劉躍挺

(1.中國人民大學(xué) 法學(xué)院， 北京 100872； 2.哥廷根大學(xué) 法學(xué)院， 德國 哥廷根 37073；3.慕尼黑大學(xué) 法學(xué)院， 德國 慕尼黑 80539)

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論現(xiàn)代刑法中信賴原則法理之適用
——以組織型醫(yī)療過失犯罪為視角

劉躍挺1，2，3

(1.中國人民大學(xué) 法學(xué)院， 北京 100872； 2.哥廷根大學(xué) 法學(xué)院， 德國 哥廷根 37073；3.慕尼黑大學(xué) 法學(xué)院， 德國 慕尼黑 80539)

判斷信賴原則如何具體地在組織型醫(yī)療體系中得以適用，這是困擾刑法理論及其實(shí)務(wù)的一道難題。論題從自由執(zhí)業(yè)醫(yī)師之間以及醫(yī)院各科醫(yī)師中的歸責(zé)評(píng)價(jià)與信賴原則適用判斷出發(fā)，對(duì)處于水平分工與垂直分工中不同醫(yī)師之間適用信賴原則的情況予以分析，并結(jié)合涉醫(yī)刑事司法實(shí)踐，進(jìn)一步明確相關(guān)醫(yī)療行為之客觀注意義務(wù)的范疇及具體情況中客觀歸責(zé)之判斷與信賴原則之適用的角力空間。

醫(yī)療事故；客觀歸責(zé)；信賴原則；注意義務(wù)；醫(yī)療分工；監(jiān)督過失

一、現(xiàn)代醫(yī)療過失犯罪中的信賴原則

刑法理論通說認(rèn)為，過失犯罪理論歷經(jīng)舊過失犯罪論、新過失犯罪論與新新過失犯罪論*“舊過失犯罪理論，對(duì)應(yīng)于古典犯罪論體系，認(rèn)為行為人在行為欠缺意識(shí)集中的心理狀態(tài)下，對(duì)于可能預(yù)見之結(jié)果，違反注意義務(wù)而未預(yù)見，直至發(fā)生損害了損害結(jié)果，即為過失。新過失犯罪論認(rèn)為，過失是構(gòu)成要件該當(dāng)性或違法性的決定因素，違反注意義務(wù)，非僅系內(nèi)心之違反義務(wù)，而系與一定行為具有關(guān)系之違反義務(wù)。因此，預(yù)見可能性，僅具有提供為選擇結(jié)果回避措施之基準(zhǔn)的機(jī)能而已。依此新過失理論，注意義務(wù)即為結(jié)果回避義務(wù)，亦即為回避特定結(jié)果所應(yīng)采用適當(dāng)措施的義務(wù)。新新過失犯罪理論，又稱危懼感說，是日本的藤木英雄及板倉宏等所提倡。危懼感說之提出，乃因在科技文明高度發(fā)展的今天，許多危險(xiǎn)是在未知的狀態(tài)下發(fā)生的，諸如企業(yè)災(zāi)害、食品公害、醫(yī)藥事故等,但是如依新、舊過失理論，皆因其無具體的結(jié)果預(yù)見可能性，而無回避結(jié)果義務(wù)，故無須負(fù)過失責(zé)任?！眳⒁妱④S挺：《論刑法中信賴原則的歷史定位與體系地位——以德日刑法犯罪論發(fā)展史為視角》，載《浙江工商大學(xué)學(xué)報(bào)》2010年第6期，第28頁。。有的學(xué)者卻認(rèn)為:“可進(jìn)一步將過失犯罪理論再進(jìn)行劃分，即傳統(tǒng)的過失犯罪理論，其中，包括舊過失犯罪論、新過失犯罪論及新新過失犯罪論；而現(xiàn)代的過失犯罪理論，即為客觀歸責(zé)理論視野下的過失犯罪論?！盵1]德國刑法學(xué)家羅可辛教授認(rèn)為：“透過客觀歸責(zé)理論我們首次被容許為過失不法設(shè)計(jì)一個(gè)體系。根據(jù)我所概述的標(biāo)準(zhǔn)，在客觀構(gòu)成上可歸責(zé)的，就是過失。舊過失犯罪論所嘗試?yán)斫獾淖⒁饬x務(wù)的違反、可預(yù)見性、認(rèn)識(shí)可能性及避免可能性等概念都是多余的，并且都可以廢棄不用。因?yàn)閼?yīng)該藉由這些概念表達(dá)的，都可以由我在此所描述的標(biāo)準(zhǔn)作更精確的說明?！盵2]換言之，現(xiàn)代過失犯罪理論就是客觀歸責(zé)理論。

起初客觀歸責(zé)(Zurechnung*德語“Zurechnung”雖然譯為“歸責(zé)”，但其本身較為準(zhǔn)確的意思則為“歸屬”?！癦urechnung”是由前綴“zu-”與主干詞“Rechnung”組成，前者表示動(dòng)作的方向，后者本意為“計(jì)算、估計(jì)”。因此，“Zurechnung”及其動(dòng)詞形式“zurechnen”實(shí)際意思即為“把(A)(經(jīng)過計(jì)算、估算、評(píng)價(jià)后)算作、歸入、列入(B)”。依其詞義看來，“Zurechnung”內(nèi)涵包含“價(jià)值性”因素。參見《朗氏德漢雙解大詞典》，外語教學(xué)與研究出版社2010年版，第2146頁。)可以認(rèn)為是一種法律上的因果關(guān)系，即不單純是事實(shí)上的條件關(guān)系，而是“具有某種價(jià)值判斷”[3]。學(xué)者羅可辛認(rèn)為：“唯有行為人的行為對(duì)于行為客體制造(或是升高)了一個(gè)法律所不容許的危險(xiǎn)，并且該危險(xiǎn)在具體事件歷程中實(shí)現(xiàn)，而導(dǎo)致構(gòu)成要件結(jié)果的發(fā)生者，則該結(jié)果方可歸責(zé)于行為人?！盵4]羅可辛教授認(rèn)為客觀歸責(zé)原則包含三個(gè)判斷標(biāo)準(zhǔn)：制造不被容許的危險(xiǎn)、實(shí)現(xiàn)不被容許的危險(xiǎn)以及構(gòu)成要件的效力范圍[2]。然而，客觀歸責(zé)理論的適用范圍，依照羅可辛教授的觀點(diǎn)，主要適用在過失犯。其中，制造不被容許的危險(xiǎn)與未實(shí)現(xiàn)不被容許的危險(xiǎn)都是排除規(guī)則，“對(duì)于故意犯而言，‘構(gòu)成要件的效力范圍’這一判斷標(biāo)準(zhǔn)是用來排除故意犯的歸責(zé)”[5]。

值得注意的是：“在現(xiàn)代刑法學(xué)中發(fā)展起來的較新的理論，是在認(rèn)定過失性危害行為的過程中確定謹(jǐn)慎義務(wù)的。這個(gè)確定謹(jǐn)慎義務(wù)和認(rèn)定過失的方法以客觀歸責(zé)理論為基礎(chǔ)：雖然過失犯罪只有在危害結(jié)果產(chǎn)生之后才構(gòu)成，但這種危害結(jié)果是在行為人創(chuàng)設(shè)的不允許危險(xiǎn)中實(shí)現(xiàn)的?！盵6]可以說，在客觀歸責(zé)理論調(diào)整過失犯罪理論的框架結(jié)構(gòu)之際，信賴原則也隨之找到了自己的體系地位，即“信賴原則乃是容許風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)用或下位概念，其所否定者為‘非容許之風(fēng)險(xiǎn)的提升’”[7]。

換言之，信賴原則與客觀歸責(zé)之間存在著密不可分的關(guān)系，前者是后者在判斷過失行為與結(jié)果之間是否存在法律上因果關(guān)系的判斷標(biāo)準(zhǔn)之一，即信賴原則作為判斷行為是否導(dǎo)致危害結(jié)果之不容許的風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)。那么，關(guān)鍵的問題是何為信賴原則？

信賴原則，這一概念本身孕育在德國，出現(xiàn)在有關(guān)交通事故的判例中，通過學(xué)者們的歸納、演繹與反復(fù)論證，逐漸成為交通事故中限制過失犯罪成立的一種理論[8]。詳言之，是指行為人與他人共同維系社會(huì)活動(dòng)正常運(yùn)轉(zhuǎn)的過程中，該行為人信賴他人能夠?qū)嵤┖虾醅F(xiàn)有法律、慣常性社會(huì)規(guī)則或行為準(zhǔn)則的行為，只要該種信賴具有明顯的社會(huì)相當(dāng)性，即使危害結(jié)果是由于他人的不當(dāng)行為所引起的且與行為人之行為存在某種事實(shí)上的因果關(guān)系，該行為人對(duì)此也不應(yīng)予以進(jìn)行客觀歸責(zé)之評(píng)價(jià)[9]。 “所謂信賴原則乃意味著行為人信賴被害人或第三者應(yīng)回避危險(xiǎn)為適切行動(dòng)，而實(shí)行一定行為時(shí)，只要該信賴被認(rèn)為系合乎社會(huì)相當(dāng)性，縱然第三者違反該信賴為不適切行為，對(duì)結(jié)果惹起某些加害，行為人對(duì)于該種加害亦不必負(fù)過失責(zé)任之原則?！盵10]

