朱禮霞，姜小琴，丁 曄

（無錫市人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214023）

醫(yī)療聯(lián)合體助推壓瘡延伸服務(wù)模式的構(gòu)建及實(shí)施

朱禮霞，姜小琴，丁 曄

（無錫市人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214023）

目的探索“醫(yī)院—社區(qū)”壓瘡聯(lián)動(dòng)的延伸護(hù)理服務(wù)模式。方法借助無錫市人民醫(yī)院和無錫地區(qū)其他三級甲等醫(yī)院的醫(yī)聯(lián)體及無錫市生命關(guān)懷協(xié)會(huì)的平臺(tái)，以無錫地區(qū)取得國際造口治療師資質(zhì)的7名?？谱o(hù)士為主導(dǎo)人員，生命關(guān)懷協(xié)會(huì)“社區(qū)臥床老人壓瘡防治處理項(xiàng)目”負(fù)責(zé)人通過抽樣調(diào)查對無錫地區(qū)壓瘡分布情況及社區(qū)護(hù)士壓瘡?？浦R(shí)知曉率進(jìn)行調(diào)研，根據(jù)調(diào)研結(jié)果由項(xiàng)目小組秘書制作壓瘡預(yù)防課件，最后由各家醫(yī)院造口治療師對醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體的社區(qū)護(hù)士進(jìn)行壓瘡?？浦R(shí)培訓(xùn)及現(xiàn)場和遠(yuǎn)程會(huì)診。結(jié)果通過3次ET間的會(huì)議商討，壓瘡延伸服務(wù)模式已初步構(gòu)建完成:包括三級醫(yī)院ET專家及志愿者的人員分配，社區(qū)護(hù)理人員的選拔，會(huì)診單、護(hù)理記錄單、溝通單等的設(shè)計(jì)，新型敷料的調(diào)配，人員培訓(xùn)的安排，會(huì)診及轉(zhuǎn)診流程，前期準(zhǔn)備已完成，現(xiàn)正臨床處理，目前完成80例臥床老人壓瘡的處理。結(jié)論在各家醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體及生命關(guān)懷協(xié)會(huì)的支持下，壓瘡延伸服務(wù)得到市政府、衛(wèi)計(jì)委、醫(yī)院等相關(guān)部門的信息技術(shù)及人員分配上的支持，各級醫(yī)院溝通渠道暢通，配合密切，延伸服務(wù)得到很好的實(shí)施，使社區(qū)老人有問題后能及時(shí)得到?？迫藛T專業(yè)化的指導(dǎo)，不僅提高了社會(huì)滿意度，同時(shí)也使?？谱o(hù)士的專業(yè)價(jià)值得到體現(xiàn)。

醫(yī)聯(lián)體；壓瘡；延伸服務(wù)模式

壓瘡不僅降低患者的生活質(zhì)量，而且消耗大量醫(yī)藥護(hù)理費(fèi)用[1]，造成醫(yī)療資源的緊張。《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011—2015年）》[2]明確指出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮專業(yè)技術(shù)和人才優(yōu)勢，將護(hù)理服務(wù)延伸到家庭和社區(qū)，更加注重患者的延續(xù)性護(hù)理和康復(fù)，拓展護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域。陳華琴等[3-6]認(rèn)為醫(yī)療聯(lián)合體（簡稱“醫(yī)聯(lián)體”）是由一所三級醫(yī)院聯(lián)合若干個(gè)二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組成的醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合體。2013年1月7日，衛(wèi)生部年度工作會(huì)議上,首次明確提出鼓勵(lì)醫(yī)聯(lián)體形式。2013年，北京某市醫(yī)聯(lián)體成立[7]。無錫市三級醫(yī)院均有醫(yī)聯(lián)體，覆蓋無錫地區(qū)所有社區(qū)醫(yī)院單位。生命關(guān)懷行動(dòng)是近年來國內(nèi)興起的一項(xiàng)新興的社會(huì)公益活動(dòng)，中國生命關(guān)懷協(xié)會(huì)早在2006年李家熙教授率先在北京成立[8]，無錫市生命關(guān)懷協(xié)會(huì)本著關(guān)愛生命、呵護(hù)健康、傳遞溫暖的宗旨，2015年年底成立醫(yī)療專家委員會(huì)并啟動(dòng)首個(gè)公益創(chuàng)投項(xiàng)目——“社區(qū)臥床老年壓瘡防治處理項(xiàng)目”。本研究旨在借助醫(yī)聯(lián)體及生命關(guān)懷協(xié)會(huì)平臺(tái)的基礎(chǔ)上，積極探索 “醫(yī)院——社區(qū)”壓瘡聯(lián)動(dòng)的延伸服務(wù)模式，達(dá)到信息共享，充分發(fā)揮?？谱o(hù)士的角色作用，達(dá)到讓專業(yè)人員做專科的目的。

