孟冠辰，王冉然，曲夷*

（山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟(jì)南250355）

虛陽外越病機(jī)與證治規(guī)律探析

孟冠辰，王冉然，曲夷*

（山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟(jì)南250355）

虛陽外越是指在陽氣本已虧虛的病理狀態(tài)下，陰氣仍不能正常地發(fā)揮其收斂潛降的作用，陽氣雖虛卻浮越于外而不得返宅，其包括陽虛陰盛狀態(tài)下的上熱下寒證和陰盛格陽證，及陰虛陽亢狀態(tài)下，久病陰損及陽證。研究虛陽外越就必須從陰陽二氣各自的特性以及陰陽對立制約、互根互生的關(guān)系入手，才能更加準(zhǔn)確地把握虛陽外越的根本病機(jī)和病理表現(xiàn)，更好地鑒別“實(shí)火”和“虛火”，并最終為攝生防病及其辨證論治提供理論指導(dǎo)。

虛陽外越；陰陽；陽虛；虛火；陽虛陰盛；陰虛陽亢

〔Abstract〕Outward going of Yang in deficiency condition means that when yang itself is deficient，Yin still can not restrain and descend，so that Yang goes outward and can not return，even though it is in a deficient condition.It includes the syndrome of upper heat and lower cold，and excessive Yin refusing Yang under the state of abundant Yin due to Yang deficiency，and also includes Yin deficiency affecting Yang due to chronic disease under the state of abundant Yang due to Yin deficiency.To study this，we should start with the respective characteristic of Yin and Yang，Yin-Yang opposites restriction，and interdependence between Yin and Yang，so that we can understand its pathogenesis and pathological manifestations preferably，and distinguish the excess fire and deficient fire more precisely.Finally，it can put forward theoretical guidance for keeping fit，disease prevention and treatment based on syndrome differentiation.

〔Keywords〕outward going of Yang in deficiency condition；Yin-Yang；Yang deficient；deficiency fire；abundance of Yin due to yang deficiency；Yin deficiency and Yang hyperactivity

近現(xiàn)代醫(yī)家受溫病學(xué)派思想影響頗深，往往見“火”便是“毒”，見“熱”就須“清”，加之西醫(yī)抗生素的濫用，使得“清熱解毒”儼然成為當(dāng)下流行的治療法度。祝味菊在《傷寒質(zhì)難·第十四篇》［1］云：“余治醫(yī)三十年，習(xí)見可溫者十之八九，可清者百無一二”，清·黃元御在《四圣心源》［2］中亦云：“夫純陽則仙，純陰則鬼……病于陰虛者，千百之一，病于陽虛者，盡人皆是”，這些描述雖不排除有過激和夸大的個(gè)人主觀色彩，但足以引起后人對“陽氣”的重視，也提醒后世醫(yī)家“陰易盛而陽易衰，陰盛則病，陽絕則死，切勿率以陽虛之人而妄投補(bǔ)陰之藥以瀉火伐陽”。而在陽虛諸證中，最易混淆、最難辨證的便是虛陽外越。以陰盛格陽之真寒假熱為例，病人亡陽欲脫，生死處于反掌之間，若醫(yī)者失其色脈，只顧其“假熱”而不顧其“真寒”，以寒遠(yuǎn)寒而犯“虛虛之戒”，實(shí)乃南轅北轍。正如清末著名傷寒學(xué)家、“火神派”創(chuàng)始人鄭欽安［3］所言：“醫(yī)學(xué)一途，不難于用藥，而難于識(shí)證；亦不難于識(shí)證，而難于識(shí)陰陽……陰陽不明，醫(yī)門壞極，喜清涼而惡辛溫，無怪乎陰盛陽衰矣。”然而就“什么是虛陽外越？陽虛為何會(huì)有外越之機(jī)？應(yīng)如何系統(tǒng)地辨證論治？”本文將進(jìn)行分析探討如下。

1　虛陽外越的病機(jī)分析與證型分類

1.1病機(jī)分析

要解釋“虛陽外越”就不能離開陰陽二氣各自的特性。陽氣具有向上向外鼓動(dòng)和蒸騰的作用，而陰氣具有向下向內(nèi)凝斂和潛降的作用。因此“外越”可以理解為陽氣固有的屬性，只是在陰氣內(nèi)斂與潛降的作用下才不至于出現(xiàn)病理性的“外越”，而是緩緩鼓動(dòng)，正常地發(fā)揮其溫煦、推動(dòng)和興奮的功能。

