孟文文 綜述；皮紅英 審校

（中國人民解放軍總醫(yī)院，北京 100853）

家庭血壓監(jiān)測在高血壓患者管理中的價值及應(yīng)用現(xiàn)狀

孟文文 綜述；皮紅英 審校

（中國人民解放軍總醫(yī)院，北京 100853）

綜述了家庭血壓監(jiān)測的發(fā)展、優(yōu)勢、意義及方法，認(rèn)為其在高血壓患者中具有很好的應(yīng)用價值?？偨Y(jié)我國家庭血壓監(jiān)測的應(yīng)用存在問題，包括：高血壓患者血壓計持有率低、有效使用率低；患者對血壓計的使用方法欠正確；缺乏醫(yī)護人員的指導(dǎo)和建議；血壓管理信息與通信技術(shù)較落后，等等。認(rèn)為推廣普及家庭血壓監(jiān)測，提高家庭血壓自測率和準(zhǔn)確性，大力發(fā)展遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測技術(shù)，是當(dāng)前血壓管理工作的重點及未來研究的方向。

高血壓；家庭血壓監(jiān)測；管理；應(yīng)用

高血壓是導(dǎo)致全球疾病負(fù)擔(dān)的最大因素，是人類健康的“無聲殺手”，是發(fā)生心腦血管事件的首要危險因素[1]。全球心血管病死亡原因中，大約50%歸因于高血壓。2013年，中國慢病防控中心的調(diào)查顯示：高血壓患者已突破3.3億，較10年前增加了1倍，并呈逐年升高及年輕化的趨勢。2014年，1項大型的流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國高血壓的知曉率、治療率和控制率分別為42.6%、34.1%、9.3%，并且整體低于歐美發(fā)達國家[2]。高血壓給全球醫(yī)學(xué)界，尤其是我國醫(yī)療衛(wèi)生保健事業(yè)帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

2010年，美國心臟病協(xié)會年會以后，血壓變異性和血壓三達標(biāo)“平穩(wěn)達標(biāo)、長期達標(biāo)、清晨達標(biāo)”成為血壓管理領(lǐng)域的熱點。血壓的管理已從傳統(tǒng)關(guān)注降壓的“量”逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樽⒅亟祲旱摹百|(zhì)”。對于高血壓患者來說，達到目標(biāo)血壓值是預(yù)防并發(fā)癥、降低死亡風(fēng)險的關(guān)鍵，如心腦血管疾病、腎衰竭、腦卒中等[3]。然而，高血壓患者血壓的控制往往不太理想，在美國達標(biāo)率為53.5%[4]，中國為27.4%。目前，診室血壓監(jiān)測是作為血壓診斷和治療的主要依據(jù)，但診室血壓往往高于患者日常的血壓，診室外的血壓監(jiān)測對評估和治療高血壓尤為重要。當(dāng)出現(xiàn)診斷不明確、血壓波動異常或觀察血壓變異時，通常選用動態(tài)血壓監(jiān)測，或指導(dǎo)患者進行家庭血壓監(jiān)測 （home blood pressure monitoring，HBPM），這種測壓的方式比診室血壓更能準(zhǔn)確反映患者的血壓水平[5]。筆者從家庭血壓監(jiān)測的優(yōu)勢、發(fā)展、方法、應(yīng)用等角度綜述如下，以期為血壓管理工作提供參考依據(jù)。