1 對象與方法

1.1 延續(xù)護(hù)理小組成員組成

1.1.1 三級醫(yī)院人員配備 由取得國際造口治療師（enterostmal therapist,ET）資質(zhì)的?？谱o(hù)士7名，作為延續(xù)護(hù)理小組的專家，無錫地區(qū)各家醫(yī)院推薦的100名優(yōu)秀骨干作為志愿者。志愿者納入標(biāo)準(zhǔn)：無錫地區(qū)8家三級醫(yī)院的傷口組網(wǎng)絡(luò)成員，由科室推薦，本人自愿參與本項(xiàng)目，大專及以上學(xué)歷,具有5年以上護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)，傷口造口?？平?jīng)驗(yàn)豐富者優(yōu)先。本研究項(xiàng)目共分為4小組，入選的8家三級醫(yī)院中4家醫(yī)院有造口治療師，4家醫(yī)院無此?？谱o(hù)士，有造口治療師的醫(yī)院與距離相近的無造口治療師的三級醫(yī)院組成一組，每組由1~2名造口治療師，25名志愿者組成，每組負(fù)責(zé)自家醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體的所有社區(qū)醫(yī)院。

1.1.2 社區(qū)醫(yī)院人員選拔 選擇無錫地區(qū)三級醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，每家社區(qū)醫(yī)院根據(jù)醫(yī)院需求選拔2~3名護(hù)士參與實(shí)施壓瘡延伸服務(wù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：大專及以上學(xué)歷，具有5年以上社區(qū)護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)，自愿參與本項(xiàng)目，并且有意向從事壓瘡專科護(hù)理工作。

1.2 患者一般資料

1.2.1 接受“壓瘡延伸服務(wù)”的單位 所屬每個(gè)小組中2家三級醫(yī)院的醫(yī)聯(lián)體均作為接受 “壓瘡延伸服務(wù)”的單位，各小組中所屬區(qū)域的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)也納入延伸服務(wù)的對象。

1.2.2 研究對象 選擇2016年1—9月在接受 “壓瘡延伸服務(wù)”的社區(qū)醫(yī)院、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中臥床患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者及家屬自愿參與；全天或大部分時(shí)間臥床的患者[9]；年齡≥65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重程度的認(rèn)知障礙；嚴(yán)重心肺疾病、晚期腫瘤或體質(zhì)極度衰弱和臨終患者。

1.3 方法

1.3.1 延伸服務(wù)模式的構(gòu)建

1.3.1.1 需求調(diào)查 （1）初步調(diào)查所選社區(qū)壓瘡發(fā)生率：2015年12月，由生命關(guān)懷協(xié)會(huì)公益項(xiàng)目負(fù)責(zé)人與社區(qū)聯(lián)系人協(xié)調(diào)，造口治療師進(jìn)入各家三級醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體下的社區(qū)醫(yī)院及幾家大型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對社區(qū)及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中在院患者進(jìn)行整體評估，了解社區(qū)醫(yī)院壓瘡發(fā)生率；（2）評估社區(qū)護(hù)士的壓瘡護(hù)理能力：2016年1月，7名造口治療師通過對社區(qū)推選護(hù)士進(jìn)行壓瘡?？评碚撝R(shí)及基本處理方法的考核，了解其對壓瘡護(hù)理知識(shí)的知曉程度，總結(jié)分析社區(qū)護(hù)士壓瘡?？浦R(shí)的培訓(xùn)重點(diǎn)。（3）了解社區(qū)護(hù)士的主觀需求：2016年1月由7名造口治療師通過查閱文獻(xiàn)資料自行設(shè)定調(diào)查問卷，通過問卷調(diào)查，了解社區(qū)護(hù)士主觀上希望獲得哪些?？浦R(shí)方面的培訓(xùn)，以便掌握社區(qū)護(hù)士的需求，有針對性的制定培訓(xùn)計(jì)劃。

