李必保

（湖北省中醫(yī)院推拿康復(fù)醫(yī)學(xué)疼痛科，湖北武漢430070）

推拿聯(lián)合針灸對(duì)椎動(dòng)脈型頸椎病患者的癥狀體征總積分和椎動(dòng)脈血流狀態(tài)的影響

李必保

（湖北省中醫(yī)院推拿康復(fù)醫(yī)學(xué)疼痛科，湖北武漢430070）

目的觀察推拿聯(lián)合針灸對(duì)椎動(dòng)脈型頸椎?。–SA）患者癥狀體征總積分及椎動(dòng)脈血流狀態(tài)的影響。方法以2014年3月-2015年3月在我院治療的80例CSA患者為觀察對(duì)象，并將其隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各40例患者，對(duì)照組給予推拿治療，觀察組給予推拿聯(lián)合針灸治療。比較兩組患者治療前后癥狀積分、體征和椎動(dòng)脈血流狀態(tài)的差異。結(jié)果治療前，兩組患者的臨床癥狀積分無明顯差異，治療后兩組患者的臨床癥狀積分均下降（P＜0.05），且觀察組下降更明顯（P＜0.05）；兩組患者治療前猝倒、頸部壓痛和旋頸試驗(yàn)陽性率無明顯差別，治療后，兩組患者的上述指標(biāo)均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）；治療前，兩組患者的LVA、RVA和BA的VP、VE和VM無明顯差別；治療后，兩組患者的上述指標(biāo)均較治療前升高（P＜0.05），且觀察組升高更明顯（P＜0.05）。結(jié)論推拿聯(lián)合針灸對(duì)CSA患者有較好的治療效果，可明顯緩解患者的癥狀和體征，改善患者椎動(dòng)脈血流狀態(tài)。

椎動(dòng)脈型頸椎病；針灸；血流狀態(tài)

〔Abstract〕Objective To observe the effect of massage combined with acupuncture on the total score of symptoms and signs and the blood flow of vertebral artery in patients with CSA.M ethods The 80 patients with CSA treated in our hospital from March 2014 to March 2015 as objective were random ly divided into control group and observation group，40 cases in each group.The control group were treated by massage therapy，and the observation group were given acupuncture combined with massage.The differences of symptom scores，signs and vertebral artery blood flow status in the two groups were compared before and after treatment.Results The clinical symptoms of the two groups had no significant change before treatment.After treatment，the clinical symptoms of the two groups all decreased（P＜0.05）and the observation group decreased more significantly（P＜0.05）.The positive rate of of cataplexy，neck pain and neck rotation test in the two groups had no significant difference.After treatment，the above indexes of the two groups decreased compared with those before treatment（P＜0.05），and the observation group was lower than that of the control group（P＜0.05）.Before treatment，the level of VP，VE and VM in LVA，RVA and BA had no significant difference.After treatment，the above indicators in the two groups were higher than before treatment（P＜0.05），and the observation group increased more significantly（P＜0.05）.Conclusion Massage combined with acupuncture has good therapeutic effect on CSA patients，which can significantly relieve the symptoms and signs of patients，and mprove the blood flow of vertebral artery.

〔Keywords〕ervical spondylosis of vertebral artery；acupuncture and moxibustion；blood flow state