人體正常生理狀態(tài)下陰陽交感和合、心腎相交、水火既濟(jì)，如同天地之氤氳，萬物方能化醇。天地之間，陰陽二氣交感互藏、同氣相求，正如《內(nèi)經(jīng)》所云：“本乎天者親上也，本乎地者親下也”、“地氣上為云，天氣下為雨”、“云出天氣，雨出地氣”。人體與自然萬物共同沉浮于生長化收之門，故亦應(yīng)遵循此陰陽交感之道?！额惤?jīng)》［4］有云：“蓋火本陽也，而陽之在上者，為陽中之陽，故曰君火。陽之在下者，為陰中之陽，故曰相火……則上為君火，故主于心。下為相火，故出于腎……上者應(yīng)離（），陽在外也，故君火以明。下者應(yīng)坎（），陽在內(nèi)也，故相火以位?！标幹兄枺茨I中元陽、相火）使真陰（即腎水）沸騰鼓蕩，如霧露之態(tài)上濟(jì)于陽中之陰（即心陰）；而陰氣鎮(zhèn)潛收斂，使陽中之陽（即心火、君火）歸宅以溫陰中之陽；元陽得充故而又能下溫腎水，藏精而起亟……如此循環(huán)往復(fù)、如環(huán)無端，才能維持機(jī)體正常的生命活動(dòng)，使心火不亢于上，腎水不寒于下，即“火降則水不寒下，水升則火不上熱”。

對此陰陽水火交感升降的理論，《四圣心源》［2］中有著形象而生動(dòng)的概括，是謂：“陰位于下而升于左，則為清陽，陽位于上，而上自右降，則為濁陰。清陽升發(fā)于木火，則不至于下陷，濁陰收藏于金水，則不至于上逆。清氣之不陷者，陽噓于上也，濁氣之不逆者，陰吸于下也。濁氣不逆，則陽降而化陰，陽根（坎中一陽）下潛而不上飛，清氣不陷，則陰升而化陽，陰根（離中一陰）上秘而不下走，彼此互根上下環(huán)抱，是曰平人。而清氣之左升，賴乎陰中之陽生（坎陽），陽生則浮動(dòng)而親上，權(quán)在己土（脾土），濁陰之右降，賴乎陽中之陰生（離陰），陰生則沉靜而親下，權(quán)在戊土（胃土）”。若悖此陰陽之道，在天則“云霧不精，白露不下，交通不表，萬物命故不施”，在人則陰陽失調(diào)、水火未濟(jì)、心腎不交?！拔竿敛唤?，金水失收藏之政，君相二火泄露而升炎，心液消耗，則上熱而病陰虛……脾土不升，木火失生長之政，一陽淪陷，腎氣澌亡，則下寒而病陽虛”。

對于虛陽外越，清·鄭欽安認(rèn)為其為元?dú)獠患{、元陽外越、氣不歸源或虛火上沖，仲景稱其“孤陽”或“獨(dú)陽”，李東垣［6］稱之“陰火”，雖名稱各異，但就其本質(zhì)而言皆是陽氣低于正常水平時(shí)產(chǎn)生的一種向上、向外鼓動(dòng)之勢，然其勢必較為勉強(qiáng)，是陽氣虛損性的亢奮，更是一種虛損性的代償機(jī)制。有“陰火”就必有“陽火”，有“虛陽外越”就有“實(shí)陽外越”，凡需通過清涼之法苦寒直折的火就是“陽火”或“實(shí)火”，凡隨溫補(bǔ)、溫通之法甘溫辛散而除之之火即為“陰火”或“虛火”。故凡在陽虛的前提下出現(xiàn)的所謂“熱像”、“陽證”都是假熱，皆屬虛陽外越。

因此分析，“實(shí)陽外越”的原因?yàn)殛枱嶂畾膺^于亢盛而熾張外達(dá)，偏衰之陰不足以制亢陽；而“虛陽外越”則是由于在陽氣本已虧虛的病理狀態(tài)下，陰氣不能正常地發(fā)揮其收斂鎮(zhèn)潛的作用，陽氣雖虛卻浮越于外而不得“返宅”。

