黎　瑋

(河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院泌尿外科，河北 石家莊 050000)

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·泌外專欄述評·

飛速發(fā)展的泌尿外科

黎瑋

(河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院泌尿外科，河北 石家莊 050000)

泌尿系疾?。煌饪剖中g(shù)，微創(chuàng)性；亞專業(yè)；述評doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.10.001

醫(yī)學科技日新月異，各種新技術(shù)、新設備、新的診治手段不段涌現(xiàn)。在醫(yī)療技術(shù)水平大發(fā)展的背景下，泌尿外科迎來了飛速發(fā)展的新時期。隨著手術(shù)方式的不斷改進及腔鏡技術(shù)的日益完善，在臨床上廣泛應用“微創(chuàng)技術(shù)”是21世紀泌尿外科學發(fā)展的必然趨勢[1-4]。隨著科學技術(shù)的不斷進步，醫(yī)療水平的不斷提高，人民健康意識的不斷增強，泌尿外科內(nèi)各專業(yè)發(fā)展也在發(fā)生變化，從原來的粗獷型逐漸轉(zhuǎn)變到現(xiàn)在的精準醫(yī)療，從原來的大泌尿外科逐漸細化到現(xiàn)在的各個亞專業(yè)，從原來一個科室單打獨斗逐漸轉(zhuǎn)變到涉及腫瘤、影像、放化療、病理等多學科合作。腎臟移植、微創(chuàng)腔鏡、男科、腫瘤、結(jié)石、小兒等各個亞專業(yè)的細化大大推動了泌尿外學科專業(yè)的發(fā)展，提高了泌尿外科疾病的診治水平，同時也適應了廣大患者個體化、精準化治療的要求。目前，泌尿外科學在治療上有如下特點。

1　微創(chuàng)時代

近些年來，隨著物理材料的不斷改進、光學成像系統(tǒng)及電子計算機輔助技術(shù)的飛速發(fā)展，各種手術(shù)器械尤其是腔道手術(shù)器械及腹腔鏡器械的發(fā)明和不斷改進，整個醫(yī)療界醫(yī)療水平都有顯著提高[5-7]?？梢哉f泌尿外科是微創(chuàng)技術(shù)的最大受益者，治療中不僅要用到各種腔鏡系統(tǒng)，還要用到激光系統(tǒng)、超聲碎石清石系統(tǒng)、等離子電切系統(tǒng)以及體外碎石系統(tǒng)等。目前泌尿外科90%以上手術(shù)都可以通過尿道、輸尿管等自然腔道手術(shù)或者微創(chuàng)腔鏡手術(shù)來解決，超聲波體外震波碎石 (extracortoreal shock wave lithotripsy,ESWL)、經(jīng)尿道前列腺或者膀胱腫瘤電切除技術(shù)、軟硬輸尿管鏡技術(shù)(ureteroscopy lithotripsy,URS)、經(jīng)皮腎鏡技術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)、泌尿系腫瘤射頻消融技術(shù)及微腹腔鏡技術(shù)以及配合激光進行的碎石及腫瘤、前列腺切除術(shù)等，可以說泌尿外科已經(jīng)進入了一個微創(chuàng)時代[5-7]。

1.1泌尿系結(jié)石的微創(chuàng)治療1980年ESWL首次成功治療腎結(jié)石，之后隨著碎石機的更新?lián)Q代以及診療水平的不斷提高，ESWL在安全性不斷提高的同時碎石清石的效率也不斷提高，適應證也已經(jīng)擴大到整個泌尿系統(tǒng)[8-12]。ESWL的碎石效果與結(jié)石大小、位置、成分、解剖關(guān)系、結(jié)石的密度及結(jié)石到皮膚的距離有著密切關(guān)系[9-14]。泌尿系結(jié)石防治指南上指出適應證限于結(jié)石直徑<2 cm者，2次治療至少間隔1周以上，并且對于小兒泌尿系結(jié)石或者結(jié)石孤立腎結(jié)石患者ESWL 2次治療間隔應>10 d，對于體質(zhì)特殊或者體質(zhì)差有伴隨疾病的結(jié)石患者，應嚴格掌握手術(shù)適應證，加強ESWL術(shù)中及術(shù)后護理，注意在提高清石率的同時最大限度地減少并發(fā)癥的發(fā)生[15]。