1 概述

1.1 家庭血壓監(jiān)測的發(fā)展 在過去的十余年中，家庭血壓監(jiān)測作為高血壓患者治療和管理的一項輔助措施，越來越被廣泛認(rèn)可。2007年，歐洲高血壓學(xué)會發(fā)布的《高血壓防治指南》中，推薦家庭血壓監(jiān)測作為高血壓診斷和監(jiān)測的重要手段[6]。2008年，美國心臟病協(xié)會聯(lián)合美國高血壓學(xué)會和歐洲高血壓學(xué)會出版了《家庭血壓監(jiān)測臨床應(yīng)用指南》，詳盡科學(xué)地闡明了家庭血壓監(jiān)測的意義和臨床運用方法等[7]。2008年，美國心臟協(xié)會、心血管預(yù)防護理協(xié)會均建議將家庭血壓監(jiān)測納入高血壓患者日常管理[8]。2010年，歐洲高血壓學(xué)會在2008年版本的基礎(chǔ)上出版了一個更為簡潔、便于臨床日常操作的指南[9]。2012年，我國推出了《家庭血壓監(jiān)測中國專家共識》，闡述了家庭血壓監(jiān)測方法及血壓計的選擇[10]。在《2013歐洲ESH/ESC高血壓管理指南》中，強調(diào)診室外血壓在高血壓診斷和治療評估中的重要作用，其中尤其重視家庭血壓監(jiān)測在高血壓診斷與管理的地位[11]?！?014中國高血壓基層管理指南》提出，鼓勵開展家庭血壓監(jiān)測，穩(wěn)步推廣使用經(jīng)國際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證的合格的上臂式電子血壓計，逐步代替水銀血壓計，提高患者的自我管理能力[12]。

1.2 家庭血壓監(jiān)測的優(yōu)勢及意義

1.2.1 提供醫(yī)療環(huán)境以外的血壓值 24 h動態(tài)血壓監(jiān)測和家庭血壓監(jiān)測均可提供醫(yī)療環(huán)境以外的血壓值，前者被認(rèn)為是評估血壓水平的最佳參考標(biāo)準(zhǔn)。它的優(yōu)勢在于可監(jiān)測睡眠期間的血壓，發(fā)現(xiàn)夜間高血壓，判定杓型、非杓型、反勺型血壓，評估血壓晨峰[13]。家庭血壓監(jiān)測與動態(tài)血壓監(jiān)測相比，可以提供更長時間的數(shù)據(jù)，具有易執(zhí)行、可靠和可重復(fù)性，而且費用低、更容易推廣。兩者對患者的血壓狀態(tài)和危險度提供不同的信息，可以互為補充。家庭血壓對心血管疾病發(fā)病和死亡的預(yù)測意義都好于診室血壓，家庭血壓與靶器官損害的相關(guān)性至少與動態(tài)血壓一樣[14]。

1.2.2 是清晨血壓監(jiān)測評估的首選方法 清晨是心腦血管事件的高發(fā)時段，清晨血壓越來越受到重視，家庭血壓監(jiān)測是清晨血壓監(jiān)測評估的首選方法，倡導(dǎo)和普及規(guī)范的家庭血壓監(jiān)測是實現(xiàn)清晨血壓有效管理的前提[15]。家庭血壓監(jiān)測同時也是觀察降壓治療過程中血壓控制情況的最佳方法。持續(xù)的家庭血壓監(jiān)測可以評估季節(jié)性變異或長期變異，有助于白大衣高血壓、隱匿性高血壓、難治性高血壓的鑒別診斷[16]。對于活動不便的老年患者來說，家庭血壓監(jiān)測尤為重要[17]。

1.2.3 促進提高血壓控制率 此外，家庭血壓監(jiān)測可直接影響患者管理血壓的積極性和藥物與非藥物治療的依從性，從而提高血壓控制率。西班牙的1項由15 618例患者參與的大型前瞻性研究表明，為期2周的家庭血壓監(jiān)測使診室血壓的達標(biāo)率從23.6%升高至41.7%，清晨血壓的達標(biāo)率從21.9%升高至31.8%[18]。另1項多中心的隨機對照研究表明，通過為期6個月家庭血壓監(jiān)測聯(lián)合遠(yuǎn)程監(jiān)控的干預(yù)使患者收縮壓下降了 9.2 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）[19]。1篇Meta分析認(rèn)為，參與家庭血壓監(jiān)測即可提高對血壓的控制，增加服藥依從性，提高自我管理意識[20]。國內(nèi)有研究表明，家庭血壓監(jiān)測的護理干預(yù)能使患者的服藥依從性從49.51%提高到85.55%，血壓達標(biāo)率由30.10%提高到70.39%[21]。