從信賴原則概念在德日刑法理論、刑事立法、司法判例發(fā)展中來看，信賴原則“目前已不限于交通事件，而有擴(kuò)及所有共同作業(yè)(如醫(yī)師與麻醉師及護(hù)士暨藥劑師等之間的共同作業(yè))”[11]359，即信賴原則的適用并不僅限于交通運(yùn)輸之領(lǐng)域，還應(yīng)包括醫(yī)療事業(yè)、食品衛(wèi)生質(zhì)量監(jiān)督領(lǐng)域，等等。

我國《處方管理辦法》第8條規(guī)定：“經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取得相應(yīng)的處方權(quán)?！笨芍褐灰ㄟ^執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，并參加工作，即可獲得處方權(quán)*在德國，醫(yī)學(xué)院學(xué)生一般要接受6年的校內(nèi)教育，即3年的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程和3年的臨床實(shí)習(xí)(即實(shí)習(xí)醫(yī)師)；同時(shí)，要參加3次考試，考試合格者，即可到各州醫(yī)學(xué)會(huì)申請(qǐng)行醫(yī)許可證，獲得“醫(yī)師”稱號(hào)，并可選擇進(jìn)入社區(qū)醫(yī)院，作為社區(qū)醫(yī)師來執(zhí)業(yè)；也可以通過申請(qǐng)一個(gè)全科醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目，經(jīng)過2～3年的全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，合格者被授予全科醫(yī)師證書。全科醫(yī)師允許在社區(qū)開業(yè)，成為“開業(yè)醫(yī)師”。另外，德國還設(shè)有?？漆t(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目，初級(jí)培訓(xùn)為4～6年，高級(jí)培訓(xùn)至少2年，考試合格被授予專科醫(yī)師證書，并獲得“?？漆t(yī)師”稱號(hào)，可選擇成為私家醫(yī)師，也可進(jìn)入醫(yī)院，成為住院醫(yī)師，經(jīng)過一定條件的選拔，成為“主治醫(yī)師”。但在我國(大陸)，情況沒有這般復(fù)雜，醫(yī)學(xué)院畢業(yè)學(xué)生，經(jīng)過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格；之后，一般進(jìn)入醫(yī)院成為從事臨床工作的住院醫(yī)師，期間可以獲得“處方權(quán)”，再經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)，符合條件的，成為主治醫(yī)師。相比較發(fā)現(xiàn)，我國整體醫(yī)師培訓(xùn)制度不健全。加之，經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型時(shí)間不長(zhǎng)，因此，市場(chǎng)中自由執(zhí)業(yè)醫(yī)師制度也不完善。參見郝敏、王璞、彭芳：《中德醫(yī)師培養(yǎng)制度的差異》，載《醫(yī)學(xué)與社會(huì)》2011年第1期，第98頁；唐國瑤：《我國住院醫(yī)師培養(yǎng)模式的研究》，第77-94頁(華東師范大學(xué)博士學(xué)位論文，2006年)。。雖然我國還沒有相關(guān)私人診所開業(yè)的專門性法律法規(guī)，但是《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法》第7條規(guī)定：“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供以下基本醫(yī)療服務(wù)：(1)一般常見病、多發(fā)病診療、護(hù)理和診斷明確的慢性病治療。(2)社區(qū)現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救護(hù)。(3)家庭出診、家庭護(hù)理、家庭病床等家庭醫(yī)療服務(wù)。(4)轉(zhuǎn)診服務(wù)?！钡?1、22、23條分別規(guī)定：“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的專業(yè)技術(shù)人員須具有法定執(zhí)業(yè)資格。”“臨床類別、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊(cè)相應(yīng)類別的全科醫(yī)學(xué)專業(yè)為執(zhí)業(yè)范圍，可從事社區(qū)預(yù)防保健以常見病、多發(fā)病的臨床診療，不得從事專科手術(shù)、助產(chǎn)、介入治療等風(fēng)險(xiǎn)較高、不適宜在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展的?？啤！薄芭R床類別、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)從事全科醫(yī)學(xué)工作，申請(qǐng)注冊(cè)全科醫(yī)學(xué)專業(yè)為執(zhí)業(yè)范圍，須符合以下條件之一：(1)取得相應(yīng)類別的全科醫(yī)學(xué)專業(yè)中、高級(jí)技術(shù)職務(wù)任職資格。(2)經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門認(rèn)可的相應(yīng)類別全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)并考核合格。(3)參加省級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門認(rèn)可的相應(yīng)類別全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。取得初級(jí)資格的臨床類別、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師須在有關(guān)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下從事全科醫(yī)學(xué)工作?！睆亩芍?，在我國，執(zhí)業(yè)醫(yī)師只有獲得相應(yīng)職稱，才能在社區(qū)開辦衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，且只能從事全科醫(yī)學(xué)專業(yè)方面的工作且可以提供轉(zhuǎn)診服務(wù)。因此，在我國，門診服務(wù)包括全科醫(yī)師、?？漆t(yī)師、?？漆t(yī)院、醫(yī)院門診與門診護(hù)理服務(wù)，這一點(diǎn)與德國的實(shí)況相似[12]。進(jìn)言之，“醫(yī)院(常駐)醫(yī)師”處于組織分工中的醫(yī)師之間的關(guān)系，既可以基于上下等級(jí)結(jié)構(gòu)與團(tuán)隊(duì)協(xié)同工作時(shí)間上的連續(xù)性，在整個(gè)醫(yī)療行為過程中，由上下垂直等級(jí)秩序結(jié)構(gòu)劃分而成；而“開業(yè)醫(yī)師”或“個(gè)體醫(yī)師”之間則可以通過醫(yī)療參與人員之間的“同事般”的水平等級(jí)結(jié)構(gòu)予以組合成組織型醫(yī)療之團(tuán)隊(duì)。簡(jiǎn)言之，醫(yī)師間的組織分工關(guān)系所要涉及的，既有水平分工關(guān)系中的又有垂直分工關(guān)系中的醫(yī)師關(guān)系。因此，在這些受過培訓(xùn)的醫(yī)師之間的共同工作范疇中，存在著一個(gè)有關(guān)刑法規(guī)制范圍的問題，即醫(yī)師相互間的違反遴選義務(wù)、監(jiān)督義務(wù)、任務(wù)交付義務(wù)之行為的客觀歸責(zé)判斷與信賴原則適用的問題，即若醫(yī)師違反了客觀注意義務(wù)，那么其行為將被予以客觀歸責(zé)之評(píng)價(jià)；反之，基于組織分工原則及明確的分工界限，該醫(yī)師對(duì)這些醫(yī)療協(xié)助人員之信賴基礎(chǔ)合理且充分，基于信賴原則，排除對(duì)其行為的客觀歸責(zé)之判斷。

然而，作為社會(huì)相當(dāng)性原理適用之具體體現(xiàn)的信賴原則，因其本身之“經(jīng)驗(yàn)性”的特征使得人們?cè)诮缍ê螢獒t(yī)療過失中的信賴原則，以及該范疇中的信賴原則之具體適用規(guī)則就顯得格外困難。而這也是研究信賴原則的魅力所在，即須結(jié)合相關(guān)具體規(guī)范設(shè)立及其實(shí)際執(zhí)行情況、行為人之行為模式及其主觀特點(diǎn)、被害人之客觀過錯(cuò)大小等具體場(chǎng)景，才能得出具體的信賴原則之適用規(guī)則。簡(jiǎn)言之，信賴原則之適用規(guī)則是具體的，而非抽象的，其實(shí)為相關(guān)過失行為之責(zé)任擔(dān)當(dāng)與注意義務(wù)分配的具體化規(guī)則。

因此，有必要結(jié)合不同執(zhí)業(yè)場(chǎng)所之具體情形，通過特定案例之分析，全面、詳實(shí)、準(zhǔn)確地將醫(yī)師(即“開業(yè)醫(yī)師”或“個(gè)體醫(yī)師”與“醫(yī)院(常駐)醫(yī)師”)在組織分工中所遇到的醫(yī)療過失責(zé)任之分配與擔(dān)當(dāng)、信賴原則適用與否、客觀歸責(zé)判斷存在有無等問題進(jìn)行理論分析與論證詮釋。

