黃煜華，李　朋(綜述)，陳慧興，李　錚(審校)

(上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院泌尿外科中心男科/盆底尿失禁外科，男性健康評(píng)估中心，上海交通大學(xué)泌尿外科研究所，上海市生殖醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 200080)

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·泌外專(zhuān)欄綜述·

梗阻性無(wú)精子癥輸精管道重建手術(shù)策略

黃煜華，李朋(綜述)，陳慧興，李錚*(審校)

(上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院泌尿外科中心男科/盆底尿失禁外科，男性健康評(píng)估中心，上海交通大學(xué)泌尿外科研究所，上海市生殖醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 200080)

不育,男性；無(wú)精子癥；顯微外科手術(shù)；綜述文獻(xiàn)doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.10.008

男性不育，即夫婦雙方在未采取避孕措施的情況下，正常性生活1年以上，由于男方因素造成女性不育[1]。男性不育可以根據(jù)病因大致分為睪丸前不育、睪丸性不育和睪丸后不育三類(lèi)[2]。梗阻性無(wú)精子癥屬于睪丸后不育，由于睪丸網(wǎng)、附睪、輸精管、射精管等部位的梗阻或缺失導(dǎo)致睪丸內(nèi)產(chǎn)生的精子無(wú)法運(yùn)輸至精液中。此類(lèi)患者可通過(guò)睪丸、附睪等部位穿刺或活組織檢查獲得精子，通過(guò)輔助生殖技術(shù)生育親生子代。然而，隨著男性不育顯微外科和微創(chuàng)外科的發(fā)展，部分梗阻性無(wú)精子癥患者可以通過(guò)手術(shù)治療重建完整輸精管道，達(dá)到自然妊娠。梗阻性無(wú)精子癥患者的診斷和治療較為復(fù)雜，不同部位的梗阻需要通過(guò)不同的手術(shù)方式進(jìn)行矯正，因此在重建輸精管道之前必須明確診斷，判斷睪丸生精功能是否正常并找出梗阻的部位，再依據(jù)梗阻部位選取相應(yīng)的手術(shù)方法[3]?，F(xiàn)將梗阻性無(wú)精子癥的分類(lèi)、手術(shù)類(lèi)型和輸精管道重建術(shù)注意事項(xiàng)綜述如下。

1　梗阻性無(wú)精子癥的分類(lèi)和診斷

梗阻性無(wú)精子癥的診斷需結(jié)合病史、體格檢查、精液分析、性激素檢測(cè)、超聲、精漿生化、血清抑制素B等多方面的結(jié)果，此類(lèi)患者的睪丸體積和質(zhì)地正常，性激素水平無(wú)明顯異常[4-6]，既往生育史、睪丸或附睪穿刺或活組織檢查結(jié)果對(duì)于梗阻性無(wú)精子癥的確診有重要意義。根據(jù)病因的不同，可以將梗阻性無(wú)精子癥患者進(jìn)行分類(lèi)。

1.1先天性梗阻此類(lèi)患者可能因?yàn)橄忍煨噪p側(cè)部分輸精管道的缺失而表現(xiàn)為無(wú)精子癥，陰囊觸診可能發(fā)現(xiàn)陰囊段輸精管或附睪部分缺失，超聲檢查可能無(wú)法掃及精囊或輸精管盆腔段，精液量偏少、pH偏低、精液果糖陰性也有一定的提示作用。

1.2炎癥性梗阻此類(lèi)患者可能因?yàn)樯诚到y(tǒng)的炎癥而導(dǎo)致梗阻，梗阻部位常位于附睪，患者可能有雙側(cè)附睪炎的病史，但部分患者也可能未曾察覺(jué)附睪的炎癥，查體發(fā)現(xiàn)附睪腫脹或結(jié)節(jié)，輸精管通常可觸及，超聲可能提示附睪出現(xiàn)細(xì)網(wǎng)狀改變。

1.3醫(yī)源性梗阻此類(lèi)患者既往有明確的手術(shù)史，主要為輸精管結(jié)扎術(shù)、鞘膜積液手術(shù)等陰囊手術(shù)和腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、隱睪下降固定術(shù)等腹股溝區(qū)手術(shù)，在接受手術(shù)后出現(xiàn)了輸精管道梗阻，部分患者在輸精管長(zhǎng)時(shí)間梗阻后還可能繼發(fā)附睪梗阻。

