劉建，王小云*

（廣東省中醫(yī)院婦科，廣東廣州510120）

王小云教授論治多囊卵巢綜合征經(jīng)驗(yàn)

劉建，王小云*

（廣東省中醫(yī)院婦科，廣東廣州510120）

王小云教授認(rèn)為多囊卵巢綜合征的病因病機(jī)為腎虛為本、肝脾失調(diào)、痰濕阻絡(luò)、血瘀經(jīng)枯，同時強(qiáng)調(diào)情志因素影響。治療以補(bǔ)腎扶脾為要，理氣化痰、疏肝祛瘀為輔，并強(qiáng)調(diào)治未病、心身同治法的應(yīng)用，臨床效果顯著。

多囊卵巢綜合征；未病；以情勝情；王小云

〔Abstract〕Professor Wang Xiaoyun thinks that the pathogenesis of polycystic ovary syndrome is deficiency of the kidney as the principal aspect，the imbalance of liver-spleen，phlegm-dampness resistance meridian，blood stasis and depletion，while emphasizing the influence of emotional factors.The main treatment is nourishing kidney and spleen，and the secondary treatment is regulating Qi and resolving phlegm，and soothing the liver and removing blood stasis，which emphasize the prevention before disease，psychosomatic treatment application.This shows a significant effect in clinical application.

〔Keywords〕polycystic ovary syndrome；prevention；check one emotion with another；Wang Xiaoyun

王小云，女，廣東省名中醫(yī)，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。現(xiàn)任中國民族醫(yī)藥學(xué)會婦科專業(yè)委員會執(zhí)行會長，中華中醫(yī)藥學(xué)會婦科專業(yè)委員會副主任委員、廣東省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會婦產(chǎn)科專業(yè)委員會主任委員等。

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是一種以持續(xù)性無排卵、雄激素過多和胰島素抵抗為主要特征的生殖功能障礙與糖代謝異常的內(nèi)分泌紊亂綜合征［1］，是婦科臨床中常見的疑難病。文獻(xiàn)報道PCOS發(fā)病率從2.2～26%不等，不同國家或地區(qū)發(fā)病率存在較大差異［2］。多囊卵巢綜合征發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，目前西醫(yī)治療主要給予激素治療，胰島素增敏劑改善胰島素抵抗，手術(shù)治療等，部分病人停藥后容易復(fù)發(fā)，而且不宜長期應(yīng)用。多囊卵巢綜合征在中醫(yī)古籍中無專屬病名，根據(jù)其主要臨床表現(xiàn)可歸屬于閉經(jīng)、月經(jīng)后期、不孕等范疇［3］。王小云教授從事中醫(yī)藥治療婦科疾病30余年，在治療PCOS方面采用心身同治法治療，具有良好的臨床療效。筆者有幸隨師侍診，受益頗多，現(xiàn)將其診治PCOS經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，希望為臨床提供可借鑒經(jīng)驗(yàn)。

1　審因求源

王小云教授認(rèn)為PCOS病因責(zé)之腎、脾、肝三臟；病機(jī)特點(diǎn)是腎虛為本，痰濕瘀為標(biāo)，痰濕瘀阻滯經(jīng)脈、血行不暢，導(dǎo)致腎-天癸-沖任-胞宮功能失調(diào)而發(fā)病。

1.1腎虛為本，肝脾失調(diào)

王小云教授認(rèn)為PCOS病因病機(jī)錯雜，而主要責(zé)之于腎［4］，肝脾失調(diào)也是重要病因。腎為先天之本，藏真陰而寓元陽，主生殖。腎精不足，元陰虧虛，沖任氣血乏源，無以下注胞宮，或腎陽虛弱，氣化不利，經(jīng)絡(luò)不暢，痰濕脂膜積聚，血海蓄溢失常，均可致月經(jīng)量少、愆期，甚至閉經(jīng)，故腎虛是發(fā)病的關(guān)鍵。本病主要表現(xiàn)為“月經(jīng)失調(diào)”和“不孕”，月經(jīng)的產(chǎn)生與腎、肝、脾三臟密切相關(guān)。肝臟在月經(jīng)的產(chǎn)生及調(diào)節(jié)方面起著重要的作用，在月經(jīng)的產(chǎn)生中，肝血下注沖脈，血海之定期蓄溢，則月事以時下。腎藏精，肝藏血，精血互生，肝主疏泄功能的正常發(fā)揮有賴于陰血的濡養(yǎng)，因此，精血不足肝失所養(yǎng)，導(dǎo)致肝失疏泄，影響月經(jīng)來潮。脾為后天之本，是氣血生化之源，《女科經(jīng)綸》曰：“婦人經(jīng)水與乳，俱由脾胃所生。”脾腎不足則氣血生化不足，沖任失養(yǎng)，血海不盈，可出現(xiàn)月經(jīng)后期、量少，甚至閉經(jīng)；脾腎陽虛，運(yùn)華失職，水濕流溢下焦，濕聚成痰，壅滯沖任、胞宮，可致月經(jīng)病、不孕等。因此腎、脾、肝臟三臟功能失常，可以相互影響、互為因果，使病機(jī)更為復(fù)雜。