二、自由執(zhí)業(yè)診所醫(yī)師間的客觀歸責(zé)與信賴原則適用之判斷

案例1*Urteil des Reichsgerichts aus dem Jahre 1925, mitgeteilt und besprochen von Ludwig Ebermayer: Der Arzt im Recht, Rechtliches Handbuch für rzte, Leipzig 1930, S.107.(或稱“外科矯正”案)，根據(jù)透視X片，醫(yī)師甲已經(jīng)將被折斷針頭的一部分殘余從病人的腳部取出，并誤認(rèn)為這是他從X光顯影中他所能看到的整個(gè)金屬物。在這之后，該醫(yī)師將病人轉(zhuǎn)診到外形矯正醫(yī)師乙處，以期進(jìn)一步治療。但是，醫(yī)師乙重新通過透視X片，確定該針頭的其余部分仍未取出。在沒有安排病人出院的情況下，醫(yī)師乙在自己的診所，通過手術(shù)將該針頭的其余部分取出。其對(duì)病人實(shí)施手術(shù)之后，該病人立即上街步行，病人因此出現(xiàn)感染癥狀并在幾日后死亡。

在案例1 中，“假如沒有出現(xiàn)病人的死亡結(jié)果，那么德國帝國法院就僅對(duì)民事責(zé)任部分作出判決，并且將醫(yī)師甲對(duì)‘第二塊金屬殘余’的忽略視為其注意義務(wù)的違反”*Urteil des Reichsgerichts aus dem Jahre 1925, mitgeteilt und besprochen von Ludwig Ebermayer: Der Arzt im Recht, Rechtliches Handbuch für rzte, Leipzig 1930, S.107.。同時(shí)，需要考慮的是，在病人整個(gè)治療過程中，必須承認(rèn)，醫(yī)師甲醫(yī)療行為之療效得到了醫(yī)師乙“額外”的助益。問題在于，醫(yī)師甲的行為到底違背了何種客觀注意義務(wù)？

筆者認(rèn)為，基于這種來自于醫(yī)師乙的保證責(zé)任，醫(yī)師甲的注意義務(wù)違反性只取決于其自身是否能夠預(yù)見到“自己沒有將病人轉(zhuǎn)診至醫(yī)院而非醫(yī)師乙的診所，從而避免病人應(yīng)醫(yī)師乙的不當(dāng)操作而導(dǎo)致病人死亡的結(jié)果”。同時(shí)，醫(yī)師乙的過失行為的發(fā)生之前提也在于甲是否具有對(duì)上述注意義務(wù)之預(yù)見可能性。簡(jiǎn)言之，若沒有甲的過失行為，就不會(huì)將病人轉(zhuǎn)診至醫(yī)師乙，醫(yī)師乙就不會(huì)應(yīng)招病人并最終致使病人死亡。從表面上看，這似乎符合因果關(guān)系之“條件說”的要求。值得注意的是，醫(yī)師甲已經(jīng)意識(shí)到或者應(yīng)當(dāng)意識(shí)到他本人已經(jīng)違反了所有醫(yī)療規(guī)則都予以強(qiáng)調(diào)的注意義務(wù)，即“抗感染”的注意義務(wù)；進(jìn)言之，醫(yī)師甲基于“抗感染”的要求，也不應(yīng)該立即將病人轉(zhuǎn)診至醫(yī)師乙處。在民事案件中，這種情況一般都會(huì)符合因果關(guān)系之“相當(dāng)性”認(rèn)定的要求，因?yàn)槊袷虑謾?quán)責(zé)任的認(rèn)定范圍要比刑事責(zé)任廣泛得多。然而，相比之下，對(duì)于案例1而言，在分析何人構(gòu)成過失致死罪或者醫(yī)療事故罪時(shí)，刑事判例可能不會(huì)受制于對(duì)上述單純因果關(guān)系的權(quán)衡，而是會(huì)取決于“主觀性要素”的考量，即“考慮過失犯責(zé)任歸屬時(shí)，首先涉及的是醫(yī)師對(duì)由其醫(yī)術(shù)瑕疵而產(chǎn)生的病人死亡后果有無可預(yù)見性”[13]。而這里所說的“預(yù)見可能性”，不同于上述所說的“對(duì)‘未將該病人安置到醫(yī)院’或者‘未實(shí)施一切抗感染行為’的預(yù)見可能性”，而是專指在刑事責(zé)任追究過程中，人們所要考慮的是行為人對(duì)刑法否定性結(jié)果(即死亡結(jié)果)的預(yù)見可能性。

(一)單純組織分工關(guān)系中的注意義務(wù)違反的歸責(zé)問題

1.違反監(jiān)督義務(wù)之歸責(zé)問題分析

值得注意的是，自由執(zhí)業(yè)醫(yī)師(譬如案例1中的甲與乙)彼此處于平等對(duì)待的狀態(tài)，而不是彼此隸屬，即每一個(gè)?？漆t(yī)師在自己的特定職責(zé)范圍中實(shí)施相關(guān)醫(yī)療行為。不同于全科醫(yī)師，這些自由的專科醫(yī)師之特定職責(zé)要求他們應(yīng)當(dāng)掌握十分必要的且更深層次的醫(yī)學(xué)知識(shí)。然而在涉及彼此監(jiān)督情況時(shí)，會(huì)涉及一個(gè)問題，即自由職業(yè)醫(yī)師是否要對(duì)其他醫(yī)師之不當(dāng)醫(yī)療行為負(fù)有監(jiān)督義務(wù)？

筆者認(rèn)為，一般而言，一領(lǐng)域內(nèi)的專科醫(yī)師是無法監(jiān)督另一領(lǐng)域內(nèi)的?？漆t(yī)師之醫(yī)療行為的。這是因?yàn)椋阂环矫?，兩者之間存在明顯的時(shí)間與空間上的監(jiān)督不能之客觀障礙；另一方面，前者缺乏對(duì)后者的注意義務(wù)之預(yù)見可能性。否則，只有當(dāng)該醫(yī)師具有檢查與監(jiān)督之預(yù)見可能性時(shí)，才能履行監(jiān)督義務(wù)?；诖?，醫(yī)師甲一般不具備這種預(yù)見可能性，故其對(duì)乙之醫(yī)療行為也就沒有監(jiān)督之必要。

2.違反遴選義務(wù)之歸責(zé)問題分析

對(duì)于遴選義務(wù)之違反而言，基于 “轉(zhuǎn)診義務(wù)”的要求，醫(yī)師甲具有“選擇合理醫(yī)療機(jī)構(gòu)或后續(xù)醫(yī)師”的裁量權(quán)。對(duì)此，問題在于：此處關(guān)于醫(yī)師甲行為之客觀歸責(zé)判斷是否可以被排除或者是否可以適用信賴原則？

“處于特定職責(zé)領(lǐng)域中的醫(yī)師，無論如何都必須要承擔(dān)更高的注意義務(wù)，但是，在對(duì)其他醫(yī)師之遴選過程中，仍有一個(gè)原則性的判斷標(biāo)準(zhǔn)，即這個(gè)被選中的或是被推薦的行為人是否具備必需之醫(yī)療知識(shí)與能力?！盵13]因此，醫(yī)師甲應(yīng)當(dāng)履行相應(yīng)的遴選義務(wù)。在案例1中，基于轉(zhuǎn)診義務(wù)的要求，醫(yī)師甲也應(yīng)當(dāng)要履行相關(guān)遴選義務(wù)。但是，值得注意的是，案例1中醫(yī)師甲的情況較為復(fù)雜，原因在于其行為自身也違反了救治義務(wù)(即醫(yī)療組織分工之外的注意義務(wù))。在夾雜著這種情況的案例1中，醫(yī)師甲的注意義務(wù)之違反就顯示出不同于以往一般在醫(yī)療組織分工中所提及的注意義務(wù)之違反的結(jié)構(gòu)模式。

(二)夾雜著醫(yī)療組織分工之外的注意義務(wù)違反之“特殊情形”的歸責(zé)問題分析

不同于直接分工之后產(chǎn)生的注意義務(wù)，由醫(yī)師甲自身醫(yī)療行為所導(dǎo)致的過錯(cuò)與分工化了的醫(yī)療組織體之間沒有關(guān)聯(lián)性。醫(yī)師甲的過失行為之致傷結(jié)果產(chǎn)生原因(即醫(yī)療過錯(cuò))出現(xiàn)在醫(yī)師乙緊接著的違反注意義務(wù)之前。詳言之，醫(yī)師乙接手之前，醫(yī)師甲違反注意義務(wù)(即整個(gè)針頭未被取出)導(dǎo)致病人處于致命性的地步，在醫(yī)師乙緊接著的違反注意義務(wù)事實(shí)出現(xiàn)之前，就已經(jīng)存在?；诖说年P(guān)鍵問題在于，醫(yī)師甲的醫(yī)療過錯(cuò)行為是否與“過失致傷結(jié)果”以及與“過失致死結(jié)果”之間具有法律意義上的因果關(guān)系(即符合客觀歸責(zé)之判斷要求)。詳言之，若站在醫(yī)師乙的角度，醫(yī)師甲違反救治義務(wù)；即使其正確履行遴選義務(wù)，也無法避免其自身行為所導(dǎo)致的過失致傷結(jié)果的出現(xiàn)；加之，其不當(dāng)履行轉(zhuǎn)診義務(wù)，遴選出了有問題的醫(yī)師乙，那么，對(duì)于醫(yī)師甲的注意義務(wù)違反性之客觀歸責(zé)判斷問題而言，就更需要予以重新思考。