椎動(dòng)脈型頸椎病（vertebral artery type of cervical spondylosis，CSA）是臨床常見的頸椎病類型，多與頸椎及其周圍結(jié)構(gòu)發(fā)生退變有關(guān)。局部骨質(zhì)增生、韌帶、關(guān)節(jié)囊肥厚或鈣化等原因刺激或壓迫椎動(dòng)脈，導(dǎo)致椎動(dòng)脈血流受阻、腦部后循環(huán)供血不足而導(dǎo)致眩暈。此外神經(jīng)體液因子、血管病變等也對(duì)CSA的發(fā)生和進(jìn)展產(chǎn)生一定的促進(jìn)作用。由于目前對(duì)CSA的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，臨床無特效治療方案［1］。CSA在中醫(yī)學(xué)理論中被歸納于“眩暈”、“痹證”、“頭痛”之范疇，為本虛標(biāo)實(shí)之證，多因肝腎兩虛、氣血不足、痰瘀阻滯所致，并與長(zhǎng)期姿勢(shì)不良、外傷、受寒等誘因有關(guān)。其病位在頸項(xiàng)，本質(zhì)為氣血虧虛、血行不暢，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)痹阻，無以充養(yǎng)腦髓。治則以補(bǔ)虛瀉實(shí)、調(diào)理陰陽、疏通經(jīng)絡(luò)為法。中醫(yī)推拿、針灸等外治法在治療本病中具有一定的優(yōu)勢(shì)，本研究觀察了推拿聯(lián)合針灸對(duì)CSA患者癥狀體征總積分及椎動(dòng)脈血流狀態(tài)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選取2014年3月-2015年3月在我院治療的80例CSA患者為研究對(duì)象。對(duì)照組40例，男23例，女17例，年齡24～58歲，平均（35.67±4.82）歲；觀察組40例，男21例，女19例，年齡22～59歲，平均（35.58±4.63）歲。兩組患者在年齡、性別等一般資料方面差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本項(xiàng)研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)評(píng)審?fù)ㄟ^，且所有患者均知情同意。

1.2病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1診斷標(biāo)準(zhǔn)入選患者經(jīng)臨床、X線或CT診斷確診，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《骨科手術(shù)學(xué)》第八版相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［2］。

1.2.2納入標(biāo)準(zhǔn)（1）年齡≥18周歲；（2）無其他系統(tǒng)疾病者；（3）自愿參與本項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究。

1.2.3排除標(biāo)準(zhǔn)（1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；（2）妊娠或哺乳期婦女；（3）合并急性傳染性或感染性疾病者。

1.3方法

兩組均采取頸椎病常規(guī)主被動(dòng)訓(xùn)練及藥物干預(yù)，氟桂利嗪（國藥準(zhǔn)字H31020418，生產(chǎn)單位：上海中華藥業(yè)有限公司）5 mg，1片/次，1次/d，每晚給藥。

1.3.1對(duì)照組在以上基礎(chǔ)上給予推拿治療，參考1994年李業(yè)甫《中國推拿治療學(xué)》［3］中小關(guān)節(jié)功能紊亂治療方式。取風(fēng)池、啞門、天宗、風(fēng)府、天柱、肩井、手三里，首先對(duì)頸項(xiàng)緊張肌肉采取揉、拿捏手法放松，放松肌肉后患者坐于低凳座位，醫(yī)師將手指掌放于患者兩下領(lǐng)角和耳后，患者保持頭微屈狀，后向上緩慢牽拉頭部，另一手指按壓于錯(cuò)位偏歪棘突凹起處，力度為患者臀部即將離開凳面為佳，持續(xù)3 min后，做頭部左右被動(dòng)旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，后作頭前屈、后伸動(dòng)作，力度需由小至大，當(dāng)動(dòng)作遇阻或患者主訴疼痛過重時(shí)稍事休息，后朝對(duì)側(cè)旋轉(zhuǎn)，上述操作時(shí)患者如無放射性疼痛、麻木感后持續(xù)牽引同時(shí)做3～5°旋轉(zhuǎn)扳法，如有“卡嗒”聲，則表示復(fù)位成功，后輕放頭部牽引。同時(shí)也可在牽引時(shí)突然發(fā)力將頭顱上提，如有“卡嗒”聲亦表示復(fù)位成功，患者隨后疼痛感明顯緩解，且頸部功能得到一定恢復(fù)。以上治療時(shí)間持續(xù)20 min。

1.3.2觀察組在以上基礎(chǔ)上給予推拿聯(lián)合針灸治療。推拿治療同對(duì)照組。針刺治療參考《針灸治療學(xué)》［4］取頂項(xiàng)三穴，主穴選百會(huì)、天柱、風(fēng)池，另根據(jù)患者病情選擇頸夾脊穴。患者取仰臥位，軟針墊于下頜處，局部常規(guī)消毒后進(jìn)針，選擇華佗牌30號(hào)2寸一次性針灸針刺，百會(huì)穴進(jìn)針朝后頭頂部保持15°角平刺，針尖至腱膜下層，針體平刺約1.5寸，同時(shí)輕輕捻轉(zhuǎn)，每秒1～2次，患者主訴頭皮處有酸脹感為止。針刺風(fēng)池穴針尖朝鼻尖處傾斜，刺入1寸使針感傳導(dǎo)至前額部。天柱穴針刺時(shí)需快速刺入并控制針尖向正中線斜刺，深度0.5寸，同時(shí)捻轉(zhuǎn)，有局部酸脹感并向枕部放射時(shí)停止。配穴通常選2個(gè)頸夾脊穴，朝脊柱正中處針刺，針身進(jìn)入約1寸即可，有酸脹感為佳。針刺得氣后行平補(bǔ)平瀉法，留針30 min。兩組患者均每天治療1次，連續(xù)治療6 d后休息1 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。