1.3 家庭血壓監(jiān)測的方法

1.3.1 血壓計的選擇與血壓值標(biāo)準(zhǔn) 家庭血壓監(jiān)測通常由被測量者在家中進行，又稱家庭自測血壓，也可由家庭成員等協(xié)助完成。優(yōu)先推薦患者使用經(jīng)過國際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證合格的上臂式電子血壓計自測血壓。歐洲、日本及美國心臟協(xié)會的家庭血壓監(jiān)測指南中，都提出了在患者第一次使用血壓計前，最好到專業(yè)機構(gòu)進行血壓計準(zhǔn)確測量的驗證和相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)，并進行正確的維護，至少每6個月定期校準(zhǔn)。家庭自測血壓值一般低于診所血壓值，正常上限參考值：135/85 mmHg，相對應(yīng)于診室血壓：140/90 mmHg。治療的血壓目標(biāo)值為＜135/85 mmHg。

1.3.2 測量頻率與操作要點 我國專家在參考各國指南、相關(guān)研究結(jié)果及居民生活方式的基礎(chǔ)上，提出家庭血壓監(jiān)測的頻率和時間：對新診斷或血壓未達標(biāo)的患者，建議每天 6：00-9：00、18：00-21：00 各測量血壓1次，每次測量2～3遍，連續(xù)7 d，計算后6 d的血壓平均值為醫(yī)生治療提供參考。血壓達標(biāo)者，建議每周測量1 d。指導(dǎo)患者掌握測量技術(shù)，規(guī)范操作，測量血壓前至少安靜休息5～10 min，取坐位，袖帶綁縛于上臂，并放在桌子上。測壓時要保持安靜，不講話，不活動，2次測量之間間隔1 min，如實記錄血壓測量結(jié)果，隨訪時提供給醫(yī)務(wù)人員作為治療參考。評估清晨血壓時，家庭清晨血壓自測要點如下：在起床后 0.5～1 h 進行，時間通常在 6：00-10：00；在服藥前測量；在早餐前測量；在排尿后坐位測量。

對于某些過度關(guān)注高血壓并發(fā)癥后果及對異常血壓值過度關(guān)注的患者而言，反復(fù)多次增加血壓測量的次數(shù)，加重了焦慮情緒，反而影響血壓的變化及波動。因此，有學(xué)者指出，對精神緊張和焦慮的患者不推薦使用家庭血壓監(jiān)測。

2 我國家庭血壓監(jiān)測的應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 高血壓患者血壓計持有率及有效使用率 李玉清等調(diào)查3 297名北京市居民發(fā)現(xiàn)，50.0%的居民配備血壓計，其中27.1%為上臂式電子血壓計[22]。龔鵬宇等對207名南通市參加體檢的高血壓患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，血壓計持有率為58.9%，每周堅持測血壓1次或以上者占27.1%[23]。王勇等對成都市390例高血壓患者的調(diào)查中，家庭自測血壓者為66.1%，每周堅持測血壓1次或以上者占36.9%[24]。以上調(diào)查均發(fā)現(xiàn)，影響家庭自測血壓的因素為居住地、年齡、文化程度等，即城市優(yōu)于鄉(xiāng)村，老年患者優(yōu)于年輕患者，文化程度高的患者優(yōu)于文化程度低的患者。