一般認(rèn)為，即使醫(yī)師甲的醫(yī)療過錯(cuò)既不是造成病人身體受傷結(jié)果的必要條件，也不是病人后來出現(xiàn)死亡的前提條件，但是根據(jù)刑法醫(yī)療事故致傷罪或者過失致傷罪之規(guī)定，基于轉(zhuǎn)診義務(wù)不當(dāng)履行之緣故，醫(yī)師甲的醫(yī)療過錯(cuò)依然能夠予以懲罰?；诖?，似乎完全有理由在依據(jù)醫(yī)療事故致死罪或過失致死罪之注意規(guī)范保護(hù)目的的要求，即當(dāng)出現(xiàn)死亡結(jié)果時(shí)，醫(yī)師甲更應(yīng)擔(dān)負(fù)病人死亡的刑事責(zé)任，以此擴(kuò)大對(duì)醫(yī)師甲的刑罰處罰。然而，這種理解并不符合“客觀歸責(zé)”規(guī)范性的判斷方法。根據(jù)學(xué)者Eberhard Schmidt的觀點(diǎn)[13]，需要對(duì)醫(yī)師甲醫(yī)療行為及其結(jié)果進(jìn)行分辨，即醫(yī)師甲的醫(yī)療過錯(cuò)是否仍然能夠予以彌補(bǔ)；或者，醫(yī)師甲的醫(yī)療過錯(cuò)事后看來被證明十分嚴(yán)重，以致于即使存在后繼醫(yī)師乙的醫(yī)療行為介入也不能阻止危險(xiǎn)性較小的身體侵害向危險(xiǎn)性較大的死亡結(jié)果出現(xiàn)的轉(zhuǎn)變。在后一種情況中，毋庸置疑，醫(yī)師甲的醫(yī)療過錯(cuò)對(duì)病人死亡結(jié)果的產(chǎn)生至關(guān)重要。在這樣一種嚴(yán)重的醫(yī)療過錯(cuò)發(fā)生后，對(duì)于一個(gè)處于平等對(duì)待關(guān)系中的、在組織內(nèi)繼續(xù)實(shí)施后繼醫(yī)療行為的醫(yī)師乙而言，醫(yī)師甲就不能再主張信賴原則。換言之，這里不涉及醫(yī)師甲的遴選義務(wù)問題，而僅涉及醫(yī)師甲防止自身醫(yī)療過錯(cuò)之注意義務(wù)違反的歸責(zé)問題。

對(duì)于前一種情況(即可以彌補(bǔ)醫(yī)師甲醫(yī)療過錯(cuò)的問題)的解決而言，似乎就沒有這般簡(jiǎn)單。一方面，在此種情況中，醫(yī)療組織分工結(jié)構(gòu)本身就具有決定性的意義。這是因?yàn)樵卺t(yī)師甲完成其自身醫(yī)療任務(wù)并經(jīng)過對(duì)后繼醫(yī)師十分認(rèn)真負(fù)責(zé)的遴選之后，醫(yī)師甲已經(jīng)做的所有工作均旨在于保護(hù)病人免受其自身醫(yī)療過錯(cuò)所導(dǎo)致的進(jìn)一步的、更為嚴(yán)重的后果。從這個(gè)觀點(diǎn)出發(fā)，醫(yī)療組織分工結(jié)構(gòu)允許醫(yī)師甲適用組織關(guān)系中的信賴原則。原因在于，醫(yī)師甲有兩個(gè)義務(wù)：防止自身醫(yī)療過錯(cuò)的義務(wù)(即合理救治義務(wù))和遴選義務(wù)，前者不是組織分工中的注意義務(wù)，后者卻是此種義務(wù)。若醫(yī)生甲認(rèn)真履行遴選義務(wù)則可能會(huì)彌補(bǔ)之前其自身的醫(yī)療過錯(cuò)(即合理救治義務(wù))，那么，即使此時(shí)醫(yī)療過錯(cuò)(該醫(yī)療瑕疵本身具有可彌補(bǔ)性，不會(huì)必然引起更大危險(xiǎn)后果)依然存在，但若經(jīng)其認(rèn)真遴選的醫(yī)師乙能夠排除危險(xiǎn)，那么，醫(yī)師甲的醫(yī)療過錯(cuò)之注意義務(wù)違反所導(dǎo)致的擴(kuò)大的后果之歸責(zé)就可以被排除。因?yàn)檫@種擴(kuò)大的結(jié)果的出現(xiàn)就只能是出于違反遴選義務(wù)而造成的，故根據(jù)刑法醫(yī)療事故致死罪或者過失致死罪，醫(yī)師甲自身醫(yī)療救治義務(wù)之違反與病人之死亡結(jié)果無法律意義上的因果關(guān)系，即可以排除病人死亡結(jié)果與醫(yī)師甲行為之間的客觀歸責(zé)之判斷。換言之，若醫(yī)師甲按照要求正確履行遴選義務(wù)，那么他的醫(yī)療過錯(cuò)行為僅與病人傷害結(jié)果(即非死亡結(jié)果)之間存在法律上的因果關(guān)系，即根據(jù)醫(yī)療事故致傷罪或者過失致傷罪之構(gòu)成要件來進(jìn)行客觀歸責(zé)之判斷。

三、醫(yī)院(常駐)醫(yī)師間的客觀歸責(zé)與信賴原則適用之判斷

案例2[14]213，盡管面臨高度危險(xiǎn)并且麻醉醫(yī)師也已經(jīng)提醒過外科主任醫(yī)師注意該類危險(xiǎn)，但是該外科主任醫(yī)師為了祛除病人腹部的腫瘤依然實(shí)施手術(shù)。因?yàn)槭中g(shù)過程中會(huì)達(dá)到短暫的“麻醉耐受期”*根據(jù)Guedeld理論，該階段出現(xiàn)于麻醉第三期，癥狀表現(xiàn)為睫毛反射消失至肋間肌完全麻痹，全身肌肉逐漸麻痹，保護(hù)性反射消失、呼吸減弱、瞳孔放大。參見[美]Eugenie S.Heitmiller, Deborah A. Schwengel著，黃宇光譯: 《約翰﹒霍布金斯麻醉學(xué)手冊(cè)》，人民軍醫(yī)出版社2013年版，第125頁；曾因明：《麻醉學(xué)》，人民衛(wèi)生出版社2013年版，第54頁。。加之麻醉醫(yī)師暫時(shí)的不注意，導(dǎo)致病人體征滑入緊急階段(即腹部呼吸減弱)，而這個(gè)過程并沒有立即引起外科醫(yī)師和專業(yè)麻醉醫(yī)師的注意。盡管后來醫(yī)師立即中止麻醉并很快開始輸氧，但病人依然死亡。

筆者認(rèn)為，就像案例2所展現(xiàn)的背景一樣，醫(yī)院內(nèi)醫(yī)師之間的醫(yī)療分工行為應(yīng)遵循不同的規(guī)則。在關(guān)注這種醫(yī)師團(tuán)隊(duì)醫(yī)療合作模式的同時(shí)，在醫(yī)院常見的等級(jí)結(jié)構(gòu)內(nèi)，這種合作團(tuán)隊(duì)內(nèi)部成員之相互關(guān)系則更應(yīng)當(dāng)區(qū)分為“水平分工”與“垂直分工”這兩個(gè)維度予以分析[15]。

(一)水平分工中醫(yī)院醫(yī)師間的客觀歸責(zé)與信賴原則適用之判斷

若人們認(rèn)為水平分工本身描述了一種醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)內(nèi)所有醫(yī)院科室之間的組織關(guān)系，那么，在水平分工中的單個(gè)醫(yī)院科室的負(fù)責(zé)人(即科主任)原則上則沒有遴選及指派其他科室成員的義務(wù)、向其他科室成員指示與命令義務(wù)、對(duì)其他科室成員監(jiān)督義務(wù)與任務(wù)交付義務(wù)。