1.2證型分類

虛陽外越主要有以下兩類證型。

1.2.1陽虛陰盛素體陽虛之人，坎中真陽不足，無力啟真水上濟(jì)于心陰；心陰不足，不能潛降離火以下溫坎水，故而心火亢于上，腎水寒于下。正如《素問·生氣通天論》所言：“陽氣者，煩勞則張”，心火雖獨(dú)亢于上，但卻因坎中真陽不足而起，此上熱下寒之證以外越之虛陽為標(biāo)，陽虛之寒水為本。

其甚者，更有大寒直中三陰，陽氣暴脫，坎中一陽將熄，無力溫煦真水以上承心陰，而心陰不足，又無力攝納欲脫之殘陽，故虛陽亡越于上，腎水大寒于下，鄭欽安以“龍騰火浮”［7］來解釋此為陰盛格陽，真寒假熱之勢，正所謂“龍潛海底，雷寄澤中”，若腎水寒于下，龍雷之火不潛，于是相火失位，僭位而上越以搖心火，使得君相升泄亡脫，正所謂“水漲一分，龍騰一分”，真火無處容身，被迫“逃”往上焦，而真陽“返宅”之路又被“群陰”阻隔，故只能浮越于外。

1.2.2陰虛陽亢素體陰虛者，腎中真水不足，無以上濟(jì)，使心陰更虛，難以發(fā)揮封藏鎮(zhèn)潛之能。陰不斂陽，陽浮于外，故陰虛火旺?！秲?nèi)經(jīng)·痹論》云：“陰氣者，靜則神藏，躁則消亡?！贝嘶鹬売陉幪?，而素體陰虛之人，病久必陰損及陽，故陽氣雖相對偏盛但仍處在正常水平以下的虛損狀態(tài)，故此火為“陰火”、“虛火”，仍屬于“虛陽”之外越。因此，張景岳創(chuàng)左歸丸治腎陰虛，卻在大隊(duì)滋陰藥物中少佐溫陽之品，以期“從陽引陰，陽中求陰”之妙，使“陰得陽升而源泉不竭”。

但此處所言之“陰虛火旺”、“陰虛陽亢”類似于傷寒六經(jīng)病之少陰熱化證，如黃連阿膠湯證、豬苓湯證，與白虎、承氣、梔子豉湯證等三陽氣分實(shí)熱證不可等同。一個(gè)是“虛陽”之外越，需滋陰降火，斂陰分之虛火；一個(gè)是“實(shí)陽”之外越，需清熱瀉火，折氣分之實(shí)火。三陽熱病，大多是外感新起，病勢急驟，傳變較快，因病在三陽經(jīng)，故陰陽之氣不虛，正氣充足而與邪氣交爭于表，因此大多表現(xiàn)為體若燔炭之高熱、壯熱，脈洪大有力，大汗出如水流漓，陽氣亟亟外散，其外越之勢急劇。而少陰熱化證，大多是內(nèi)傷雜病之素體陰虛，久病入腎而陰損及陽，病勢較緩，緣病在三陰，正氣已虧，陰陽之氣偏衰，陰不斂陽雖生虛火，但多表現(xiàn)為骨蒸潮熱（身熱夜甚或夜熱早涼）、五心煩熱之低熱、盜汗，脈虛細(xì)數(shù)不甚有力，故其陽氣外越之勢必然緩和而勉強(qiáng)，屬于陽氣的虛性亢奮。