2　梗阻性無(wú)精子癥的手術(shù)治療

輸精管道的梗阻可能發(fā)生在睪丸網(wǎng)、附睪、輸精管、射精管等任意部位，且雙側(cè)輸精管道梗阻的位置也可能存在差異，必須先明確梗阻的部位才能選擇相應(yīng)的手術(shù)方法。

2.1睪丸網(wǎng)梗阻的治療對(duì)于睪丸網(wǎng)梗阻的梗阻性無(wú)精子癥患者，目前尚無(wú)手術(shù)方法可以解除梗阻，故此類(lèi)患者多通過(guò)睪丸穿刺術(shù)或睪丸活組織檢查術(shù)獲取精子，并通過(guò)輔助生殖技術(shù)生育親生子代。

2.2雙側(cè)附睪梗阻的手術(shù)治療雙側(cè)附睪梗阻是梗阻性無(wú)精子癥的一種主要類(lèi)型，主要是由于睪丸或附睪炎癥導(dǎo)致附睪管的梗阻[7]。另外，輸精管結(jié)扎術(shù)、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)等醫(yī)源性因素在導(dǎo)致輸精管梗阻后，也可能出現(xiàn)繼發(fā)性的附睪梗阻[8]。此類(lèi)患者可以通過(guò)輸精管附睪顯微吻合術(shù)(vasoepididymostomy,VE)進(jìn)行輸精管道重建，該手術(shù)也被認(rèn)為最具有挑戰(zhàn)性的男性不育顯微外科手術(shù)[9]。VE主要分為端端吻合[10]和端側(cè)吻合[11]2種，相比之下端側(cè)吻合手術(shù)時(shí)間較短、出血較少、術(shù)后復(fù)通率較高，因此目前多采用該術(shù)式[12]。

2.2.1VE實(shí)行的前提條件VE實(shí)行的前提是睪丸生精功能正常、附睪梗阻及包括輸精管的腹股溝部、盆腔部及壺腹部的輸精管遠(yuǎn)端通暢。術(shù)中或術(shù)前進(jìn)行睪丸活組織檢查和穿刺，如可見(jiàn)正常的精子發(fā)生則可證實(shí)睪丸生精功能正常。另外，既往的生育史及抗精子抗體陽(yáng)性亦可提示睪丸生精功能正常。之后進(jìn)行遠(yuǎn)端通暢試驗(yàn)，即進(jìn)行輸精管穿刺或半切，檢查輸精管液是否可見(jiàn)精子，向輸精管遠(yuǎn)端注射造影劑或亞甲藍(lán)等試劑，判斷輸精管遠(yuǎn)端是否通暢。

2.2.2VE成功的關(guān)鍵關(guān)鍵在于吻合口處無(wú)張力以及良好的血供，前者要求對(duì)輸精管進(jìn)行充分游離，將輸精管黏膜和睪丸鞘膜、附睪被膜在合適的部位進(jìn)行固定，后者則要求在游離過(guò)程中保留一定的輸精管黏膜。輸精管附睪的端側(cè)吻合可分為傳統(tǒng)的端側(cè)吻合術(shù)和端側(cè)套疊吻合術(shù)2種[13]，后者需充分游離附睪管，并在吻合時(shí)將其拖入輸精管中，部分學(xué)者認(rèn)為端側(cè)套疊吻合術(shù)的術(shù)后復(fù)通率及配偶妊娠率更高，優(yōu)于傳統(tǒng)的端側(cè)吻合術(shù)[14-16]。輸精管和附睪的吻合在美國(guó)采用10-0雙頭縫針進(jìn)行，在我國(guó)由于多種原因此類(lèi)縫線無(wú)法被廣泛采用，部分學(xué)者采用了改良的逆向單針吻合術(shù)，亦取得了良好的復(fù)通率和配偶妊娠率[17-19]。

2.2.3VE的復(fù)通率VE的復(fù)通率為31%～92%，配偶妊娠率為10%～50%[20]，其復(fù)通率與梗阻性位置相關(guān)，通常認(rèn)為尾部梗阻的復(fù)通率高于頭部梗阻[21]。術(shù)后1個(gè)月起復(fù)查精液，如精液中出現(xiàn)精子則認(rèn)為復(fù)通成功。因該手術(shù)存在術(shù)后復(fù)通失敗及復(fù)通后再次梗阻可能，因此在術(shù)后精液中出現(xiàn)活動(dòng)精子后需考慮生育力保存。

