鄧楊清 綜述；王慶蘭 審校

（武漢大學人民醫(yī)院 腫瘤二科，湖北 武漢430000）

運動療法在癌癥患者癌因性疲乏中應用的研究進展

鄧楊清 綜述；王慶蘭 審校

（武漢大學人民醫(yī)院 腫瘤二科，湖北 武漢430000）

就運動療法在緩解癌癥患者疲乏中的應用進行綜述，其要點包括運動方式、運動頻率及強度、干預時間、實施方法、注意事項、運動效果評價方法，總結(jié)歸納了提高癌癥患者運動依從性干預策略。目前臨床上并沒有對癌因性疲乏引起足夠重視，建議今后研究重視運動療法在癌因性疲乏中的作用，建立癌因性疲乏評估管理措施，提高患者依從性，以減輕癌癥患者疲乏感，提高其生活質(zhì)量。

癌癥；疲乏；運動療法

癌癥是影響我國居民健康的重要慢性疾病之一，嚴重威脅生命健康，其發(fā)病率上升趨勢[1]。癌因性疲乏（cancer-related fatigue，CRF）為一種持續(xù)的主觀疲勞感覺，與癌癥或癌癥治療相關(guān)而與近期活動無關(guān)，并干擾正常生活，與正常人所經(jīng)受的乏力相比，癌因性疲乏程度更為嚴重，更容易使人情緒低落，并不能通過休息來緩解[2]。研究顯示，90%患者在放療期間會產(chǎn)生疲乏感[3]，75%～100%患者在化療期間會產(chǎn)生嚴重疲乏感[4]，腫瘤治療結(jié)束后5年后，仍有高達33%患者存在疲乏感[5]。疲乏不僅嚴重影響患者生活質(zhì)量、導致患者焦慮或抑郁，同時會加重患者病情，延長住院時間、增加癌癥患者心理負擔等?；顒渝憻捠怯凶C據(jù)證實有效的癌因性疲乏干預措施[6]。鑒于此，筆者現(xiàn)將運動方式、強度及頻率、干預時間、實施方法、注意事項、評估方法及如何提高依從性等綜述如下。

1 運動療法在緩解患者癌癥相關(guān)性疲乏中的應用

1.1 運動方式 目前，運動方式主要為有氧運動（如步行、舞蹈、瑜伽、太極等）、抗阻力運動、聯(lián)合運動療法。

1.1.1 有氧運動 Sprod等通過對年齡＞60歲并伴有睡眠障礙的老年患者進行瑜伽干預，證實瑜伽能有效降低患者疲乏感[7]。鄭愛波等對肝癌患者采取步行干預方式，發(fā)現(xiàn)步行能有效降低患者疲乏感[8]。Zhang等對接受化療的肺癌患者試驗組給予楊式太極運動，對照組接受低強度運動（包括手臂、頸部、四肢伸展運動及深腹式呼吸），采用多維度疲乏量表測試患者疲乏程度，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：試驗組患者在綜合疲乏、身體疲勞、體力疲勞方面低于對照組，但在心理及精神疲勞方面無差異；并指出輕度的體力活動也能有效改善患者的心理及精神疲乏有關(guān)[9]。

1.1.2 抗阻力運動及聯(lián)合運動 Steindorf等對160例0-III期接受放療的乳腺癌患者隨機分為2組，試驗組接受抗阻力訓練，對照組接受放松訓練，研究顯示：抗阻力運動能減輕患者總體疲勞及身體疲勞程度，但精神及認知疲勞無差異，該結(jié)果可能與放松訓練能緩解精神壓力有關(guān)[10]。晁敏對老年癌癥患者進行抗阻力訓練，證實抗阻力訓練能有效降低其疲乏感，提高生活質(zhì)量，研究同時指出，高強度抗阻力訓練較低強度抗阻力訓練效果好[11]。Irene等研究中，通過多模式運動，主要包括手臂運動、俯臥撐、腹部和下肢運動等，降低了乳腺癌患者疲乏感及α淀粉酶活性，同時提高患者肩部及頸部活動度[12]。

1.2 運動強度及頻率 目前，關(guān)于運動療法在癌因性疲乏研究中，運動強度及頻率各有不同。Sprod等采用每周2次,每次75 min，共4周的瑜伽干預方式[7]。臺灣學者Yang研究中,有氧運動強度為40～65%HRmax或 10～12級主觀運動強度 （Rating of Perceived Exertion，RPE），每次 20～30 min，1 周 3 次[13]。Steindorf等實施的抗阻力運動頻率為每周2次,每次60 min，共12周[10]。研究均取得了良好的效果。