1.3.1.2 社區(qū)人員培訓(xùn) 培訓(xùn)時(shí)間共3個(gè)月。（1）制定?？浦R(shí)培訓(xùn)方案：根據(jù)前期調(diào)研了解到的社區(qū)護(hù)士的基礎(chǔ)能力綜合培訓(xùn)需求，共同制定專科知識(shí)培訓(xùn)方案，包括授課內(nèi)容、時(shí)間、地點(diǎn)、課時(shí)及授課老師。培訓(xùn)課件由造口治療師制作，延續(xù)護(hù)理小組專家集體商議進(jìn)行修改，形成最終培訓(xùn)課件，要求授課老師使用統(tǒng)一課件，理論聯(lián)系實(shí)踐，通過一些形象比喻及親身處理的案例分析讓學(xué)員能更深刻地理解和掌握專科知識(shí)。本項(xiàng)目首次社區(qū)臥床壓瘡老人培訓(xùn)根據(jù)前期的所分的4個(gè)延續(xù)護(hù)理小組分組進(jìn)行，保證無錫地區(qū)所有社區(qū)醫(yī)院都有人員到場聽課；（2）規(guī)范現(xiàn)場會(huì)診流程及質(zhì)量：事先由造口治療師根據(jù)專科知識(shí)及無錫市生命關(guān)懷協(xié)會(huì)對社區(qū)壓瘡所調(diào)研的數(shù)據(jù)，制定出壓瘡現(xiàn)場會(huì)診流程，壓瘡延續(xù)小組成員了解其中內(nèi)容并按規(guī)定進(jìn)行會(huì)診，遇到自己有疑惑的情況，可以在團(tuán)隊(duì)群內(nèi)請求專家顧問及同仁的幫助，社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生護(hù)士及患者對處理的情況及滿意度及時(shí)進(jìn)行評價(jià)，確保會(huì)診質(zhì)量；（3）培訓(xùn)遠(yuǎn)程會(huì)診方式：初期主要以電話、微信群等方式進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診，接受社區(qū)護(hù)士的咨詢，為社區(qū)護(hù)士提供專業(yè)指導(dǎo)。目前無錫市人民醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體中部分試點(diǎn)社區(qū)醫(yī)院已做到信息平臺(tái)與人民醫(yī)院互通，通過信息化技術(shù)，可以實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程會(huì)診、雙向轉(zhuǎn)診的功能，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的醫(yī)療資源共享。

1.3.1.3 定期考核 對入選的社區(qū)護(hù)士進(jìn)行理論知識(shí)、實(shí)踐操作、新型敷料識(shí)別及優(yōu)缺點(diǎn)、各類傷口基本處理原則等方面的考核，各項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)到80分以上者視為合格，合格者方可正式參加壓瘡延伸服務(wù)工作。此外，每半年由造口治療師對社區(qū)參研成員進(jìn)行考核，主要從平時(shí)處理傷口的案例及現(xiàn)場病例考核兩方面進(jìn)行，了解社區(qū)護(hù)士對壓瘡知識(shí)的掌握情況并督促其不斷更新專科知識(shí)。