2.3雙側(cè)輸精管梗阻的手術(shù)治療輸精管梗阻主要分為先天性和醫(yī)源性?xún)深?lèi)[5]，前者主要指先天性的輸精管缺如，后者則主要由于輸精管結(jié)扎術(shù)和腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)導(dǎo)致。對(duì)于醫(yī)源性的輸精管梗阻，可以通過(guò)輸精管吻合術(shù)(vasovasostomy,VV)重建輸精管道，現(xiàn)在基本選擇在顯微鏡下進(jìn)行VV[22]。

對(duì)于輸精管結(jié)扎術(shù)后的梗阻性無(wú)精子癥患者，VV通常在輸精管的陰囊段進(jìn)行，術(shù)中選擇合適的近睪丸段和遠(yuǎn)睪丸段吻合，若近睪丸段斷端抽取輸精管液可見(jiàn)精子，通暢試驗(yàn)證實(shí)遠(yuǎn)睪丸段通暢，則可行VV。游離輸精管近睪丸段和遠(yuǎn)睪丸段的斷端，一方面應(yīng)留有合適的游離度以避免吻合口處的張力，另一方面也要避免過(guò)度游離，保證輸精管的血供。VV可以分為多層吻合和改良單層吻合2種，前者將輸精管的黏膜、肌層、外膜和輸精管鞘進(jìn)行吻合，更有利于輸精管的解剖對(duì)合，但操作難度較大，吻合時(shí)間較長(zhǎng)，而后者則采用全層吻合，操作難度較小，時(shí)間較快，適用于部分吻合難度較大的情況。有學(xué)者將2種吻合方法進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)術(shù)后的復(fù)通率和配偶妊娠率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[23]。輸精管結(jié)扎術(shù)后的VV復(fù)通率較高[23-26]，結(jié)扎術(shù)后的時(shí)間長(zhǎng)短會(huì)影響復(fù)通率，研究顯示結(jié)扎時(shí)間超過(guò)15年的患者復(fù)通率明顯低于不足15年的患者[24-27]。此外，進(jìn)行VV前還應(yīng)考慮女方年齡，女方年齡>40歲者術(shù)后懷孕率將顯著降低[28]。

雙側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后的梗阻性無(wú)精子癥患者，在進(jìn)行輸精管道重建之前必須通過(guò)輸精管探查術(shù)明確其梗阻部位，部分患者雖然接受了腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)但其梗阻部位不一定位于盆腔段[29]。探查可先在輸精管陰囊段進(jìn)行，陰囊段輸精管的迂曲擴(kuò)張?zhí)崾具h(yuǎn)端梗阻可能，若輸精管穿刺后取輸精管液鏡檢可見(jiàn)精子、通暢試驗(yàn)證實(shí)遠(yuǎn)端梗阻，則提示輸精管盆腔段可能存在梗阻。輸精管盆腔段的探查可以借助腹腔鏡進(jìn)行，其梗阻的部位與性質(zhì)因既往術(shù)式和手術(shù)操作的不同而存在一定的差異，部分患者的輸精管在疝囊被縫扎，部分患者的輸精管在接近內(nèi)環(huán)口處出現(xiàn)了斷離[29-30]，還有部分患者的輸精管因?yàn)檠a(bǔ)片而出現(xiàn)了致密纖維化[31]。輸精管盆腔段在探查好后需游離牽引至腹股溝管處進(jìn)行VV[32-33]。充分游離輸精管遠(yuǎn)側(cè)段并保證一定的長(zhǎng)度可以減少吻合口處的張力，有利于顯微鏡下的操作和術(shù)后的復(fù)通，但是也要保證輸精管有足夠的血供。由于既往的手術(shù)可能造成盆腔內(nèi)不同程度的粘連，部分患者的輸精管在充分游離后仍無(wú)法獲得足夠的長(zhǎng)度，無(wú)法吻合[30]；部分患者的輸精管遠(yuǎn)睪丸段游離后長(zhǎng)度過(guò)短，在充分游離近睪丸段后雖然可以保證吻合口處無(wú)明顯張力，但在吻合時(shí)無(wú)法牽引至體表，可能需要在切口深部進(jìn)行吻合，操作難度較大，此類(lèi)患者可以考慮采用改良單層的方法進(jìn)行吻合；部分患者因輸精管損傷、輸精管血供受影響、長(zhǎng)期無(wú)精液流通等因素，其輸精管遠(yuǎn)睪丸段的吻合口可能較近睪丸段的吻合口明顯偏細(xì)，兩處斷端對(duì)合不整齊，這種情況也可以考慮采用改良單層吻合。