在遴選義務(wù)方面，依現(xiàn)有法律規(guī)定*《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)(衛(wèi)生技術(shù)人員崗位職責(zé)部分)》第1條第1項(xiàng)、第3項(xiàng)、第10項(xiàng)分別規(guī)定：“院長(zhǎng)是醫(yī)院的法人，在現(xiàn)行法律法規(guī)的框架內(nèi)，履行法人的職能，承擔(dān)法人的責(zé)任，應(yīng)具有相關(guān)管理知識(shí)與技能?！薄邦I(lǐng)導(dǎo)制定本院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃，按期布置、檢查、總結(jié)，并向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)匯報(bào)?！薄案鶕?jù)國家人事制度改革的要求，不斷深化改革，建立新的用人機(jī)制；組織領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院工作人員的考核、考察、任免、獎(jiǎng)懲、調(diào)動(dòng)及晉升等工作。”相比于德國，“德國法律規(guī)定，醫(yī)院設(shè)行政院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)院長(zhǎng)和護(hù)理院長(zhǎng)。行政院長(zhǎng)對(duì)醫(yī)院管理十分重要，他對(duì)醫(yī)院負(fù)總責(zé)；醫(yī)務(wù)院長(zhǎng)更重視自己的醫(yī)師角色。護(hù)理院長(zhǎng)在醫(yī)務(wù)院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)護(hù)理工作。”參見段修洲：《德國醫(yī)院管理概述》，載《兵團(tuán)醫(yī)學(xué)》2003年第3期，第18頁。，醫(yī)院的法人代表為院長(zhǎng)，其負(fù)責(zé)制訂用人機(jī)制、遴選醫(yī)師、修訂醫(yī)院各科室年度任務(wù)規(guī)劃；醫(yī)院總護(hù)理長(zhǎng)，在院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院護(hù)理工作中人力資源的合理配置、監(jiān)督全院護(hù)理工作中存在的風(fēng)險(xiǎn)等[16-17]。

在監(jiān)督義務(wù)方面，醫(yī)院科室的負(fù)責(zé)人(即科主任)對(duì)其他科室的醫(yī)師沒有監(jiān)督義務(wù)。譬如，很明顯地，內(nèi)科主任無權(quán)指示、命令、安排外科主任的工作?；诖?，醫(yī)院不同科室之間權(quán)限分工明顯，一科主任沒有遴選、監(jiān)督另一科室醫(yī)師的義務(wù)。

1.外科醫(yī)師與麻醉科醫(yī)師之間特定關(guān)系的歷史性厘清

隨著麻醉學(xué)與強(qiáng)化治療方法*“強(qiáng)化治療”是指通過進(jìn)一步檢查重要身體機(jī)能的方式、使用儀器去排除急迫的、有生命危險(xiǎn)的情況。參見許迪：《實(shí)習(xí)醫(yī)師手冊(cè)》，江蘇科學(xué)技術(shù)出版社2012年版，第464-509頁。的發(fā)展，醫(yī)療實(shí)務(wù)中出現(xiàn)了“麻醉醫(yī)師不必對(duì)其他醫(yī)院科室(尤其是對(duì)外科)的告知”原則。不僅在醫(yī)學(xué)上，更在法律上，對(duì)此原則的“承認(rèn)”實(shí)際上給醫(yī)療工作本身帶來不少困擾與麻煩。學(xué)者Englisch于1961年在他的有關(guān)《“同一手術(shù)中麻醉醫(yī)師與外科醫(yī)師責(zé)任”之專家意見書》中寫道：“在民法看來，多數(shù)情況下仍然將麻醉醫(yī)師視為隸屬于外科醫(yī)師的、履行外科醫(yī)師指示的輔助人員。”[18]“在刑法看來，盡管專業(yè)麻醉醫(yī)師協(xié)助外科醫(yī)師、參與醫(yī)療行為以及其主張信賴原則，但是，手術(shù)中的全部刑事責(zé)任卻要由外科醫(yī)師來承擔(dān)?！盵18]然而，在后來的一些醫(yī)事法學(xué)文獻(xiàn)中，有些學(xué)者卻認(rèn)為，“外科主任醫(yī)生和麻醉醫(yī)師不僅僅在手術(shù)中，而且還在術(shù)前和術(shù)后都該是相互合作且彼此平等的關(guān)系”[14]218。

部分航運(yùn)船公司存在重生產(chǎn)、輕安全的思想，公司安全管理不到位，對(duì)船舶防臺(tái)投入不夠；船員安全意識(shí)淡薄，設(shè)備維護(hù)、管理跟不上，防臺(tái)值班紀(jì)律松懈。

筆者認(rèn)為，醫(yī)事法學(xué)理論明確了麻醉醫(yī)師的職責(zé)范疇，即基于外科與麻醉科之間嚴(yán)格的分工，麻醉醫(yī)師所從事的是與對(duì)病人麻醉導(dǎo)入、麻醉實(shí)施以及此后生命機(jī)能恢復(fù)相關(guān)聯(lián)的工作，麻醉科被認(rèn)為是完整獨(dú)立的部門。同時(shí)，外科醫(yī)師應(yīng)僅對(duì)手術(shù)實(shí)施行為本身及其醫(yī)療器械操作負(fù)責(zé)。因此，若遭遇一些棘手問題，兩個(gè)科室可以直接協(xié)商解決。然而，外科醫(yī)師與麻醉醫(yī)師各自醫(yī)療職責(zé)的區(qū)分，在某些情況下，卻顯得十分困難。譬如，在德國，“那些有關(guān)‘手術(shù)’和‘強(qiáng)化治療領(lǐng)域’的職業(yè)協(xié)會(huì)在各地以不同的方式開始考慮對(duì)‘如何平等對(duì)待兩者之關(guān)系’這些問題予以研究。對(duì)強(qiáng)化治療行為的步調(diào)一致性而言，除了有關(guān)麻醉科主任醫(yī)師地位的‘準(zhǔn)則’外，存在于外科與麻醉科專業(yè)領(lǐng)域之間的、有關(guān)強(qiáng)化治療任務(wù)分工和共同參與的‘協(xié)議’，一開始將‘各自醫(yī)療職責(zé)的范圍’視為是不同的。當(dāng)實(shí)施手術(shù)或強(qiáng)化治療時(shí), 在外科與麻醉科共同參與的醫(yī)療行為之重疊部分上，須予以區(qū)別對(duì)待。但在這個(gè)重疊部分中，人們可能會(huì)沒有區(qū)分這兩種工作任務(wù)性質(zhì)及其法律責(zé)任的界限”[19]。

相比之下，憑借著科室主任的“負(fù)責(zé)準(zhǔn)則”和上述所言之“分工協(xié)議”，現(xiàn)代社會(huì)中的外科主任和麻醉科主任之間的平等性已經(jīng)廣泛地被醫(yī)事法律所采納。德國聯(lián)邦最高法院在“平行麻醉”案中肯定了一項(xiàng)判斷準(zhǔn)則：“在手術(shù)過程中，至少在其內(nèi)容層面上，免除麻醉醫(yī)師對(duì)外科醫(yī)師的告知義務(wù)。但問題僅僅是，聯(lián)邦法院認(rèn)為，除此之外，外科醫(yī)師仍然總是要親自評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)以及麻醉實(shí)施所帶來的一般性危險(xiǎn)?！?BGH: in: Neue Juristische Wochenschrift 33(1980),S.649-650.因此，在同一個(gè)手術(shù)中，基于其獨(dú)立地位，麻醉醫(yī)師無須向外科醫(yī)師說明任何與麻醉操作過程相關(guān)的事宜；同時(shí)，外科醫(yī)師也沒有對(duì)麻醉醫(yī)師的監(jiān)督義務(wù)。不過，筆者認(rèn)為，這樣的判斷準(zhǔn)則是有問題的，即若麻醉醫(yī)師不向外科醫(yī)師告知其與麻醉操作過程相關(guān)的事宜，醫(yī)師又該如何自行評(píng)估手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)？或者說，在高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)中，醫(yī)師是否有義務(wù)去檢查、監(jiān)督麻醉醫(yī)師之麻醉操作行為？無論答案如何，毋庸置疑的是，外科醫(yī)師對(duì)病人負(fù)有首要責(zé)任，這種責(zé)任又要求外科醫(yī)師履行過高的注意義務(wù)。問題是，這種要求過高的注意義務(wù)又能否作為外科醫(yī)師對(duì)麻醉醫(yī)師實(shí)施監(jiān)督的合理依據(jù)？在相關(guān)理論研究過程中，這些疑惑一直存在。