美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南指出，運動療法為控制癌癥患者疲乏狀態(tài)的I類推薦方法[2]，但未提出具體運動量，也未對不同腫瘤患者提出運動方案。目前有不同國家為癌癥患者運動康復訓練提出了指導，如美國運動醫(yī)學學院[14]（American College of Sport Medicine，ACSM）、澳大利亞運動科學中心[15]（Exercise and Sport Science Australia，ESSA）。

有氧運動方面，美國運動醫(yī)學學院[14]指南提出，應進行每周150 min中等強度運動或每周75 min劇烈有氧運動，每次運動時間應至少持續(xù)10 min。澳大利亞運動科學中心[15]指出，每周應進行3～5次鍛煉、持續(xù) 20～30 min、運動量達 50%～70%VO2max、60%～80%HRmax或11～14個RPE，體力較差的患者進行較低強度及時間的日?；顒蛹纯?。

抗阻力訓練方面，美國運動醫(yī)學學院[14]指出，前列腺癌、結(jié)腸癌、血液癌癥患者應與一般人群共用抗阻力訓練指南，即18～64歲患者應每周至少進行2次涉及主要肌肉群至肢體舒展活動。ESSA[15]指出，運動頻率為每周1～3次,每次訓練需要至少間隔1 d;運動強度為 50%～80%重復最大次數(shù)（repetition maximum，RM）或者 6～12 RM，每次 6～10個訓練，每個肌肉群1～4次。

1.3 干預起始時間 癌癥患者疲乏出現(xiàn)時間及嚴重程度不盡相同。國外Meta分析指出，低水平疲乏癌癥患者具有較好的運動耐受力及依從性，運動療法效果較好[16]。學者邱萍萍也證實，癌癥患者康復依從性與疲乏程度呈負相關(guān)[17]。何曉玲等對乳腺癌患者分別于化療后第1天、化療后第3天、化療結(jié)束后進行運動干預，研究證實早期活動能有效緩解患者的疲乏癥狀[18]。因此，運動療法宜早在癌癥患者中開展，其中美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)專家建議，在明確癌癥診斷時就應開始運動康復計劃[2]。

1.4 干預實施方法 目前，對癌癥患者運動干預主要為監(jiān)督性運動干預及非監(jiān)督性干預。臺灣學者采取監(jiān)督方式，對58例乳腺癌放療患者用跑步機進行有氧運動干預，證實有氧運動能夠有效減少患者疲乏癥狀[13]。非監(jiān)督性干預方面，我國趙瑾對乳腺癌門診化療患者進行疲乏理論講解、幫助患者制定運動計劃，采取電話督促及門診隨訪方式干預，取得了良好效果[19]。國外Cheville等對IV期肺癌及直腸癌患者采取電話督促的家庭干預方式，降低了患者疲乏感并提高其睡眠質(zhì)量[20]。Schuler等對21例骨髓增生異常綜合征患者進行居家運動干預，結(jié)果表明：干預組患者6 min步行明顯提高，但2組患者疲乏程度及生活質(zhì)量無差別，這可能與樣本量較少及干預時間短有關(guān)[21]。筆者認為,隨著醫(yī)療技術(shù)進步,癌癥患者多處于帶病生存狀態(tài),采取家庭及社區(qū)非監(jiān)督性干預方式更經(jīng)濟實用。

1.5 運動訓練注意事項 在制定運動計劃前，對患者整體狀態(tài)進行評估，主要包括患者合并癥及禁忌證。如結(jié)腸造瘺患者應由低阻力開始逐步增加阻力訓練，以避免腹內(nèi)壓增高導致疝氣形成；對骨髓移植患者抗阻力運動可能比有氧運動更適合；中性粒細胞減少患者活動應限制在特定的環(huán)境，以預防感染；盆底鍛煉更有利于接受根治性前列腺切除術(shù)患者[14-15]。

美國運動醫(yī)學學院 （American College of Sport Medicine，ACSM）為癌癥照顧專業(yè)人士開展了癌癥康復項目，并討論和發(fā)表具體的體力活動指南測試。指南指出，患者有以下情況者，如合并并發(fā)癥（心血管疾病、COPD）、近期接受大手術(shù)、特殊的功能性損失或解剖缺陷等患者應接受物理治療；對伴有骨轉(zhuǎn)移、血小板減少癥、貧血、發(fā)熱或活動性感染、局限性再次轉(zhuǎn)移及其他并發(fā)癥患者，運動療法需小心應用[14]。筆者認為癌癥患者治療期間或疾病后期，運動耐力處于波動狀態(tài)，運動強度應根據(jù)患者自身情況做出調(diào)整，以保證患者安全及干預效果。