2.4射精管梗阻的手術(shù)治療射精管的完全梗阻可導(dǎo)致無(wú)精子癥，其發(fā)病率較低，在梗阻性無(wú)精子癥中占1%～3%，可分為功能性和解剖性?xún)纱箢?lèi)型。射精管梗阻的手術(shù)治療方法主要為經(jīng)尿道射精管切開(kāi)術(shù)(transurethral resection ejaculatoryduct,TURED)[34]，在膀胱鏡下通過(guò)電切鏡切開(kāi)精阜，切開(kāi)后若有渾濁液體通過(guò)切口溢出，抽吸液體鏡檢可見(jiàn)精子，則證明電切位置正確，射精管梗阻解除。術(shù)中應(yīng)注意采取小電流，避免過(guò)度灼燒和形成瘢痕，并減少電凝的使用。部分學(xué)者嘗試用精囊鏡代替膀胱鏡進(jìn)行手術(shù)，在電切鏡切開(kāi)精阜后擴(kuò)張射精管，探查并沖洗精囊，取得了良好的復(fù)通率[35]。TURED術(shù)后并發(fā)癥包括水樣精液、血尿、直腸損傷、逆行射精和附睪炎等[36]，部分患者在接受TURED術(shù)后可能出現(xiàn)逆性感染，導(dǎo)致附睪梗阻的梗阻性無(wú)精子癥[37]。

2.5復(fù)雜性梗阻性無(wú)精子癥的手術(shù)治療部分患者雙側(cè)輸精管道梗阻的部位可能存在一定的差異，直接采用VE或VV不一定能夠重建完整輸精管道，此時(shí)應(yīng)根據(jù)患者病史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果，結(jié)合術(shù)中輸精管道探查的情況判斷雙側(cè)梗阻的部位和情況，并選擇最合適的手術(shù)方式。

2.5.1一側(cè)附睪梗阻合并對(duì)側(cè)輸精管遠(yuǎn)端梗阻的手術(shù)治療部分患者可能因腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)等原因造成一側(cè)輸精管盆腔段梗阻，另一側(cè)輸精管盆腔段通暢，但附睪因炎癥等原因存在梗阻，可以考慮行交叉VV。術(shù)中通過(guò)輸精管道探查明確兩側(cè)梗阻部位后，斷離兩側(cè)輸精管陰囊段并進(jìn)行游離，將遠(yuǎn)端梗阻側(cè)的輸精管近側(cè)端和附睪梗阻側(cè)的輸精管遠(yuǎn)側(cè)端橫跨陰囊中隔進(jìn)行交叉VV[38-39]。術(shù)中需保證輸精管充分游離，同時(shí)保證足夠的血供，在進(jìn)行輸精管斷離時(shí)可將遠(yuǎn)端梗阻側(cè)輸精管的斷離位置選在距離附睪較遠(yuǎn)處，而附睪梗阻側(cè)的輸精管斷離位置則選在接近睪丸及附睪處。

2.5.2先天性雙側(cè)輸精管缺如(congenital bilateral absence of the vas defere,CBAVD)的手術(shù)治療CBAVD患者存在先天性雙側(cè)輸精管道缺失，多數(shù)需采用睪丸穿刺或睪丸活組織檢查并通過(guò)輔助生殖技術(shù)生育親生子代，但是部分患者仍然存在通過(guò)手術(shù)完整重建輸精管道的可能。術(shù)中需探查輸精管及附睪，證實(shí)輸精管遠(yuǎn)端通暢，才能考慮進(jìn)一步的手術(shù)治療。若患者存在雙側(cè)輸精管陰囊段部分缺失，但缺失段較短，雙側(cè)附睪無(wú)缺失或僅存在體、尾部缺失而頭部仍存在，充分游離輸精管后仍能保證吻合口無(wú)張力，可以考慮行雙側(cè)VE。若患者存在一側(cè)輸精管陰囊段缺失且缺失段較長(zhǎng)，而另一側(cè)輸精管陰囊段存在但附睪缺失，則可將后者的輸精管橫跨陰囊牽引至對(duì)側(cè)，行交叉VE或與對(duì)側(cè)輸精管附睪段的殘端行交叉VV[38-40]。

2.5.3先天性單側(cè)輸精管缺如(congenital unilateral absence of vas deferens,CUAVD)的手術(shù)治療CUAVD患者一側(cè)輸精管道缺失，而另一側(cè)輸精管道完整但可能存在附睪梗阻或輸精管梗阻、睪丸萎縮等情況，可以通過(guò)單側(cè)的VE或VV解除梗阻。部分CUAVD患者的一側(cè)輸精管陰囊段缺失，但仍可能有部分輸精管附睪段存在，此時(shí)若合并另一側(cè)的附睪梗阻，除了行一側(cè)的輸精管附睪吻合外，也可以考慮改行交叉VE或交叉VV[41]。