1.4觀察及評(píng)價(jià)指標(biāo)

分別于治療前后采用德國DWL-BOX型經(jīng)顱超聲多普勒檢測(cè)儀檢測(cè)患者椎-基動(dòng)脈血流速度變化，椎動(dòng)脈探測(cè)深度55～70 mm、基底動(dòng)脈探測(cè)深度70～80 mm。比較兩組患者治療前后臨床癥狀積分、體征程度的改變及椎動(dòng)脈血流狀態(tài)的改變情況。其中臨床癥狀（眩暈、頭痛、頸肩痛、惡心）積分、體征（旋頸試驗(yàn)、頸部壓痛）程度的評(píng)定以臨床癥狀、體征量化評(píng)分表和椎動(dòng)脈型頸椎病臨床療效觀察表［5］進(jìn)行評(píng)價(jià)。臨床癥狀積分越高表明癥狀越嚴(yán)重。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)經(jīng)雙人錄入后，采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用例或百分率表示，計(jì)量資料采用“±s”表示。一般資料根據(jù)資料類型采用t檢驗(yàn)或卡方檢驗(yàn)進(jìn)行分析，兩組患者治療前后癥狀積分和血流狀態(tài)的比較采用t檢驗(yàn)進(jìn)行處理；體征變化的比較采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行處理。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者治療前后臨床癥狀積分的比較

治療前，兩組患者的臨床癥狀積分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組患者的臨床癥狀積分均下降（P＜0.05），且觀察組較對(duì)照組下降更明顯（P＜0.05）。見表1。

2.2兩組患者治療前后體征的比較

表1　兩組患者治療前后臨床癥狀積分的比較（分，n=40，±s）

表1　兩組患者治療前后臨床癥狀積分的比較（分，n=40，±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，&P＜0.05。

組別對(duì)照組觀察組治療前治療后治療前治療后眩暈6.52±1.31 1.98±0.17* 6.54±1.45 0.67±0.12*&惡心嘔吐1.78±0.85 0.56±0.09* 1.79±0.91 0.14±0.05*&頸肩痛3.16±0.65 0.92±0.25* 3.18±0.59 0.31±0.14*&頭痛2.23±0.86 0.76±0.15* 2.25±1.03 0.22±0.06*&總評(píng)分25.12±2.89 7.84±1.63* 25.15±3.16 3.25±1.03*&

兩組患者治療前猝倒、頸部壓痛和旋頸試驗(yàn)陽性率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，兩組患者的上述指標(biāo)均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組患者治療前后體征的比較（例，n=40，±s）

表2　兩組患者治療前后體征的比較（例，n=40，±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，&P＜0.05。

組別時(shí)間猝倒頸部壓痛旋頸試驗(yàn)陽性陰性陽性陰性陽性陰性對(duì)照組10觀察組治療前治療后治療前治療后18 9* 17 2*&22 31 23 38 39 13* 37 5*&27 3 35 40 11* 38 4*&29 2 36

2.3兩組患者治療前后椎動(dòng)脈血流狀態(tài)的比較

治療前，兩組患者的LVA、RVA和BA的VP、VE和VM差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，兩組患者的上述指標(biāo)均較治療前升高（P＜0.05），且觀察組升高更明顯（P＜0.05）。見表3。

表3　兩組患者治療前后椎動(dòng)脈血流狀態(tài)的比較（cm/s，n=40，±s）

表3　兩組患者治療前后椎動(dòng)脈血流狀態(tài)的比較（cm/s，n=40，±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，&P＜0.05。（LVA：左側(cè)椎動(dòng)脈、RVA：右側(cè)椎動(dòng)脈、BA：基底動(dòng)脈、VP：收縮期血流速度、VE：舒張期血流速度、VM：平均血流速度）