1976年出現(xiàn)的PCNL可以說是對泌尿系結(jié)石治療的一個跨越性發(fā)展，隨著早期氣壓彈道碎石系統(tǒng)、隨后超聲碎石清石系統(tǒng)以及最近的激光碎石系統(tǒng)的應用，PCNL已經(jīng)成為治療直徑>2 cm腎結(jié)石及復雜性尿路結(jié)石的首選治療方式之一[16-19]。另外，隨著經(jīng)皮腎鏡系統(tǒng)、成像系統(tǒng)以及各種輔助操作器械的不斷改進，從最早期的26～36 F的大通道PCNL碎石到后來的微通道PCNL、超微通道PCNL碎石到現(xiàn)在多條微通道聯(lián)合PCNL碎石，出血、丟腎、嚴重感染等并發(fā)癥發(fā)生率顯著下降，而結(jié)石清除率和患者的安全性大大提高[16-19]。

1977年Goodman首次報道輸尿管硬鏡的使用，但是應用在治療泌尿系腫瘤上，并未得到臨床普及。直到1979年Lyon將輸尿管鏡用于治療泌尿系結(jié)石中，輸尿管鏡碎石技術(shù)迅速在全世界范圍內(nèi)得到普及。1999年Grasso和Ficazzola首次將輸尿管軟鏡應用于泌尿系結(jié)石治療中，當時由于操控差、成像限制以及管徑太粗等原因沒能在臨床上大范圍推廣。隨著近些年組合式軟鏡系統(tǒng)、電子軟鏡系統(tǒng)、激光碎石系統(tǒng)等設備的不斷改進以及各種輔助器械的發(fā)明及臨床應用，輸尿管鏡的操控性極佳并且耐用性很好，碎石清石成功率逐步提高，殘石率逐漸降低，重癥感染等并發(fā)癥發(fā)生率逐步減少，安全性提高的同時治療效果更佳[18-20]。

1.2泌尿系腫瘤的微創(chuàng)治療泌尿系腫瘤主要包括腎腫瘤、輸尿管腫瘤、膀胱腫瘤以及前列腺腫瘤等。1991年Coptcot首先報道了經(jīng)腹入路腹腔鏡腎癌根治術(shù)，1993年Kerbl首先報道了腹膜后入路腹腔鏡腎癌根治術(shù)，因為經(jīng)腹入路具有操作空間大、解剖標志清晰等優(yōu)勢而經(jīng)后腹腔入路又具有不騷擾腹腔臟器的優(yōu)勢，2種技術(shù)都在臨床上得到了大力推廣，尤其是近些年機器人技術(shù)的臨床應用以及我國一代泌尿腔鏡技術(shù)引領(lǐng)者張旭等的出現(xiàn)以及他們提出的關(guān)于后腹腔鏡下的各種解剖標志，經(jīng)腹腔以及經(jīng)后腹腔的泌尿外科疾病的微創(chuàng)腔鏡技術(shù)互為補充，都得到了長足發(fā)展，可以說除了泌尿系腫瘤的其他各種泌尿系疾病基本都可以通過微創(chuàng)手段得以解決[21-22]。

對于晚期腫瘤或者體質(zhì)差不能耐受手術(shù)的患者，介入栓塞、冷凍消融、射頻消融、高強度聚焦超聲及微波消融技術(shù)可以說是一種姑息治療手段，有時還能起到很好減瘤效果，配合口服靶向藥物治療，能夠延長患者生存期。

2　亞專業(yè)的發(fā)展

隨著醫(yī)療水平的不斷改進以及人們健康服務要求的不斷提高，尤其是對于一些疑難病、少見病的診療要求越來越精細，原來粗獷型的醫(yī)療模式已經(jīng)完全不能適應臨床診療的需求，尤其是對于那些大型醫(yī)院或者領(lǐng)軍性醫(yī)院來說更是如此，亞專業(yè)建設迫在眉睫，可能以后臨床上就是需要只會看某種病但看得非常透徹的某個專業(yè)或者某個群體或者某個人，因此我們需要著手建立以下各個亞專業(yè)。

2.1腫瘤專業(yè)的建設能夠熟練應用開放手術(shù)方式及腹腔鏡手術(shù)處理復雜上尿路腫瘤、前列腺癌、膀胱癌等泌尿系常見腫瘤，并以此為依托開展腫瘤相關(guān)的臨床及基礎(chǔ)課題研究。小兒泌尿?qū)I(yè)的建設，小兒泌尿系畸形矯治，特別是膀胱外翻、尿道上裂、尿道下裂、腎積水等嚴重影響小兒生活質(zhì)量的泌尿系畸形的診治，要求有一批精通于此類疾病治療的專家對此類疾病給予個體化治療。