1.3.2 延伸服務(wù)模式的實(shí)施

1.3.2.1 會(huì)診機(jī)制 （1）現(xiàn)場會(huì)診：對于社區(qū)遇到的疑難傷口，社區(qū)負(fù)責(zé)護(hù)士無法或無資質(zhì)處理時(shí)，社區(qū)醫(yī)院根據(jù)患者病情需求向所屬三級甲等醫(yī)院護(hù)理部發(fā)送會(huì)診單，三級甲等醫(yī)院護(hù)理部根據(jù)班次安排造口治療師及2~3名志愿者一同前往社區(qū)醫(yī)院，對患者進(jìn)行整體評估并填寫初診評估單，與患者管床醫(yī)生及社區(qū)延伸服務(wù)小組成員講解處理方案，再由床位醫(yī)生或護(hù)士與家屬溝通，簽好知情同意書，造口治療師進(jìn)行處理并重點(diǎn)進(jìn)行壓瘡相關(guān)知識(shí)的健康宣教，同時(shí)發(fā)放健康宣教手冊，處理結(jié)束請社區(qū)護(hù)士及家屬當(dāng)場填寫滿意度調(diào)查表，確保會(huì)診的質(zhì)量及社區(qū)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員對壓瘡基本處理的掌握度，并與患者進(jìn)行預(yù)約下次會(huì)診的時(shí)間，持續(xù)跟進(jìn)，壓瘡好轉(zhuǎn)，造口治療師評估社區(qū)護(hù)士能夠處理后，可讓社區(qū)延伸服務(wù)負(fù)責(zé)護(hù)士處理，但每次進(jìn)行壓瘡處理時(shí)，要對傷口按要求進(jìn)行拍照，同時(shí)把相關(guān)照片及有疑慮的問題通過微信等方式傳遞給造口治療師，便于動(dòng)態(tài)監(jiān)測和及時(shí)指導(dǎo)。社區(qū)延伸服務(wù)負(fù)責(zé)護(hù)士所處理的每個(gè)患者資料及照片都要存檔，作為中期考核的資料。（2）遠(yuǎn)程會(huì)診：三級醫(yī)院的7名造口治療師分工明確，各自負(fù)責(zé)不同片區(qū)社區(qū)醫(yī)院的壓瘡專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)工作，并做到每日登陸郵箱查看郵件，給予專業(yè)的指導(dǎo)意見。如患者傷口急需處理，社區(qū)負(fù)責(zé)護(hù)士可通過微信群上傳傷口照片，電話聯(lián)系三級醫(yī)院的造口治療師給予指導(dǎo)，已建立信息平臺(tái)的醫(yī)聯(lián)體間可以直接在平臺(tái)上進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診。

1.3.2.2 耗材管理 需使用社區(qū)醫(yī)院沒有的新型敷料時(shí)，造口治療師首先與社區(qū)負(fù)責(zé)護(hù)士及床位醫(yī)生講解使用敷料的目的，再由社區(qū)負(fù)責(zé)護(hù)士向家屬解釋，取得同意后，由患者或社區(qū)負(fù)責(zé)護(hù)士至三級甲等醫(yī)院的傷口造口門診開具所需敷料。

2 效果

經(jīng)過6個(gè)月的實(shí)施，共完成80例壓瘡患者的處理及指導(dǎo)，Ⅱ期壓瘡35例，愈合31例；Ⅲ期壓瘡18例，5例愈合，13例好轉(zhuǎn)；Ⅳ期壓瘡15例，4例愈合，7例為可疑深部損傷，5例難以分期。80例患者均完成問卷調(diào)查，滿意度100%，75%的患者希望有更多相關(guān)預(yù)防知識(shí)的講解。

3 討論

3.1 壓瘡延伸服務(wù)模式有助于提升?？谱o(hù)理能力

吳茜等[10]提出，三級醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)其專業(yè)優(yōu)勢組建“幫扶團(tuán)隊(duì)”，進(jìn)行“對口支援”，開展形式多樣的送醫(yī)護(hù)下社區(qū)活動(dòng)，如專業(yè)技能培訓(xùn)、遠(yuǎn)程會(huì)診等，使醫(yī)院與社區(qū)之間形成互動(dòng)、互補(bǔ)、互助模式。陳璐等[11]也建議三級醫(yī)院需不斷健全服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，提升服務(wù)能力，將護(hù)理專業(yè)技術(shù)向社區(qū)傳輸，指導(dǎo)社區(qū)護(hù)理工作的開展，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)院合理分工。壓瘡延伸服務(wù)模式的構(gòu)建正是借助我院強(qiáng)大的造口治療師團(tuán)隊(duì)，在三級醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體及生命關(guān)懷協(xié)會(huì)的支持下，不僅做到將?？萍寄苎由熘辽鐓^(qū)，同時(shí)也使我院的醫(yī)聯(lián)體真正成為“老百姓滿意，醫(yī)務(wù)人員滿意，政府放心”的醫(yī)聯(lián)體，通過?？萍寄芘嘤?xùn)、遠(yuǎn)程及現(xiàn)場技術(shù)指導(dǎo)等方式提升了社區(qū)醫(yī)院護(hù)理人員的壓瘡護(hù)理能力。同時(shí)，造口治療師在去社區(qū)現(xiàn)場會(huì)診時(shí)，每次帶2~3名志愿者一同前往，使三級醫(yī)院的傷口小組成員了解會(huì)診的流程及見到壓瘡不同分期的現(xiàn)實(shí)病例,提高了其實(shí)踐能力,達(dá)到實(shí)時(shí)培訓(xùn)的目的。