2.2 高血壓患者在家對血壓計的使用情況 佟秀梅等對社區(qū)高血壓患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，僅8%的患者掌握電子血壓計的正確使用方法，大多數(shù)患者對電子血壓計的正確使用方法及注意事項不了解[25]。竇銳等調(diào)查顯示，19%高血壓患者經(jīng)過規(guī)范的測血壓培訓(xùn)，90%患者未對所使用的血壓計進行定期檢定、維護，很大程度上影響了儀器的準(zhǔn)確性[26]。患者對電子血壓計的選擇比較盲目，目前國內(nèi)市售的電子血壓計，有些型號或品牌未經(jīng)過國際認(rèn)證?！都彝ケO(jiān)測血壓中國專家共識》中，提到了優(yōu)先使用全自動上臂式電子血壓計，但沒有血壓計的相關(guān)詳細(xì)介紹。而英國高血壓協(xié)會官方網(wǎng)站（www.bhsoc.org）對家庭監(jiān)測血壓可選擇的血壓計的制造商、型號、價格，則有明確的說明。

2.3 家庭血壓監(jiān)測推廣及普及受到影響 有研究認(rèn)為，高血壓患者不進行家庭自測血壓的主要原因是缺乏醫(yī)護人員的指導(dǎo)和建議，醫(yī)護人員本身對家庭自測血壓的知識掌握相對不足，未對患者提供詳細(xì)有效的測壓方案[27]。其次為患者對自測血壓的重要性認(rèn)識不足，導(dǎo)致依從性不佳，不按規(guī)定監(jiān)測血壓。另外，部分患者經(jīng)濟條件有限，不愿負(fù)擔(dān)血壓計的費用或者購買廉價血壓計。當(dāng)前，包括大部分發(fā)達國家，血壓計的費用均未納入醫(yī)保范疇。

2.4 血壓管理信息與通信技術(shù)較落后 當(dāng)前，患者對血壓數(shù)據(jù)的記錄和儲存缺乏規(guī)范，往往零散地記錄在小紙條上，甚至不記錄，難以給醫(yī)護人員提供完整有效的血壓信息，同時給診治和隨訪工作帶來了困難。美國、加拿大、日本等國家已設(shè)有家庭血壓遠(yuǎn)程監(jiān)測中心（home BP telemonitoring）[28]，而國內(nèi)尚處于起步階段。家庭血壓遠(yuǎn)程監(jiān)測中心即家庭血壓測量結(jié)果通過無線傳輸方式，輸入患者的電子信息檔案，由管理人員在血壓遠(yuǎn)程管理平臺上實施動態(tài)、實時和全程管理，這也為醫(yī)護人員提供了全面隨訪和預(yù)后評估平臺，在不增加醫(yī)護人員工作量的情況下，可以大幅提高患者管理規(guī)模和管理效果。

3 展望

家庭血壓監(jiān)測在高血壓病的診斷、監(jiān)測、風(fēng)險評估和藥物療效評價方面具有良好的臨床應(yīng)用價值。對高血壓患者而言，家庭血壓監(jiān)測提高了高血壓知曉率，提高治療依從性，提升降壓治療質(zhì)量及達標(biāo)率，減少就診次數(shù)及醫(yī)療費用，同時有助于預(yù)測心腦血管疾病風(fēng)險。我國是高血壓的患病大國，尤其在經(jīng)濟發(fā)展落后及教育水平低的人群中，家庭血壓監(jiān)測的優(yōu)勢和作用還遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有發(fā)揮，普及推廣家庭血壓監(jiān)測，將其作為高血壓健康教育、護理干預(yù)及患者自我管理的重要手段，會使廣大高血壓患者獲益。

積極推廣家庭血壓監(jiān)測，提高各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)務(wù)工作者、社區(qū)、家庭及患者本人對家庭血壓的認(rèn)知及重視，是當(dāng)前血壓管理工作的重點。普及上臂式電子血壓計的應(yīng)用，指導(dǎo)患者使用國際標(biāo)準(zhǔn)化認(rèn)證的血壓計，強調(diào)血壓計的定期校準(zhǔn)，是科學(xué)測量血壓、確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確的前提。積極推動建設(shè)家庭血壓監(jiān)測數(shù)據(jù)的遠(yuǎn)程傳輸、管理與分析技術(shù)平臺，提高血壓數(shù)據(jù)的實時性、有效性，是未來的研究方向。

[1]Lim S S,Vos T,Flaxman A D,et al.A Comparative Risk Assessment of Burden of Disease And Injury Attributableto 67 Risk Factors and Risk Factor Clusters in 21 Regions,1990-2010：A Systematic Analysis for the Global Burden of Disease Study 2010[J].Lancet,2012,380(9859)：2224-2260.DOI：10.1016/S0140-6736(12)61766-8.