可以明確的是，麻醉醫(yī)學(xué)不再是外科醫(yī)學(xué)的輔助性學(xué)科。基于此，外科醫(yī)師與麻醉醫(yī)師的地位是平等的。即使外科醫(yī)師的注意義務(wù)要求程度較高，但也不能作為其監(jiān)督麻醉醫(yī)師的合理依據(jù)?；诖?，回到案例2中，麻醉醫(yī)師畢竟違反了自身之客觀注意義務(wù)，故其不得主張信賴原則，即不得主張其信賴外科醫(yī)師能夠履行監(jiān)督義務(wù)從而免除自己過失行為的客觀歸責(zé)之評(píng)價(jià)。相比而言，對(duì)外科醫(yī)師而言，其對(duì)麻醉風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)與評(píng)估絲毫不能改變病人法益侵害的事實(shí)(即其沒有結(jié)果回避可能性)，因此，該外科醫(yī)師亦沒有監(jiān)督麻醉醫(yī)師實(shí)施麻醉行為是否得當(dāng)?shù)牧x務(wù)。

2.同一醫(yī)院內(nèi)不同科室之間特定關(guān)系之界別性厘清

如上所述，各科室主任沒有遴選與監(jiān)督其他科室醫(yī)師的義務(wù)。然而，在實(shí)踐中，依然存在以下兩種情況，值得探討。

第一，乙科室主任及其下屬醫(yī)師在實(shí)施醫(yī)療行為過程中，甲科室主任已經(jīng)發(fā)現(xiàn)乙科室主任及其下屬醫(yī)師存在明顯的醫(yī)療瑕疵。此時(shí)，若甲科室主任已經(jīng)能夠?qū)Υ俗龀鲆粋€(gè)必要且有益的信息提示或者及時(shí)的阻止行為，那么，當(dāng)法益侵害結(jié)果出現(xiàn)的時(shí)候，甲科室主任能否主張信賴原則以排除自身未避免結(jié)果發(fā)生之過失責(zé)任？

答案當(dāng)然是否定的。大部分學(xué)者都認(rèn)為，原因在于，行為人有充足余地且能及時(shí)采取適當(dāng)措施之場(chǎng)合，不應(yīng)適用信賴原則*“在錯(cuò)誤行為人還有機(jī)會(huì)采取措施避免結(jié)果發(fā)生的時(shí)候，固然應(yīng)該由錯(cuò)誤行為人采取措施，但是當(dāng)錯(cuò)誤行為人顯然已經(jīng)沒有機(jī)會(huì)的時(shí)候，則由己方承受防果義務(wù)。”參見黃榮堅(jiān)：《不作為犯與客觀歸責(zé)》，載《刑事法雜志》1991年第3期，第22頁；孫運(yùn)梁：《刑法中信賴原則基本問題研究——新過失論語境下過失犯的限縮》，載《刑事法評(píng)論》2011年第28卷第1期，第137頁；黃榮堅(jiān)：《交通事故責(zé)任與容許信賴——評(píng)最高法院八十六年度臺(tái)上字第二四六二號(hào)判決》，載《月旦法學(xué)雜志》1999年第50期，第180-181頁。。然而，筆者認(rèn)為，這樣的回答只是對(duì)問題的重復(fù)性說明，并沒有回到問題的本質(zhì)上來。其實(shí)，信賴的產(chǎn)生是社會(huì)分工合理化的結(jié)果，而社會(huì)分工下的不同組織，在履行各自注意義務(wù)的同時(shí)，他們基于彼此間的“信賴”，提高組織抵御不可知風(fēng)險(xiǎn)的能力，使得風(fēng)險(xiǎn)保持在可容許的范圍內(nèi)；換言之，無論分工如何，不同組織有著共同的目的，即皆為抵御未知風(fēng)險(xiǎn)及其實(shí)現(xiàn)。然而，就是因?yàn)轱L(fēng)險(xiǎn)是未知的，所以恰恰體現(xiàn)出“信賴”的可貴，否則，社會(huì)分工下的各個(gè)成員只能彼此監(jiān)督，從而使得社會(huì)各項(xiàng)事業(yè)予以停止。進(jìn)言之，在“信賴”有效存在的情況下，平等成員間無須彼此監(jiān)督，這是因?yàn)楸舜诵刨嚨那疤崾瞧降瘸蓡T各自履行自身之客觀注意義務(wù)，即使對(duì)方存在有可能違反注意義務(wù)之危險(xiǎn)，平等成員間也只能維持這種信賴，因?yàn)榇藭r(shí)的危險(xiǎn)只是一種“可能”。除非一種情況的出現(xiàn)，即若危險(xiǎn)確實(shí)真實(shí)地發(fā)生且是社會(huì)分工下的成員一方所造成的，而其他平等成員確實(shí)發(fā)現(xiàn)前者違反自身注意義務(wù)，那么，信賴的基礎(chǔ)此時(shí)就已經(jīng)不存在。當(dāng)社會(huì)分工中出現(xiàn)“信賴”消失時(shí)，社會(huì)其他各成員有維持信賴基礎(chǔ)存在的必要。當(dāng)其中某一社會(huì)成員有能力回避結(jié)果發(fā)生時(shí)，那么，他就有必要阻止危險(xiǎn)的發(fā)生，否則，他就違反了同一社會(huì)分工組織中所有成員均要共同遵守的注意義務(wù)[11]286-287，即維護(hù)該組織安全的義務(wù)?；诖?，甲科室主任應(yīng)當(dāng)負(fù)有監(jiān)督義務(wù)，而不得主張信賴原則進(jìn)而排除自身行為的客觀歸責(zé)之認(rèn)定[20]。

第二，在各科室間共同會(huì)診時(shí)，各科主任是否有遴選義務(wù)與任務(wù)交付義務(wù)？

根據(jù)《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)(醫(yī)療管理部分)》第12條第5項(xiàng)規(guī)定：“院內(nèi)會(huì)診，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請(qǐng)科主任主持，醫(yī)務(wù)科要有人參加。”基于此，在院內(nèi)各科室醫(yī)師共同會(huì)診時(shí)，負(fù)責(zé)召集會(huì)診的科主任將遴選符合要求的其他科室醫(yī)師參與會(huì)診，并將相關(guān)“醫(yī)療咨詢性”問題交付他們予以答復(fù)并得出會(huì)診意見。在這種情況下，問題就會(huì)變得更加復(fù)雜。該情況不同于上述所提及的一般情況，因此需要對(duì)具體問題區(qū)別對(duì)待。

首先，在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，人事組織部門負(fù)責(zé)醫(yī)師遴選、招錄、考核醫(yī)師。從本質(zhì)上來看，他們的任務(wù)就是為了給病人提供更好的醫(yī)師，因此他們應(yīng)當(dāng)充分履行自己的遴選義務(wù)；基于此，“違反遴選義務(wù)”的行為亦應(yīng)客觀歸咎于負(fù)有遴選義務(wù)的醫(yī)院院長(zhǎng)及其具體人事部門負(fù)責(zé)人員?；诖朔N遴選義務(wù)之官方化或者稱之為“正式化”的背景，人們往往可能會(huì)完全信賴這種遴選。基于此，負(fù)責(zé)召集會(huì)診的科主任不具有這樣的遴選義務(wù)，其只能從既有的醫(yī)院醫(yī)師中遴選，并且，一般情況中，負(fù)責(zé)召集會(huì)診的科主任更不會(huì)直接去遴選并將任務(wù)交付于這些其他科室的醫(yī)師，因此，即使他發(fā)現(xiàn)參加會(huì)診的醫(yī)師可能違反注意義務(wù)或者有過違反義務(wù)的前科，但負(fù)責(zé)召集會(huì)診的科主任依然可以主張信賴原則，其行為不予以進(jìn)行客觀歸責(zé)之評(píng)價(jià)。然而，應(yīng)當(dāng)予以明確的是，醫(yī)院的組織關(guān)系結(jié)構(gòu)畢竟不同于自由執(zhí)業(yè)醫(yī)生及其醫(yī)療協(xié)助人員所共同構(gòu)成的組織體。換言之，參加會(huì)診的各科室醫(yī)師，包括負(fù)責(zé)召集會(huì)診的科主任，他們同屬于同一個(gè)大的組織體，即其所在醫(yī)院；院長(zhǎng)作為他們實(shí)施醫(yī)療行為的最終監(jiān)督者，因此，每個(gè)醫(yī)院醫(yī)師都有義務(wù)向醫(yī)院管理者說明或告知其所知道的危險(xiǎn)*《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)(行政管理部分)》第3條規(guī)定：“凡有下列情況，必須及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門請(qǐng)示報(bào)告：1. 嚴(yán)重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動(dòng)員全院力量搶救的病員時(shí)；2. 凡有重大手術(shù)、重要臟器切除、截肢、首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和自制藥品首次臨床應(yīng)用時(shí)；3. 緊急手術(shù)而病員的單位領(lǐng)導(dǎo)和家屬不在時(shí)；4. 發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯(cuò)，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時(shí)；5. 收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的病員時(shí)；6. 購買貴重醫(yī)療器械及重大經(jīng)濟(jì)開支報(bào)批時(shí)；7. 增補(bǔ)、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時(shí)；8. 工作人員因公出差、院外會(huì)診、參加會(huì)診、接受院外任務(wù)時(shí)；9. 參加院外進(jìn)修學(xué)習(xí)，接受來院進(jìn)修人員等；10. 國內(nèi)、外學(xué)者來院訪問、交流、開展臨床診療活動(dòng)?！?。簡(jiǎn)言之，這正是唯一不同之處的原因，即彼此地位平等的各科室主任背后仍有一個(gè)責(zé)任方——醫(yī)院管理者?；诖?，各科主任有可能同時(shí)也有必要向醫(yī)院管理者反映相關(guān)情況，這也是醫(yī)院管理者監(jiān)督義務(wù)對(duì)應(yīng)性的要求。具體而言，若負(fù)責(zé)召集會(huì)診的科主任對(duì)參加會(huì)診的其他科室醫(yī)師之醫(yī)療救治能力有所懷疑并且他欲拒絕將“會(huì)診”任務(wù)交付給這個(gè)可能有問題的科室及其醫(yī)務(wù)人員，那么，他有義務(wù)要將相關(guān)情況告知醫(yī)院管理者相關(guān)事實(shí)情節(jié)。