1.6 干預效果評價方法 目前，癌因性疲乏主要采用量表評估的形式。關(guān)于癌因性疲乏的量表較多，主要分為單維度量表及多維度量表，且在各研究中采取的量表也有不同，量表能從一定程度上反映出患者的疲乏癥狀，但存在一定的主觀性。目前也有研究采用最大攝氧量、6分鐘步行實驗作為結(jié)局指標[21]。同時有研究顯示細胞因子、皮質(zhì)醇、C-反應蛋白、血紅蛋白水平等可反映疲乏程度[22-23]。建議今后研究可結(jié)合量表測量及實驗檢查來證實運動對癌因性疲乏的影響，使結(jié)果更具說服力。

2 提高癌因性疲乏患者運動依從性策略

2.1 健康教育

2.1.1 醫(yī)護人員 醫(yī)護人員是患者獲取信息的主要途徑，影響患者對疾病的認知。然而研究顯示腫瘤科醫(yī)護人員缺乏癌因性疲乏管理的相關(guān)知識及技能，對其重視程度不高[24]。雖然目前尚未見對醫(yī)護人員癌因性疲乏管理及技能培訓的文章，但在癌癥疼痛方面，研究顯示對護士進行疼痛規(guī)范化培訓，能有效提高其疼痛管理能力，并提高患者疼痛控制滿意度[25-26]。

2.1.2 患者方面 研究顯示，癌癥患者對癌因性疲乏存在錯誤認知，絕大部分患者采取睡眠、休息或消極應對方式，并認為疲乏是一種正常現(xiàn)象[27-28]。吳菡靜證實了健康教育能有效改善胃癌患者疲乏感，提高其生活質(zhì)量。王燕欽通過健康教育路徑的方式降低了癌癥患者的疲乏感[29]。國外Reif等納入261例腫瘤患者的多中心研究中，通過健康教育降低了患者疲乏感，提高患者疲乏知識、生活質(zhì)量及運動自我效能感[30]。

2.1.3 家屬方面 研究顯示，絕大部分患者家屬未聽過說過癌因性疲乏，認為疲乏屬于正?，F(xiàn)象，對患者產(chǎn)生的疲乏感未給予重視[31]。家屬是癌癥患者重要支持系統(tǒng)，對家屬同步教育能有效地提高患者依從性[32]。

2.2 建立癌因性疲乏管理評估制度 越來越多研究開始關(guān)注癌因性疲乏對患者的影響。疼痛、抑郁和疲乏三者被稱癌癥患者癥狀群[33]，但目前疼痛是唯一在臨床實踐中被評估、記錄的癥狀。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南指出，癌因性乏力的評估進程應包括篩查、評估可治療乏力相關(guān)因素、干預、再次評估，且指南指出了癌因性疲乏的篩查、初始、治療中、長期隨訪中、終末期的評估干預方法措施[2]。建議今后根據(jù)指南結(jié)合臨床實際建立癌因性疲乏管理制度，以保證干預的長期性及有效性。

2.3 其他 除以上方法外，認知療法[34]、自我效能[35]、自我管理[36]等理論廣泛應用于提高患者藥物、飲食、運動依從性等方面研究，并取得良好效果。但在癌因疲乏方面，該類研究較少，建議今后研究進行該方面的研究，證實該方法在癌癥患者康復鍛煉依從性的效果及對患者生活質(zhì)量的影響。

3 展望

綜上所述，癌因性疲乏是癌癥患者最常見的癥狀之一，嚴重影響患者生活質(zhì)量，并逐漸引起國內(nèi)外學者重視。通過文獻綜述發(fā)現(xiàn)，運動療法能有效減輕患者疲乏感，提高其生活質(zhì)量。雖然運動療法已被廣泛研究，但仍存在以下研究空間：（1）不同學者干預強度、頻率存在差異，干預形式及方法無統(tǒng)一指標，需進一步研究。（2）癌癥病種較多，且不同癌癥疾病特點不同，目前沒有針對特定癌癥的運動干預方式，建議今后研究可針對不同癌癥制定相應的運動方案。（3）不同學者采用測量癌因性疲乏量表不同，其次缺乏實驗室客觀指標證實干預效果，建議今后研究可采用量表和實驗室等客觀指標結(jié)合，使結(jié)果更具有信服度。（4）不同研究的干預時間不一，如何確立干預時間保證患者受益，同時節(jié)約人力財力因素、提高干預效率是今后研究內(nèi)容。（5）癌因性疲乏可一直伴隨著患者，但臨床對其重視不夠，如何建立規(guī)范化癌因性疲乏評估管理措施，保證運動干預的持續(xù)有效性也是將來研究內(nèi)容之一。

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R473.73

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.15.022

2016-03-28

鄧楊清（1989-），女，湖北黃石人，碩士，護士。

王慶蘭（1971-），女，湖北武漢人，本科學歷，主管護師。

陳伶俐]