項(xiàng)目治療前治療后對(duì)照組觀察組對(duì)照組觀察組VP LVA RVA BA VE LVA RVA BA VM LVA RVA BA 41.31±12.65 40.85±9.85 45.18±8.23 41.33±13.54 40.79±8.76 45.31±7.98 46.27±12.87* 45.38±4.56* 50.29±4.23* 49.18±18.92*&49.25±3.15*&56.34±6.27*&20.04±5.63 19.23±3.56 21.05±2.89 20.07±4.85 19.25±3.13 21.08±3.16 24.21±4.87* 24.06±3.72* 25.12±4.32* 28.15±5.12*&29.03±4.21*&29.68±3.86*&29.52±4.53 28.87±7.25 33.52±8.65 29.55±3.86 28.92±6.95 33.84±7.87 33.41±4.69* 32.28±4.86* 36.82±6.13* 37.15±5.13*&35.69±5.28*&39.95±5.24*&

3　討論

CSA是臨床常見病、多發(fā)病，給患者造成巨大的身心痛苦，并嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，近年來CSA的發(fā)病率逐年升高，并呈現(xiàn)低齡化的趨勢(shì)，這可能與不良的姿勢(shì)和工作環(huán)境有關(guān)，過度使用電腦、平板、手機(jī)等電子產(chǎn)品、長(zhǎng)期低頭伏案工作等均可引起頸椎病的發(fā)生。CSA是頸椎病中發(fā)病機(jī)制最為復(fù)雜的類型，已受到醫(yī)學(xué)界的廣泛重視。有研究認(rèn)為，CSA是由于頸椎病變影響椎動(dòng)脈，導(dǎo)致椎基底動(dòng)脈供血不足，刺激到交感神經(jīng)系統(tǒng)所致。上述機(jī)械壓迫學(xué)說、交感神經(jīng)刺激學(xué)說是目前多數(shù)學(xué)者比較認(rèn)同的學(xué)說，此外還有頸部軟組織學(xué)說、循環(huán)學(xué)說、血管性因素學(xué)說等［5-6］。目前對(duì)于CSA的治療目的是改善椎動(dòng)脈血流量和腦部供血。

中醫(yī)學(xué)理論將CSA歸納于“眩暈”范疇，與肝腎不足、氣血虧虛、外傷勞損、風(fēng)、寒、濕邪侵襲導(dǎo)致的經(jīng)絡(luò)不通、痰瘀阻滯密切相關(guān)。中醫(yī)外治法對(duì)頸椎病的治療歷史悠久，其療效已得到臨床驗(yàn)證，但其作用機(jī)制尚未完全明確。推拿手法治療CSA以舒筋通絡(luò)、理筋整復(fù)為原則。推拿旋扳手法是采取一指禪推、滾、揉、拿等手法緩解患者局部肌肉痙攣，后采取扳法、牽引、拉伸等糾正頸椎錯(cuò)位，但其應(yīng)用有一定風(fēng)險(xiǎn)，尤其是血管變異患者易出現(xiàn)血栓、出血或椎動(dòng)脈內(nèi)膜下撕裂等，因此在推拿過程中需盡可能輕快柔和，力度由小至大，而扳頸時(shí)必須在診斷明確后進(jìn)行。本研究中推拿旋扳手法可調(diào)整頸椎小關(guān)節(jié)紊亂，恢復(fù)頸椎正常的生理曲度，進(jìn)而重建頸椎平衡。推拿手法具有活血化瘀、疏經(jīng)通絡(luò)之功效［7］?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，通過局部推拿還可降低血漿內(nèi)皮素水平，增加局部組織的循環(huán)速度，加速對(duì)致痛物質(zhì)的代謝，提高痛閾值［8］。