2　虛陽外越的預(yù)防與辨證論治

2.1攝生與防病

元陽對于人體的重要性好比太陽之于萬物，是萬物化生的根本動(dòng)力?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸瓣枤庹撸籼炫c日，失其所，則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明，是故陽因而上，衛(wèi)外者也。”正常人體陽氣充足，溫煦全身以維持體溫，護(hù)衛(wèi)肌表以防御外邪入侵，推動(dòng)和激發(fā)以維持正常生命活動(dòng)，猶如“炭火”之生生不息，看似將已卻能續(xù)續(xù)發(fā)熱；外越之陽，猶如“焰火”之曇花一現(xiàn)，雖盛一時(shí)卻轉(zhuǎn)瞬即熄。既然陽氣對人體如此重要，我們就應(yīng)該在日常生活的各個(gè)方面去顧護(hù)陽氣?！鹅`樞·師傳》有言：“飲食衣服，亦欲適寒溫”，《素問·上古天真論》又云：“……食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞……虛邪賊風(fēng)，避之有時(shí)，恬惔虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來?！憋嬍澄疬^寒涼，以護(hù)胃陽；衣著當(dāng)能御寒保暖，以顧衛(wèi)陽；保持樂觀淡泊的心態(tài)，有助于真氣的調(diào)攝；規(guī)律作息，節(jié)制房事，適度勞作，以保精全神，固攝元?dú)?。晚上不睡為傷陽之最，而白天不起又封殺陽氣，而按時(shí)起居，充足的睡眠有助于陽氣的潛藏，故適度運(yùn)動(dòng)又有利于陽氣的升發(fā)，以求“晝精夜暝”。打坐、站樁使“氣沉丹田”，是內(nèi)家拳習(xí)武之人最為推崇的攝生養(yǎng)神之術(shù)，同樣有助于真元之氣的攝納歸宅。反觀今人之種種陋習(xí)，也無怪乎當(dāng)世之耗氣傷陽者諸多。

2.2虛陽外越的脈癥特點(diǎn)

正常生理狀態(tài)下，人體陰平陽秘，陰氣能收斂潛藏陽氣，使其鋒芒不露；而在病理狀態(tài)下，陰陽偏盛或偏衰都會(huì)造成陽氣外越。腎主蟄守位，為封藏之本，腎為水臟，水性以下流為順，故尺脈以沉細(xì)而濡為平，當(dāng)不浮不數(shù)，不急不躁，緩緩而續(xù)，似少火之生氣，若水中之伏火?！秲?nèi)經(jīng)·平人氣象論》有云：“平腎脈來，喘喘累累如鉤，按之而堅(jiān)，曰腎平，冬以胃氣為本。病腎脈來，如引葛，按之益堅(jiān)，曰腎病。死腎脈來，發(fā)如奪索，辟辟如彈石，曰腎死?！薄秱摗返?15條論述白通加豬膽汁湯證之陰盛格陽：“……服湯脈暴出者死，微續(xù)者生?！薄多崥J安醫(yī)書闡釋》［5］又云：“陽虛癥……有脈極大勁如石者，元陽暴脫也。”“奪索脈”、“彈石脈”、“脈暴出者”、“脈極大勁如石者”皆是虛陽外越在脈象上的表現(xiàn)，雖有洪大或浮數(shù)之假象，但重取往往兼有虛、細(xì)、無力等不足之象，故絕非白虎湯或承氣湯證之陽熱亢盛，脈來洪大，滔滔滿指，來盛去盛。仲景在《金匱要略·婦人產(chǎn)后病篇》第二條中對此有更為形象的描述，即“孤陽上出”、“陽氣獨(dú)盛”，而反不言“陽氣俱盛”。

虛陽外越有其獨(dú)特的脈象，也有很多難以鑒別的癥狀表現(xiàn)?，F(xiàn)代臨床研究發(fā)現(xiàn)［8］：“頭面五官多陰火”、“口腔之內(nèi)少實(shí)火”，以口舌生瘡、喉痹咽痛、牙痛齒痛、口渴咽燥、面生痤瘡等癥為主；也可見于頭痛眩暈、失眠多夢、高血壓、長期低熱、手足心熱、面赤烘熱、發(fā)斑腫塊、盜汗亡汗等癥。臨床上雖然常表現(xiàn)為寒熱錯(cuò)雜，但細(xì)觀其脈證還是容易區(qū)分的，如身熱反欲增衣厚被，捫之胸腹并無灼熱；雖口渴但不欲飲或喜熱飲；喉痹咽痛而不見其紅腫；口舌生瘡、面生痤瘡但其色不鮮；其面色赤者如《傷寒論》第317條之通脈四逆湯證：“……脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤……面色赤者，加蔥九莖……”面雖赤卻以顴部浮紅如妝，游移不定為特點(diǎn)，而非滿面通紅；雖失眠多夢，但并非躁擾不寧、噩夢紛紜之心肝火旺，而屬少陰病之“但欲寐”——似睡非睡睡不著，似醒非醒醒不了，且倦臥懶動(dòng)、神疲乏力；雖也可見煩躁，但絕非陽明病之“燥熱譫語”，也非梔子豉湯證之“心中懊”，而是干姜附子湯證之“晝?nèi)諢┰瓴坏妹撸苟察o”的虛性煩躁。雖頭痛眩暈，血壓升高，其脈浮大或數(shù)，但絕非肝陽上亢之浮弦鼓指，重按之必虛散無力。故醫(yī)者須謹(jǐn)遵其脈癥，做到知常達(dá)變，用藥方能效如桴鼓。