其次，“基于其本身對(duì)內(nèi)之領(lǐng)導(dǎo)作用和對(duì)外之信用擔(dān)保作用之緣故，該醫(yī)師應(yīng)該去履行這個(gè)告知義務(wù)。這是因?yàn)閷?duì)于刑法過失致死或致傷罪而言，若他不告知醫(yī)院管理者相關(guān)事實(shí)情節(jié)，客觀歸責(zé)的排除事由對(duì)他起不了任何作用。雖然人們依據(jù)相關(guān)法律不得不面對(duì)醫(yī)師可能會(huì)遭受過度刑罰的危險(xiǎn)，但是醫(yī)院管理者首先一直依賴于這么一種事實(shí)——即他們會(huì)從上述科室主任醫(yī)師那里獲知他們的醫(yī)院所存在的弊端以及由這些主任醫(yī)師進(jìn)一步向他們所做之解釋，只有這樣，在醫(yī)院管理者看來，才能對(duì)此采取較為恰當(dāng)?shù)膶?duì)策”[21]。因此，雖然告知義務(wù)會(huì)增加醫(yī)師的負(fù)擔(dān)，但是在醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理上，該告知義務(wù)具有存在的必要性。

再者，若沒有這樣的告知義務(wù)或者解釋義務(wù)，那么，醫(yī)院中的病人所面臨的危險(xiǎn)可能會(huì)上升。因此，若該科室主任醫(yī)師選擇沉默，那么，這種沉默就是不合理的。基于刑法過失致人致死或致傷罪之注意規(guī)范保護(hù)目的的要求，若病人之法益侵害結(jié)果因此發(fā)生，那么，該醫(yī)師違反注意義務(wù)的“告知不作為”就符合客觀歸責(zé)之評(píng)價(jià)要求。

(二)垂直分工中醫(yī)院醫(yī)師之間客觀歸責(zé)與信賴原則適用之判斷

與水平分工不同，醫(yī)院醫(yī)師之間的垂直分工包括同一個(gè)科室內(nèi)的、甚至包括醫(yī)師助理*“助理醫(yī)師”是指為獲得“獨(dú)立行醫(yī)資格”而輔助主治醫(yī)師或者?？漆t(yī)師從事醫(yī)療工作的人員。在德國，醫(yī)學(xué)院學(xué)生一般要接受6年的校內(nèi)教育，期間參加3次考試，考試合格者，即可獲得“醫(yī)師”稱號(hào)，再經(jīng)過2-3年的全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，合格者被授予全科醫(yī)師證書，全科醫(yī)師允許在社區(qū)開業(yè)，成為“開業(yè)醫(yī)師”；此處的“助理醫(yī)師”則是指“2-3年的全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)”期間，為獲得獨(dú)立行醫(yī)資格而輔助專科醫(yī)師工作的醫(yī)師。在中國(大陸)，由于缺乏完善的住院醫(yī)師崗前職業(yè)培訓(xùn)制度，因此，醫(yī)學(xué)院畢業(yè)學(xué)生，經(jīng)過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，一般進(jìn)入醫(yī)院，成為從事臨床工作的住院醫(yī)師，期間可以獲得“處方權(quán)”，再經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)，符合條件的，成為主治醫(yī)師，故此處的“助理醫(yī)師”則是指在醫(yī)學(xué)知識(shí)學(xué)習(xí)階段中的“醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生”，其具有醫(yī)學(xué)知識(shí)，但還沒有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。因此，無論在德國還是中國，此處的“助理醫(yī)師”都是屬于醫(yī)療輔助人員，但其又不同于護(hù)理人員。參見郝敏、王璞、彭芳：《中德醫(yī)師培養(yǎng)制度的差異》，載《醫(yī)學(xué)與社會(huì)》2011年第1期，第98頁。唐國瑤：《我國住院醫(yī)師培養(yǎng)模式的研究》，第77-94頁(華東師范大學(xué)博士學(xué)位論文，2006年)。在內(nèi)的所有醫(yī)務(wù)工作參與者共同參與之分工。簡(jiǎn)言之，其不適用平等對(duì)待原則。

基于通常醫(yī)院中科室組織之等級(jí)化建構(gòu)，醫(yī)院垂直分工中的醫(yī)務(wù)人員之相互關(guān)系類似于“醫(yī)師與護(hù)士”之間的垂直領(lǐng)導(dǎo)關(guān)系。“基于‘上級(jí)—下級(jí)’原則，各科室主任醫(yī)師要承擔(dān)‘一般責(zé)任或是最后責(zé)任’?！盵22]

1.醫(yī)師違反注意義務(wù)之客觀特征分析

“根據(jù)所謂的拆分式住院合同，院方必須負(fù)責(zé)安排醫(yī)師醫(yī)務(wù)工作以及其他相關(guān)護(hù)理工作。主任醫(yī)師因其相關(guān)醫(yī)療行為的實(shí)施而被視為相對(duì)于病人的締約方?！盵23]“盡管依照德國民法第278條，所有處于主任醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)之下醫(yī)師都被視為協(xié)助履行合同義務(wù)人，并且依照民法第831條，主任醫(yī)師應(yīng)對(duì)其履行監(jiān)督和檢查義務(wù)，但是，這些對(duì)于刑法中責(zé)任自負(fù)原則而言，也不是毫無影響。”[14]222-223換言之，由于科主任要對(duì)其下屬醫(yī)師的行為負(fù)責(zé)，所以他必須親自去檢查和監(jiān)督下屬醫(yī)師。若下屬醫(yī)師違反注意義務(wù)，根據(jù)刑法之“責(zé)任主義”原則，下屬醫(yī)師及其本人行為當(dāng)然將進(jìn)行刑法評(píng)價(jià)；但是，科主任也負(fù)有監(jiān)督不當(dāng)?shù)呢?zé)任，因其違反監(jiān)督義務(wù)。

“民事立法者早在80多年前就已經(jīng)清楚地認(rèn)識(shí)：能力高的人——即人們會(huì)利用他們來完成任務(wù)——也會(huì)通過別人對(duì)其本人仔細(xì)地遴選、監(jiān)督和檢查的方式消除一些偶爾出現(xiàn)的由自身行為產(chǎn)生的錯(cuò)誤?！盵14]223那么，毋庸置疑的是，科主任不僅僅為了免除自身之民事?lián)Ｘ?zé)任，而更是為了避免刑法上否定性結(jié)果的出現(xiàn)，尤其當(dāng)他無權(quán)遴選他所在的醫(yī)療科室或者醫(yī)療團(tuán)隊(duì)之輔助人員時(shí)，一個(gè)認(rèn)真、謹(jǐn)慎的科主任更應(yīng)該對(duì)隸屬于他的下級(jí)醫(yī)師予以指示、說明以及不時(shí)地對(duì)他們進(jìn)行檢查與監(jiān)督。簡(jiǎn)言之，從刑法視角來看，科主任必須親自對(duì)那些未受過培訓(xùn)或是受過培訓(xùn)的醫(yī)療輔助人員以及所有隸屬于他的下級(jí)醫(yī)師履行相應(yīng)的監(jiān)督義務(wù)。若他對(duì)此不作為，那么，就違反了相關(guān)過失結(jié)果犯的注意義務(wù)。