1.2痰濕阻絡(luò)，血瘀經(jīng)枯

《醫(yī)宗金鑒》曰：“痰飲脂膜病子宮?！蹦I主水，腎陽虛不能蒸騰津液，反聚為痰；平素思慮傷脾，加之嗜食肥甘厚味，導(dǎo)致脾失健運(yùn)則痰濕內(nèi)生；肝氣郁結(jié)，氣機(jī)阻滯，亦可導(dǎo)致水濕停聚為痰，痰濕阻滯，氣血運(yùn)行受阻，又可致瘀。痰瘀阻滯，則膏脂充滿，痰濕壅盛，阻塞沖任而致月經(jīng)后期，或數(shù)月一行，甚則閉經(jīng)。若脾虛或肝郁乘脾，情志不遂或濕熱毒邪入侵，阻遏肝脈，致使肝氣失于疏泄調(diào)暢，肝氣郁結(jié)，血行不暢為瘀，則沖任不能相資，血海不能滿溢，出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、不孕等PCOS癥狀。

1.3情志不舒，肝郁誘病

王小云教授非常重視情志因素對PCOS的影響，認(rèn)為情志障礙是引起PCOS不可忽略的因素。有調(diào)查［5］顯示PCOS患者焦慮和抑郁評分高于正常人。肝為“剛”臟，體陰而用陽，肝主疏泄功能的正常發(fā)揮有賴于陰血的濡養(yǎng)，而“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也”，因此，婦女經(jīng)孕產(chǎn)乳、數(shù)傷陰血的生理特決定了其更易因陰血相對不足而影響肝之疏泄，出現(xiàn)情志不遂，肝郁不舒。另外育齡期女性常要承擔(dān)多方面壓力，若長期處于抑郁、緊張、焦慮狀態(tài)，則導(dǎo)致肝氣不舒或肝氣郁滯，肝主疏泄的功能失調(diào)，氣機(jī)郁滯，氣不行血，則經(jīng)脈不暢，沖任受阻，血海不得充盈，故而月經(jīng)不能如期，孕卵不能攝精成孕；或肝郁化火、熱擾沖任，引起月經(jīng)先期或淋漓不盡［6］。

2　臨證辨治

2.1未雨綢繆，防治未病

《素問·四氣調(diào)神論》曰：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。”王小云教授在臨床中常常會做到未雨綢繆、防患于未然。臨床中青春期月經(jīng)后期、月經(jīng)量少等癥，或月經(jīng)周期雖正常，但患者有多毛、痤瘡，肥胖等癥，王教授教導(dǎo)學(xué)生應(yīng)警惕PCOS的發(fā)生，即“未病先防”，囑患者重視身體預(yù)警，調(diào)整生活習(xí)慣，積極預(yù)防。若已診斷為PCOS，王教授主張“既病防傳”，積極調(diào)整月經(jīng)周期，注意防治遠(yuǎn)期代謝性疾病等。

2.2核心治法——補(bǔ)腎扶脾為要，理氣化痰、疏肝祛瘀為輔

王小云教授治療本病重在調(diào)整月經(jīng)周期。調(diào)經(jīng)之本在腎，補(bǔ)腎健脾為主，理氣化痰，疏肝祛瘀為輔。補(bǔ)腎注意補(bǔ)腎壯陽與填精補(bǔ)血并用，使陰平陽秘精血俱旺，經(jīng)水自調(diào)。健脾在于補(bǔ)益氣血之源，疏肝祛瘀以調(diào)達(dá)肝氣為主，意在調(diào)其疏泄之功，但不用辛香燥烈之品，以免劫津傷陰耗損肝血；活血祛瘀不過用破血逐瘀之品以免耗損氣血。有研究［7］表明補(bǔ)腎化瘀中藥能增強(qiáng)PCOS大鼠卵巢顆粒細(xì)胞CYP450的蛋白表達(dá)，調(diào)節(jié)卵巢內(nèi)分泌失調(diào)，改善PCOS高雄血癥，逆轉(zhuǎn)卵泡的發(fā)育異常，使排卵成功。所以在臨床中治療PCOS補(bǔ)虛祛實(shí)要注意補(bǔ)而不滯，補(bǔ)泄結(jié)合，暢達(dá)藥所。

