIWORA患者中，輕度脊髓損傷者非手術(shù)治療效果明顯優(yōu)于重度脊髓損傷者，重度脊髓損傷手術(shù)治療效果更好。有研究表明，骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植治療脊髓損傷取得了一定的效果，其主要通過分泌多種神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、抗炎因子等減輕脊髓的繼發(fā)性損傷，誘導(dǎo)神經(jīng)軸突生長(zhǎng)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[16]。

5.2手術(shù)治療

5.2.1手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇也存在多種爭(zhēng)議。Fehlings等[17]回顧相關(guān)文獻(xiàn)后認(rèn)為CSCIWORA手術(shù)應(yīng)盡早。Shimomura等[18]認(rèn)為選擇7 d內(nèi)早期手術(shù)的價(jià)值并不大。Chang等[19]指出，對(duì)于中青年CSCIWORA患者，立即手術(shù)可以改善脊髓的微循環(huán)，對(duì)脊髓功能的恢復(fù)有益處。Chikuda 等[20]的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究結(jié)果證實(shí)，既往有頸椎管狹窄的患者早期手術(shù)減壓比等待和觀察對(duì)患者預(yù)后有潛在的好處。筆者認(rèn)為，對(duì)于有手術(shù)指征的急性期患者，在身體條件允許、生命體征平穩(wěn)、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查均具備的條件下，綜合權(quán)衡考慮，不妨可行急診手術(shù)治療。

5.2.2手術(shù)方式的選擇手術(shù)的目的是徹底解除壓迫，為脊髓最大限度恢復(fù)創(chuàng)造條件。MRI見脊髓前方椎間盤突出壓迫脊髓，致相應(yīng)節(jié)段脊髓受損，考慮脊髓損傷由前方外傷性椎間盤突出所致，故可采取前方入路。對(duì)于頸椎基礎(chǔ)退行性變廣泛如椎管狹窄者，可采取頸后側(cè)入路。Kiwerski[21]認(rèn)為，前路手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于減壓徹底，可充分重建脊柱的穩(wěn)定性，減壓范圍廣，有利于神經(jīng)功能的早期恢復(fù)。后方減壓手術(shù)安全性較高，對(duì)前路減壓不夠徹底者可起到補(bǔ)充作用，后路手術(shù)方式通常采用單開門或雙開門式椎管成形術(shù)，與椎板切除減壓術(shù)相比，前者既能達(dá)到減壓的目的，又能防止瘢痕的壓迫。椎板(半椎板和全椎板)切除擴(kuò)大了椎管，對(duì)頸椎的穩(wěn)定性產(chǎn)生影響，不適用于CSCIWORA患者，其術(shù)后血腫瘢痕組織的形成以及收縮導(dǎo)致了椎管在遠(yuǎn)期進(jìn)一步縮小，易產(chǎn)生新致壓因素，加重臨床癥狀。林錦樂等[22]認(rèn)為頸椎后路植骨融合內(nèi)固定術(shù)可靠且安全，減壓后頸髓可向后退讓出一定的空間，從而使來自頸髓前方的壓迫亦得到解除，適用于無骨折脫位的頸髓損傷患者。筆者認(rèn)為，對(duì)于頸椎管多節(jié)段狹窄而又合并明顯前方壓迫者采用前后路聯(lián)合手術(shù)則可取得較好的療效。總之，結(jié)合損傷機(jī)制及影像表現(xiàn)，嚴(yán)格把握指征，合理選擇術(shù)式及時(shí)機(jī)，才可獲得滿意療效。

6　CSCIWORA的預(yù)后及并發(fā)癥

CSCIWORA的預(yù)后通常比骨折脫位型損傷預(yù)后更好，因其頸椎穩(wěn)定性一般尚好，且沒有骨折脫位等持續(xù)性壓迫。但由于誤診未及時(shí)積極治療及方法不當(dāng)?shù)幕颊叱?。其并發(fā)癥同骨折脫位型頸髓損傷，包括呼吸困難、肺栓塞、褥瘡、高熱、低溫、深靜脈血栓及創(chuàng)傷性脊髓空洞癥等。加強(qiáng)后期護(hù)理和及時(shí)復(fù)診，對(duì)防止相關(guān)并發(fā)癥以及對(duì)患者的恢復(fù)具有重要意義。Zhang[23]認(rèn)為，在患者傷后3～30 d內(nèi)，應(yīng)用神經(jīng)電圖、感覺誘發(fā)電位對(duì)患者雙上肢神經(jīng)進(jìn)行持續(xù)性監(jiān)測(cè)所獲得的數(shù)據(jù)，能夠?qū)κ軅潭燃邦A(yù)后提供可靠的依據(jù)。Grant等[24]指出，神經(jīng)功能恢復(fù)雖需要數(shù)年，但傷后第一年恢復(fù)效果最顯著，而且積極康復(fù)至關(guān)重要。

7　結(jié)　　論

綜上所述，CSCIWORA損傷機(jī)制較為復(fù)雜，盡管近年來相關(guān)報(bào)道較多，但對(duì)于其治療方法的選擇仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，還需要大量的前瞻性研究進(jìn)一步闡明。在目前的臨床病例中，可依據(jù)患者年齡、耐受程度以及既往頸部疾患病史等相關(guān)因素，因人而異制定個(gè)體化的治療方法，均可以獲得較為滿意的臨床治療。

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(本文編輯：許卓文)

·綜述·

R682.12

A

1007-3205(2016)10-1231-04

2015-08-17；

2015-11-17

郭家良(1986-)，男，河北遷西人，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)博士研究生，從事創(chuàng)傷骨科疾病診治研究。