[2]Wang J,Zhang L,Wang F,et al.Prevalence,Awareness,Treatment,And Control of Hypertension in China：Results from a National Survey[J].Am J Hypertens,2014,27(11)：1355-1361.DOI：10.1093/ajh/hpu053.

[3]James P A,Oparil S,Carter B L,et al.2014 Evidence-based Guideline for the Management of High Blood Pressure In Adults：Repor T from the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8)[J].JAMA,2014，311(5)：507-520.DOI：10.1001/jama.2013.284427.

[4]Centers for Disease Control and Prevention(CDC).Vital Signs：Awareness and Treatment of Uncontrolled Hypertension Among Adults-United States,2003-2010[DB/OL].(2012-09-07)[2016-03-01].http：//www.cdc.gov/mmwr.

[5]Sharman J E,Howes F S,Head G A,et al.Home Blood Pressure Monitoring：Australian Expert Consensus Statement[J].J Hypertens,2015,33(9)：1721-1728.DOI：10.1097/HJH.0000000000000673.

[6]Mancia G,De Backer G,Dominczak A,et al.2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension：Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension(ESC)[J].J Hypertens,2007,25(6)：1105-1187.

[7]Parati G,Stergiou G S,Asmar R,et al.European Society of Hypertension guidelines for Blood Pressure at Monitoring at Home：A Summary Report of the Second International Consensus Conference on Home Blood Pressure Monitoring[J].J Hypertens,2008,26(8)：1505-1526.DOI：10.1097/HJH.0b013e328308da66.

[8]Pickering T G,Miller N H,Ogedegbe G,et al.Call to Action on Use and Reimbursement for Home Blood Pressure Monitoring：A Joint Scientific Statement from the American Heart Association,American Society of Hypertension,and Preventive Cardiovascular Nurses Association[J].J Cardiovasc Nurs,2008,23(4)：299-323.DOI：10.1097/01.JCN.0000317429.98844.04.

[9]Parati G,Stergiou G S,Asmar R,et al.European Society of Hypertension Practice Guidelines for Home Blood Pressure Measurement[J].J Hum Hypertens,2010,24(12)：779-85.DOI：10.1038/jhh.

[10]王繼光.家庭血壓監(jiān)測中國專家共識[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志,2012,4（4）：43-46.DOI：10.3969/j.issn.1674-7372.2012.04.012.

[11]Mancia G,Fagard R,Narkiewicz K,et al.2013 ESH/ESC Guidelines for the Management of Arterial Hypertension：the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension(ESH)and of the European Society of Cardiology (ESC)[J].J Hypertens,2013,31(7)：1281-357.DOI：10.1097/01.hjh.0000431740.32696.cc.

[12]《中國高血壓基層管理指南》修訂委員會.中國高血壓基層管理指南（2014年修訂版）[J].中華健康管理學(xué)雜志,2015,9(1)：10-29.DOI：10.3969/j.issn.1004-583X.2015.07.002.

[13]Hansen T W,Li Y,Boggia J,et al.Predictive Role of the Nighttime Blood Pressure[J].Hypertension，2011,57(1)：3-10.DOI：10.1161/hypertensionaha.109.133900.

[14]Gaborieau V,Delarche N,Gosse P.Ambulatory Blood Pressure Monitoring Versus Self-Measurement of Blood Pressure at Home：Correlationwith Target Organ Damage[J].J Hypertens,2008,26(10)：1919-1927.DOI：10.1097/HJH.0b013e 32830c4368.