根據(jù)不同月經(jīng)時期情況，辨證采用中藥調(diào)周療法。（1）經(jīng)后期：經(jīng)血排泄之后，血?？仗?，陰長陽消階段，治以補(bǔ)腎滋陰，調(diào)養(yǎng)沖任為主，在補(bǔ)腎滋陰的基礎(chǔ)上適量加用補(bǔ)陽之品以陽中求陰。常用滋陰血藥物：熟地黃、山茱萸、白芍等；常用補(bǔ)陽藥：菟絲子、淫羊藿等。（2）經(jīng)間期：重陰轉(zhuǎn)陽階段，治以補(bǔ)腎助陽，活血疏沖為主，用藥目的在于促進(jìn)卵泡逐漸成熟發(fā)育，王教授酌加丹參、赤芍、當(dāng)歸等活血之品，且又破血通絡(luò)；佐加香附、木香、烏藥等理氣疏肝，調(diào)暢氣機(jī)，氣行則血行，有促動排卵的功效。（3）經(jīng)前期：陽長陰消，是陽長運(yùn)動的重要時刻，治以溫補(bǔ)腎陽，調(diào)理沖任為主，在補(bǔ)陽的同時要注意陰中求陽，常用：仙靈脾、菟絲子、肉桂等，加適量熟地黃、女貞子、當(dāng)歸等，以共同促進(jìn)黃體發(fā)育。（4）行經(jīng)期：重陽必陰，排泄月經(jīng)。治以活血化瘀、通達(dá)沖任為主，常用牛膝、澤蘭、桃仁、少量紅花、五靈脂等活血化瘀，引血下行的中藥，可以促進(jìn)子宮內(nèi)膜規(guī)則剝落。此期注意選用藥性平和之品，慎用過寒過熱之品以免寒凝血瘀，或熱擾沖任迫血妄行。在調(diào)周期間還要注意同時祛痰濕、瘀之標(biāo)邪，根據(jù)不同辨證，酌加半夏、浙貝母、枳殼、香附、郁金、川芎等理氣化痰，行氣祛瘀藥物。

2.3心身同治，重視運(yùn)動

王教授強(qiáng)調(diào)在PCOS的診治過程中，注重患者情緒，遇性情怪僻易怒者、焦慮憂心者，不僅治以藥石，還必勸以良言。設(shè)立心靈交流室，必要時對PCOS患者進(jìn)行中醫(yī)情志治療。步驟一：誘導(dǎo)患者盡吐其情，尋找情志致病的外在因素，時間為初診第1周；步驟二：以從其意，引導(dǎo)宣泄。醫(yī)生告訴患者順其自然，隨心所欲，盡情宣泄情感，不評判是非對錯。為誘導(dǎo)宣泄效果，觀看悲劇片，使邪隨淚泄，一哭得舒，情志過極產(chǎn)生的有害物質(zhì)得以外泄。初診實(shí)施。步驟三：以情勝情，發(fā)揮七情正性效應(yīng)。PCOS患者多處于悲憂狀態(tài)，根據(jù)五行相生相克的原理，采用以情勝情中“喜”勝“悲憂”的治法，醫(yī)生向患者解釋治療原理后，組織病人觀看喜劇片，誘導(dǎo)病人開懷而笑，平衡不良情緒，發(fā)揮情志的正性效應(yīng)。通過“以情勝情”法［8］，不良情緒得以引導(dǎo)宣泄，繼而激發(fā)患者重新自我認(rèn)識、自我調(diào)整、自我改善的積極性，能有效改善情緒相關(guān)癥狀，彌補(bǔ)了單純藥物治療的不足，達(dá)到“心身同治”，治療女性心身疾病經(jīng)臨床觀察比單純藥物治療起效快，且療效更穩(wěn)定［9］。此外，中醫(yī)認(rèn)為“久坐傷肉、久臥傷氣”，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動和鍛煉可激發(fā)體內(nèi)陽氣，鼓舞氣血運(yùn)行，使氣血運(yùn)行通暢，故血海能按時滿溢，月事以時而下。王教授臨床中常鼓勵形體肥胖痰濕型PCOS患者加強(qiáng)鍛煉，適當(dāng)減輕體質(zhì)量，一方面可增強(qiáng)機(jī)體對藥物的敏感性，另一方面也提高了療效，增加患者信心。