2.5.4雙側(cè)附睪梗阻合并射精管梗阻的手術(shù)治療此類(lèi)患者在發(fā)現(xiàn)雙側(cè)附睪梗阻的同時(shí)，也可能出現(xiàn)射精管囊腫、精液量偏少、精液果糖陰性、精液pH偏低等射精管梗阻征象。此類(lèi)患者處理方法尚存爭(zhēng)議。為明確診斷，術(shù)中需探查輸精管道，對(duì)于輸精管陰囊段是否需要探查尚無(wú)定論，探查該段輸精管可行通暢試驗(yàn)證實(shí)輸精管遠(yuǎn)端有無(wú)梗阻，且通暢試驗(yàn)時(shí)向輸精管遠(yuǎn)端注射的亞甲藍(lán)等試劑對(duì)于后續(xù)的TURED有指導(dǎo)作用，但這會(huì)增加輸精管的損傷，增加術(shù)后復(fù)通失敗的風(fēng)險(xiǎn)。明確診斷后，為解除附睪段梗阻需行輸精管附睪吻合術(shù)，解除射精管梗阻需行TURED，后者存在附睪感染的風(fēng)險(xiǎn)，引起術(shù)后附睪梗阻[37]，因此可以考慮一期行TURED，術(shù)后證實(shí)射精管梗阻解除后二期再行VE。

3　輸精管道重建手術(shù)的其他注意事項(xiàng)

輸精管道重建手術(shù)的術(shù)式較多，各自的適應(yīng)證也存在差異，它要求男科醫(yī)生對(duì)于男性生殖系統(tǒng)有非常全面、準(zhǔn)確的把握，明確患者輸精管道梗阻的部位，選擇合理的手術(shù)方案。輸精管道重建的手術(shù)操作精細(xì)，難度較大，只有經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的訓(xùn)練才能順利實(shí)施手術(shù)治療[42]。此外，輸精管道重建手術(shù)較輔助生殖技術(shù)更為經(jīng)濟(jì)[43-44]，但術(shù)后進(jìn)行一段時(shí)間的恢復(fù)和隨訪，耗時(shí)通常較輔助生殖技術(shù)要久，因此在2種治療方案之間進(jìn)行選擇時(shí)，必須充分考慮女方的年齡及檢查結(jié)果等情況。輸精管道重建術(shù)后部分患者可能復(fù)通失敗或再次梗阻，部分患者雖復(fù)通成功但由于精子濃度、活力偏低仍無(wú)法達(dá)到自然受孕，因此在進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，也應(yīng)考慮在合適的時(shí)機(jī)進(jìn)行生育力的保存。目前，輸精管道重建手術(shù)的方法在不斷改進(jìn)，新技術(shù)和新材料正在研究中[45]，旨在縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)難度，降低經(jīng)濟(jì)成本，增加術(shù)后復(fù)通率，提高術(shù)后精液質(zhì)量，然而這些方法和材料的效果仍需得到進(jìn)一步的證實(shí)。

總之，梗阻性無(wú)精子癥患者可以通過(guò)手術(shù)重建輸精管道，獲得自然懷孕的可能，手術(shù)方法因梗阻部位的不同而存在差異，附睪梗阻可以通過(guò)VE重建輸精管道，輸精管的梗阻可以通過(guò)VV解除，腹股溝區(qū)手術(shù)所致的醫(yī)源性梗阻可以行腹腔鏡輔助下的VV，射精管囊腫可以通過(guò)經(jīng)尿道射精管囊腫切開(kāi)術(shù)治療，對(duì)于復(fù)雜性的梗阻性無(wú)精子癥患者還可以考慮采用交叉VV或交叉VE。是否適合行輸精管道重建手術(shù)，及采用哪種手術(shù)方式重建精道，需要根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)條件、梗阻部位及女方年齡等多方面因素來(lái)決定。

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(本文編輯：許卓文)

2016-09-19；

2016-10-07

上海市市級(jí)醫(yī)院適宜技術(shù)項(xiàng)目(SHDC12014236)

黃煜華(1991-)，男，浙江溫州人，上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)博士研究生，從事男性不育規(guī)范化診療及男性不育顯微外科研究。

。E-mail:lizhengboshi@163.com

R698.2

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1007-3205(2016)10-1144-05