2.醫(yī)院垂直體系分工中客觀歸責(zé)與信賴原則適用之具體判斷規(guī)則

“根據(jù)整個(gè)醫(yī)療行為過程中，依那些可能被監(jiān)督的醫(yī)師所處于之功能性地位來判斷其違反注意義務(wù)事實(shí)的歸責(zé)關(guān)系?！盵14]223詳言之，在醫(yī)療垂直分工的組織關(guān)系中，信賴原則之“信賴”的漸進(jìn)式程度取決于病人所面臨的危險(xiǎn)大小。譬如，若某個(gè)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)越豐富、在這種“上級(jí)—下級(jí)”體系中地位就越高、抉擇權(quán)與責(zé)任擔(dān)當(dāng)力越大，那么，處于該體系中的病人所面臨的不當(dāng)醫(yī)療行為之危險(xiǎn)就會(huì)越小。因此，“通常情況下，若科主任違反監(jiān)督義務(wù)導(dǎo)致病人死亡或受傷，那么，司法者不會(huì)立即認(rèn)定該科主任義務(wù)違反之行為應(yīng)符合客觀歸責(zé)之要求，而是判斷其他醫(yī)師(譬如醫(yī)師助理等)的不當(dāng)行為之可歸責(zé)性”[14]222-224。換言之，基于同等之公信地位，科主任具有主張信賴原則的先天優(yōu)勢(shì)，而其他醫(yī)師則沒有。然而，筆者認(rèn)為，對(duì)于助理醫(yī)師等其他沒有“獨(dú)立行醫(yī)資格”的醫(yī)療輔助人員而言，若他們遵循醫(yī)療準(zhǔn)則之注意義務(wù)且長(zhǎng)期按照上級(jí)醫(yī)師命令之要求而反復(fù)實(shí)施相關(guān)醫(yī)療行為或是醫(yī)療輔助行為，那么，他們也可以主張信賴原則。

基于此，對(duì)于醫(yī)師的遴選與監(jiān)督義務(wù)而言，存在一個(gè)“必要性”的問題。若醫(yī)療輔助人員本身職業(yè)能力較低，那么，這種“必要性”就要求該醫(yī)師必須要履行更高的注意義務(wù)。譬如，崗前教育培訓(xùn)、實(shí)踐監(jiān)督等。然而在現(xiàn)實(shí)醫(yī)療組織分工過程中，這種醫(yī)療輔助人員“能力較低”的判斷依據(jù)是什么？以及“能力較低”與病人之法益侵害結(jié)果之間的因果關(guān)系是否完全符合客觀歸責(zé)的判斷要求？這些都是不確定的。面對(duì)這些不確定的“可能性”，出于刑法之謙抑性與信賴之必要性的考量，一般認(rèn)為，科主任或是其他醫(yī)療輔助人員之上級(jí)醫(yī)師一般對(duì)其下級(jí)人員可能出現(xiàn)的違反注意義務(wù)之情況沒有預(yù)見可能性。不過，即使存在一定的預(yù)見可能性，科主任或是其他醫(yī)療輔助人員之上級(jí)醫(yī)師也會(huì)基于醫(yī)療組織人員彼此信賴之必要性而主張信賴原則之適用，即在信賴原則適用范圍內(nèi)，科主任或是其他醫(yī)療輔助人員的上級(jí)醫(yī)師之違反監(jiān)督義務(wù)的行為不再進(jìn)行客觀歸責(zé)之評(píng)價(jià)。

四、 結(jié) 語

結(jié)合具體案例之分析，本文至此已對(duì)組織型醫(yī)療過失犯罪中的信賴原則及其具體運(yùn)用規(guī)則進(jìn)行了全方位的闡釋與分析。然而，也要看到一個(gè)問題：隨著現(xiàn)代醫(yī)療組織分工過程不斷復(fù)雜化，用于排除醫(yī)師之個(gè)體行為之過失責(zé)任的信賴原則是無法被我們總結(jié)，進(jìn)而得出一條抽象性的、具有普遍適用性的準(zhǔn)則。就其內(nèi)在原因來看，作為社會(huì)相當(dāng)性原理適用之具體體現(xiàn)的信賴原則，因其本身之“經(jīng)驗(yàn)性”的特征使得人們?cè)诮缍ê螢獒t(yī)療過失中的信賴原則以及該范疇中的信賴原則之具體適用規(guī)則就顯得格外困難。就外在原因來看，隨著人類社會(huì)高速發(fā)展，所面臨之危險(xiǎn)情形日益增多，而這一點(diǎn)可以從信賴原則理論從交通過失范疇發(fā)展至醫(yī)療過失范疇以至目前發(fā)展到監(jiān)督過失領(lǐng)域就能看出，“風(fēng)險(xiǎn)越高，其損害后果發(fā)生機(jī)率就越大，相對(duì)應(yīng)地，公眾的反應(yīng)也是越強(qiáng)烈的。無論是基于理性邏輯的思辨，還是依靠常態(tài)情感的宣泄，人們都感到現(xiàn)有體制的調(diào)控力度的不足，并近乎一致地希望規(guī)范尤其是懲罰性規(guī)范能夠發(fā)揮更大的作用”[24-28]。換言之，現(xiàn)有具體法規(guī)范的不足性與不完整性將會(huì)成為現(xiàn)有社會(huì)發(fā)展需要面對(duì)的常態(tài)[29-32]。因此，本文緊密結(jié)合相關(guān)具體案例，加以詳實(shí)分析具體的信賴原則之適用規(guī)則，旨在于為后續(xù)醫(yī)療過失犯罪中信賴原則適用問題的研究提供扎實(shí)的實(shí)踐性理論基礎(chǔ)[33-35]。

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[21] Walther Wei?auer. Rechtliche Grundlagen der Arbeitsteilung[J].An?sthesiologische Informationen, 1976(17):25-28.

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[23] Jürgen Daniels. Probleme des Haftungssystems bei station?rer Krankenbehandlung[J].Neue Juristische Wochenschrift, 1972(25):305-345.

[24] 劉躍挺.論醫(yī)療過失犯罪中信賴原則法理之適用——以垂直型組織醫(yī)療分工實(shí)踐為視角[J].河北法學(xué)，2015(10):55-71.

[25] 劉躍挺.對(duì)風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)中刑罰價(jià)值立場(chǎng)的整體性反思[J].西南科技大學(xué)學(xué)報(bào)：哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版,2013(6):20-26.

[26] 劉躍挺.論風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)中刑罰價(jià)值立場(chǎng)的抉擇性反思[J].刑法論叢,2014(4):251-287.

[27] 劉躍挺.論信賴原則的法社會(huì)學(xué)根基[J].天府新論,2015(4):70-76.

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[31] 范小玲,馮湘妮,劉躍挺.對(duì)大陸法系違法性理論的整體性反思[J].河南公安高等?？茖W(xué)校學(xué)報(bào),2008(1): 47-52.

[32] 劉躍挺,胡月軍,巫桐.大陸法系違法性理論開放性啟示[J].西南交通大學(xué)學(xué)報(bào)：社會(huì)科學(xué)版,2008(1):136-141.

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[責(zé)任編輯：王 怡]

On Legal Application of the Principle of Reliance in Modern Criminal Law: With Criminal Negligence of Organized Medicine as a Perspective

LIU Yue-ting1,2,3

(1. School of Law, Renmin University of China, Beijing 100872, China; 2. School of Law, University of Goettingen, Goettingen 37073, Germany; 3. School of Law, University of Munich, Munich 80539, Germany)

It is a difficult problem for the theory and practice of criminal law to determine how the principle of reliance is specifically applied to the organization-type medical system. Starting from the determination of applicability of imputation assessment and reliance principle among free medical practitioners and those at different departments of a hospital, the paper analyzes the applicability of reliance principle for different practitioners who are at both horizontal and vertical division of labor. Along with the judicial practice of doctor-involving crimes, it further clarifies the demarcation between the category of objective duty of care in relevant medical behaviors as well as the judgement of objective imputation and the applicability of reliance principle.

medical malpractice; objective imputation; principle of reliance; duty of care; medical division; negligent supervision

2015-10-14

國家社會(huì)科學(xué)基金重點(diǎn)項(xiàng)目(11AZD111)；中國博士后科學(xué)基金第58批“一等資助”項(xiàng)目(2015M580159)；中國博士后科學(xué)基金第九批特別資助項(xiàng)目(2016T90161)

劉躍挺(1982-)，男，新疆烏魯木齊人，中國人民大學(xué)法學(xué)院博士后流動(dòng)站博士后，副教授，德國哥廷根大學(xué)博士后，德國慕尼黑大學(xué)法學(xué)院2014級(jí)博士研究生，主要從事醫(yī)事法學(xué)、德國刑法學(xué)、中國刑法學(xué)、法社會(huì)學(xué)、法哲學(xué)研究。

D 914

A

1004-1710(2016)05-0108-10