3　案例舉隅

患者梁某，女，25歲，2012年3月2日初診。月經(jīng)14歲初潮，訴自月經(jīng)初潮后便月經(jīng)后期，周期1～12個月，經(jīng)期5～7 d，量偏少，色淡。末次月經(jīng)（LMP）：2011年10月2日，7天凈，量少，第1～4 d量少，色暗，護(hù)墊即可，第5-6天2片衛(wèi)生巾即可，質(zhì)粘，色紅，血塊（++），無經(jīng)前乳脹。前次月經(jīng)（PMP）：2011年9月12日（服用地屈孕酮片），量中，色暗紅，血塊（++）。曾服媽富隆調(diào)經(jīng)，2011年服達(dá)英35半年（4～9月），服激素治療期間月經(jīng)正常來潮，但停藥后月經(jīng)后期?，F(xiàn)面部痤瘡，形體偏胖，肢體困倦，痰多，納呆，睡眠可，二便調(diào)。舌淡暗，苔白膩，脈細(xì)滑。未婚，否認(rèn)性生活史。輔助檢查：（2011年2月）B超提示：子宮偏小（3.8 cm×2.8 cm×3.3 cm），左卵巢多囊性改變。曾查血清睪酮：2.9 nmol/L。王小云教授辨證為腎虛挾痰濕型，治宜補(bǔ)腎化痰，因經(jīng)前期，酌加化瘀通絡(luò)藥物。方藥：陳皮15 g，法半夏10 g，茯苓15 g，制川芎10 g，熟地黃15 g，炒枳殼15 g，當(dāng)歸15 g，懷牛膝15 g，14劑。二診：2012年3月23日，LMP：3月5日，7天凈，量仍偏少，血塊（++）。現(xiàn)面部座瘡，眼瞼腫脹改善，困倦較前改善，納眠一般，二便調(diào)。舌淡暗，苔白微膩，脈細(xì)滑?；颊叻幒笳碓陆?jīng)，繼續(xù)予補(bǔ)腎化痰方藥治療，因經(jīng)后期加重補(bǔ)腎健脾藥物。方藥：熟地黃15 g，菟絲子15 g，陳皮15 g，法半夏10 g，茯苓15 g，肉桂1.5 g（焗服），白術(shù)15 g，山藥30 g。14劑。三診：2012年4月14日，LMP：4月11日，未凈，D2-D3天量多，色暗洪，血塊（+），痛經(jīng)（-），經(jīng)前乳脹（-），腰酸（-）?，F(xiàn)無明顯不適，納眠可，少許口干，小便調(diào)。舌偏暗，苔白，脈細(xì)滑?；颊叻幒笳碓陆?jīng)，繼續(xù)原方案治療，正值經(jīng)期，酌加活血化瘀藥因勢利導(dǎo)。方藥：陳皮15 g，法半夏15 g，制香附10 g，制川芎5 g，茯苓15 g，懷牛膝30 g，炒枳殼15 g，當(dāng)歸10 g。14劑后繼續(xù)予補(bǔ)腎化痰方藥治療3月后月經(jīng)恢復(fù)正常。

按語：王小云教授認(rèn)為腎虛是PCOS的主要病機(jī)，月經(jīng)的來潮和受孕都與“腎”的關(guān)系密切，故《傅青主女科》曰“經(jīng)水出諸腎”，“經(jīng)水早斷，似乎腎水衰涸”，PCOS在臨床正是表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、不孕，腎虛是主要病機(jī)，治療以補(bǔ)腎為主，兼調(diào)他臟。正如上述病案，以補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)為主?，F(xiàn)代研究［10］也證實(shí)，補(bǔ)腎中藥可以調(diào)節(jié)內(nèi)分泌機(jī)制，提高卵巢對LH的反應(yīng)，從而調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸的功能，促進(jìn)卵泡生長、發(fā)育、成熟和排出，恢復(fù)月經(jīng)周期?！兜は姆ā吩唬骸叭羰欠适D人，稟受甚厚，恣于酒食之人，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮”。PCOS患者的另一個臨床表現(xiàn)就是體態(tài)偏胖，而肥胖的主要發(fā)病原因即為痰濕停聚，痰濕內(nèi)停日久，阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢導(dǎo)致痰濕瘀阻，故王小云教授認(rèn)為痰濕、血瘀是其標(biāo)，是加重腎氣虛損的病理產(chǎn)物。在臨床治療時要在腎虛基礎(chǔ)之上根據(jù)情況加健脾化痰祛濕及活血化瘀之藥，進(jìn)一步促進(jìn)療效。本病案亦為本虛標(biāo)實(shí)之證，在中藥調(diào)周的原則下也酌加祛痰濕瘀標(biāo)邪之藥物，標(biāo)本同治，提高療效。

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（本文編輯賀慧娥）

Experience from Professor W ang Xiaoyun in Diagnosing and Treating Polycystic Ovary Syndrome

LIU Jian，WANG Xiaoyun*
（Department of Gynecology，Guangdong Hospital of TCM，Guangzhou，Guangdong 510120，China）

R259；R271

B

doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2016.09.014

2015-03-16

廣東省產(chǎn)業(yè)技術(shù)研究與開發(fā)專項(xiàng)資金資助項(xiàng)目（2013B032500013）。

劉建，女，博士，博士后，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合診治婦科生殖內(nèi)分泌疾病。

〔通迅作者〕*王小云，女，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，E-mail：jiaoshouw@163.com。