3.2 社區(qū)對壓瘡延伸服務(wù)模式的需求 壓瘡延伸服務(wù)模式通過對社區(qū)護(hù)士提供壓瘡護(hù)理技能的支持，使社區(qū)護(hù)士有能力完成部分患者的壓瘡護(hù)理工作，從而使患者愿意轉(zhuǎn)診至社區(qū)繼續(xù)治療，不僅緩解了三級醫(yī)院床位緊張的現(xiàn)狀，同時(shí)也間接化解不必要的醫(yī)患矛盾，提高患者的滿意度。本次項(xiàng)目中Ⅱ期壓瘡患者造口治療師進(jìn)社區(qū)處理1次，交由社區(qū)延續(xù)護(hù)理小組成員處理，90%的患者已愈合，造口治療師通過微信實(shí)時(shí)指導(dǎo)社區(qū)護(hù)士壓瘡處理方法，彌補(bǔ)了壓瘡?？浦R(shí)社區(qū)斷層的現(xiàn)象，患者對處理結(jié)果滿意度100%。此外，造口治療師社區(qū)單位壓瘡?？浦R(shí)的培訓(xùn)使相關(guān)的患者及護(hù)理人員能夠快速了解相關(guān)疾病的治療途徑，在患者有發(fā)生壓瘡的高危因素時(shí)能提前預(yù)防，發(fā)生壓瘡后能盡早干預(yù)，而非進(jìn)展到Ⅲ、Ⅳ期有味道散發(fā)出時(shí)才想到就醫(yī)，在一定程度上減輕了患者的經(jīng)濟(jì)壓力，也緩解了“看病難、看病貴”的難題。但從本項(xiàng)目的調(diào)查問卷中發(fā)現(xiàn)，75%的患者或家屬希望增加類似的講座，每2周舉辦1次，由此可看出人們對此方面知識(shí)的缺乏，是值得引起深思及亟待解決的問題。

綜上所述，壓瘡延伸服務(wù)模式的構(gòu)建使三級醫(yī)院的優(yōu)良資源有效下沉至社區(qū)，提升了社區(qū)壓瘡護(hù)理能力，促進(jìn)了患者的康復(fù)；但該模式的發(fā)展仍有不足之處，首先，醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體及生命協(xié)會(huì)給延伸服務(wù)的實(shí)施提供了一些技術(shù)及信息上的幫助，但尚處于探索階段，后期需要有關(guān)部門進(jìn)一步完善和配合，使得延伸服務(wù)更好的落實(shí)；其次，Ⅲ、Ⅳ期壓瘡處理需要有資質(zhì)的造口治療師進(jìn)行處理，但社區(qū)醫(yī)院尚缺少造口治療師，如何使社區(qū)臥床老人及時(shí)得到專業(yè)化的護(hù)理，是值得思考的問題；最后，?？谱o(hù)士經(jīng)常需要利用自己的休息時(shí)間從事壓瘡延伸服務(wù)，但醫(yī)院缺乏對團(tuán)隊(duì)人員的績效獎(jiǎng)勵(lì)，如何確保?？谱o(hù)士來做更多專科的事情，服務(wù)于更多的患者，也有待進(jìn)一步落實(shí)和推進(jìn)的保障。

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2016-04-21

朱禮霞（1985-），女，江蘇無錫人，碩士，主管護(hù)師，國際造口治療師。

江 霞]