2.3治法治則與遣方用藥

“虛陽外越”的實(shí)質(zhì)是陰氣失其封藏，而陽氣不能歸元，故其熱本人身所有，并非“邪熱”，外越耗散者皆源于腎中真陽，實(shí)乃“失位之邪”。然就其治療而言，有定法而無定方，但應(yīng)本著“補(bǔ)虛扶陽，引火歸元”的治療原則選方用藥：附子，直補(bǔ)坎中真陽，啟先天乾元之氣，配合干姜之溫散，能夠“橫掃”群陰，溫補(bǔ)元陽，迎陽歸舍；肉桂，溫補(bǔ)之中兼有走散之性，能夠引火歸元、交通心腎；蔥白，以其辛溫發(fā)散之性，宣通上下陽氣以消陰陽格拒，貫通陽氣返宅之路以引陽歸舍；人尿、豬膽汁、龜板、鱉甲等咸寒之品，皆血肉有情，引陽入陰；龍骨、牡蠣等重鎮(zhèn)之品，攝納浮陽，鎮(zhèn)潛心陽，收斂心神；或以桂枝、甘草酸甘化陽，溫通心陽；即便用苦寒之黃芩、黃連、黃柏等其意不在“清”而在“降”——不是為了折殺陽熱，而是以其苦降之性使失位之熱得歸正位，使外越之陽得以反宅，使自身的熱量能夠充分循環(huán)利用。《內(nèi)經(jīng)·移精變氣論》有云：“治之要極，無失色脈，用之不惑，治之大則”，故醫(yī)者當(dāng)深諳此道，透過現(xiàn)象看清本質(zhì)，時(shí)時(shí)刻刻顧護(hù)陽氣，才能救危扶顫、屢起沉疴！

［1］祝味菊.傷寒質(zhì)難［M］.福建：福建科學(xué)技術(shù)出版社，2005.

［2］清·黃元御，孫洽熙.四圣心源［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2009，53-55.

［3］清·鄭欽安.醫(yī)理真?zhèn)鳎跰］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2008.

［4］孫國中，方向紅.類經(jīng)：黃帝內(nèi)經(jīng)分類解析（下）［M］.北京：學(xué)苑出版社，2005：2 048-2 052.

［5］唐步祺.鄭欽安醫(yī)書闡釋［M］.四川：四川出版集團(tuán)，2006，34.

［6］金·李東垣.脾胃論［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2011.

［7］劉力紅，孫永章.扶陽論壇2［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2009，117.

［8］賀千里，高曄.曾輔民治療虛陽外越證經(jīng)驗(yàn)［J］.中醫(yī)雜志，2006，47（4）：266.

（本文編輯李路丹）

Exp loring the Pathogenesis and Therapy Regularity On Outward Going of Yang in Deficiency

MENG Guanchen，WANG Ranran，Qu Yi*
（Shandong University of Chinese Medicine，Jinan，Shandong 250355，China）

R226

A

doi：10.3969/j.issn.1674－070X.2016.06.002

2015-11-09

國家中醫(yī)管理局中醫(yī)學(xué)術(shù)流派傳承工作室——齊魯傷寒學(xué)術(shù)流派傳承工作室（LPGZS2012-34）。

孟冠辰，男，在讀碩士研究生，研究方向：傷寒論診療方法研究。

*曲夷，女，醫(yī)學(xué)博士，副教授，碩士研究生導(dǎo)師，E-mail：quyiqd@sina.com。