2.2尿控、結(jié)石、男科等亞專業(yè)要求能夠熟練操作經(jīng)皮腎鏡超聲碎石術(shù)以及經(jīng)輸尿管鏡彈道碎石術(shù)，經(jīng)輸尿管鏡激光手術(shù)，結(jié)合體外震波碎石術(shù)，使泌尿系結(jié)石治療(包括極復雜鹿角形結(jié)石)基本不用開放手術(shù)，清石率高，殘留率低，完成了大量兄弟醫(yī)院以及基層醫(yī)院的會診工作，帶動結(jié)石治療水平穩(wěn)步提高。泌尿外科男科技術(shù)也得到長足發(fā)展，先后開展了勃起功能障礙、前列腺炎、男性不育、顯微取精、精囊鏡及顯微鏡精索靜脈曲張等疾病的治療。

亞專業(yè)的建設還需要進一步完善由專家門診、普通門診、男科門診、小兒泌尿門診、尿控門診、腎移植門診等組成的亞?？崎T診和特色門診。加強預約診療服務建設，力爭建成具有網(wǎng)絡化醫(yī)患聯(lián)系的信息化門診。將泌尿外科門診建設成具有先進治療理念、先進技術(shù)水平和先進設備的亞?？讫R備、特色突出的信息化門診，并與代表當今國內(nèi)外泌尿外科先進診療水平的醫(yī)院接軌。

3　多學科合作

近年來，泌尿外科注重交叉學科的發(fā)展，與婦科合作逐步開展女性泌尿、盆底泌尿?qū)W科建設，在女性尿控及盆底功能重建方面卓有成效。另外，與急診科及介入科合作，開展危重患者救治綠色通道服務，通過微創(chuàng)介入方式，能夠及時診斷、救治那些腎臟大血管損傷而危及生命的患者。還與腫瘤、影像、放化療、病理等多學科合作，采取定期組織骨干人員以會議討論的形式，從不同角度、各個層面精細解剖復雜的泌尿系疾病尤其是泌尿系腫瘤的發(fā)生、發(fā)展以及預后等問題，對存在的問題提出解決思路，改進臨床診療手段，使各個學科均受益。

4　結(jié)語及展望

科技是支撐，教育是基礎(chǔ)，學科的發(fā)展，技術(shù)的進步，人才是關(guān)鍵?？茖W技術(shù)的競爭歸根到底是人才的競爭，努力培養(yǎng)造就領(lǐng)軍型人才，搞好人才梯隊培養(yǎng)，創(chuàng)造成才環(huán)境，才能使醫(yī)學人才有用武之地而無后顧之憂，從而最大限度地發(fā)揮個人潛能。創(chuàng)新是發(fā)展科技、趕超世界先進水平的關(guān)鍵之一，通過原始創(chuàng)新、引進消化吸收再創(chuàng)新和合成創(chuàng)新使我們的專業(yè)水平進一步提高。不能墨守成規(guī)，而要在保持傳統(tǒng)優(yōu)勢的前提下勇于創(chuàng)新。

不僅應該加強本地區(qū)各級醫(yī)院之間的交流與合作，而且應該積極地、全方位地擴大對外開放，采取多種形式，“派出去，引進來”，與國內(nèi)先進地區(qū)和國外著名院校、醫(yī)療機構(gòu)建立友好合作關(guān)系，開展范圍廣泛、形式多樣的交流與合作，謀求共同發(fā)展與進步。特別應重視“實質(zhì)性”合作，快速提升學術(shù)水平。

全國泌尿外科同仁應進一步解放思想，貫徹大科學概念，開展大協(xié)作，工作中不斷創(chuàng)新，使專業(yè)由擴大規(guī)模向高水準發(fā)展。“一花獨放不是春，百花齊放春滿園”，讓我們共同努力為泌尿醫(yī)學事業(yè)的快速發(fā)展作出應有的貢獻。

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(本文編輯：許卓文)

2016-10-09；

2016-10-12

黎瑋(1962-)，男，北京人，河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院主任醫(yī)師，教授，醫(yī)學博士，從事泌尿外科疾病診治研究。

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1007-3205(2016)10-1117-03