[15]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會高血壓學(xué)組.清晨血壓臨床管理的中國專家指導(dǎo)建議[J].中華心血管病雜志,2014,4（9）：721-725.DOI：10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2014.09.003.

[16]Ward A M,Takahashi O,Stevens R,et al.Home Measurement of Blood Pressure and Cardiovascular Disease：Systematic Review and Meta-Analysis of Prospective Studies[J].J Hypertens,2012,30(3)：449-456.DOI：10.1097/HJH.0b013 e32834e4aed.

[17]中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會高血壓分會.高齡老年人血壓管理中國專家共識[J].中國心血管 雜志,2015,20（6）：401-409.DOI：10.3969/j.issn.1007-5410.2015.06.001.

[18]Redon J,Bilo G,Parati G.Home Blood Pressure Control Is Low During the Morning Hours in Patients with Hypertension：The SURGE Observational Study[J].Fam Pract,2012,29(4)：421-426.DOI：10.1093/fampra/cmr121.

[19]McManus R J,Mant J,Bray E P,et al.Telemonitoring and Self-Management in the Control of Hypertension：A Randomised Controlled Trial[J].Lancet,2010,376(9736)：163-172.DOI：10.1016/S0140-6736(10)60964-6.Epub 2010 Jul 8.

[20]Breaux-Shropshire T L,Judd E,Vucovich L A,et al.Does Home Blood Pressure Monitoring Improvepatient Outcomes?A Systematic Review Comparinghome and Ambulatory Blood Pressure Monitoring on Blood Pressure Control and Patient Outc[J].Inter Blood Press Control,2015,3(8)：43-49.DOI：10.2147/IBPC.S49205.eCollection 2015.

[21]段莉霞.家庭血壓自測的護理干預(yù)對社區(qū)高血壓病病人服藥依從性的影響[J].全科護理,2013,11（3）：670-671.DOI：10.3969/j.issn.1674-4748.2013.07.066.

[22]李玉清,曹 遠(yuǎn),劉秀榮.北京市居民家庭血壓計配備及使用情況調(diào)查[J].中國全科醫(yī)生,2014,32（17）：3865-3867.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2014.32.021.

[23]龔鵬宇,彭美娣,席天穎,等.南通市高血壓患者家庭血壓自測的現(xiàn)況[J].中國老年學(xué)雜志,2014,23（8）：4633-4635.DOI：10.3969/j.issn.1005-9202.2014.16.103.

[24]王 勇,王 斯,萬世斯,等.成都市武侯區(qū)社區(qū)高血壓患者家庭自測血壓情況調(diào)查[J].中華高血壓雜志,2014,22（2）：142-145.

[25]佟秀梅,杜雪平.家庭自測血壓的測量情況調(diào)查分析[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2013,33（2）：105-107.DOI：10.3969/j.issn.1674-070X.2013.02.047.105.03.

[26]竇 銳,谷紅玉.高血壓患者家庭自測血壓及服藥依從性的調(diào)查[J].中醫(yī)藥管理雜志,2013,21（10）：1099-1100.

[27]Ye J,Shafi S,Negrete A,Davis W N,et al.Home Blood Pressure Monitor Use in Patients with Chronic Kidney Disease[J].Blood Press,2016(4)：1-6.DOI：10.3109/08037051.2016.1167356.

[28]Kaihara T,Eguchi K,Hoshide S,et al.Evaluation of Day-By-Day Variability of Home Blood Pressure Using a Home Blood Pressure Telemonitoring System[J].Blood Press Monit,2016,21(3)：184-8.DOI：10.1097/MBP.0000000000000180.

R544.1

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.15.025

2016-03-19

孟文文（1987-），女，浙江嘉興人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀，主管護師。

[審校人簡介]皮紅英（1964-），女，河北滄州人，博士，主任護師。

陳伶俐]