針灸療法也是中醫(yī)特色外治法之一，具有祛風(fēng)散寒、舒筋通絡(luò)、調(diào)整陰陽之功效［9］。本研究中取穴百會(huì)、風(fēng)池、天柱、頸項(xiàng)部夾脊穴治療CSA取得了滿意的效果。百會(huì)穴為諸陽之會(huì)，可通達(dá)陰陽脈絡(luò)，連貫周身經(jīng)穴，為調(diào)整大腦功能之要穴。風(fēng)池穴為足少陽和陽維之會(huì)，屬足少陽膽經(jīng)，可助陽益氣，主治頭痛、眩暈、頸項(xiàng)僵痛，有研究顯示針刺風(fēng)池可顯著緩解腦血管痙攣，并對(duì)血管有擴(kuò)張及收縮作用，有利于改善患者腦部血流循環(huán)，增加腦部血流量，從而使大腦缺氧、缺血的情況得到改善［10］。另有研究證實(shí)針刺風(fēng)池穴可緩解椎體對(duì)頸椎間盤的壓迫力，避免頸動(dòng)脈受壓或痙攣，是椎-基底動(dòng)脈供血不足的主要選穴之一［11］。百會(huì)穴處于頭頂正中處，眾多研究均證實(shí)針刺百會(huì)穴有利于提高腦血流量，促進(jìn)腦血管側(cè)支循環(huán)建立，降低腦血管阻力，從而改善血管痙攣，使腦血流低灌注狀態(tài)得到改善［12］。另外針刺百會(huì)穴還可改善血液動(dòng)力學(xué)異常，降低局部腦血管緊張度，提高血管壁彈性，并擴(kuò)張血管，提高血流量，同時(shí)針刺后患者血液黏稠度降低，紅細(xì)胞變形性增強(qiáng)，從而穩(wěn)定血液系統(tǒng)，改善患者體內(nèi)微循環(huán)［13-14］。天柱穴屬膀胱經(jīng)穴，其解剖結(jié)構(gòu)與枕大神經(jīng)干、枕動(dòng)脈分支相關(guān)，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)可知，天柱穴是治療眩暈伴強(qiáng)痛頸部病變的常用穴位，針刺該穴有祛邪通瘀、健腦活絡(luò)的療效［15］。頸項(xiàng)部夾脊穴為脊柱旁0.5寸處穴位，可調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能，提高疼痛閾值。針刺刺激可促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解椎動(dòng)脈痙攣而改善腦部供血，發(fā)揮止眩作用。

本研究中治療后兩組患者的眩暈、惡心嘔吐、頸肩痛、頭痛等臨床癥狀積分均較治療前有所下降，且觀察組下降更明顯。這一結(jié)果提示，采用推拿聯(lián)合針灸治療CSA患者更有助于減輕患者的不適癥狀。將推拿與針灸法聯(lián)合應(yīng)用，可起到協(xié)同增效的作用。兩組患者治療后猝倒、頸部壓痛和旋頸試驗(yàn)陽性率均較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組。這一結(jié)果提示，采用推拿聯(lián)合針灸治療CSA患者更有利于減少猝倒發(fā)作，緩解局部疼痛感，改善頸部活動(dòng)功能。這一結(jié)果與張志蘭的研究報(bào)道基本一致；同時(shí)本研究還對(duì)患者椎動(dòng)脈血流狀態(tài)進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療后LVA、RVA和BA的VP、VE和VM均較治療前升高，且觀察組升高更明顯。這一結(jié)果提示，采用推拿聯(lián)合針灸治療CSA患者更有利于提高椎動(dòng)脈血流速度，使腦供血狀況得以改善。然而，由于本研究目前開展至今，尚無全面的長(zhǎng)期隨訪資料，因而針灸聯(lián)合推拿是否能長(zhǎng)期改善CSA患者預(yù)后尚且還缺乏一定的臨床數(shù)據(jù)支持，但該方法短期內(nèi)改善患者生活質(zhì)量及臨床癥狀已證實(shí)，可作為治療CSA患者的一種臨床手段。

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（本文編輯匡靜之）

Effect of M assage Combined w ith Acupuncture on the Total Score of Sym ptom s and Signs and the Blood Flow of Vertebral Artery in Patients w ith CSA

LI Bibao
（Department of Massage and Rehabilitation Medicine Pain，Hubei Hospital of TCM，Wuhan，Hubei 430070，China）

R246；R274

B

doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2016.09.022

2016-04-01

李必保，男，主治醫(yī)師，研究方向：推拿及康復(fù)醫(yī)學(xué)，E-mail：dkdkykz@163.com。