李琳霈，潘　博*，杜小艷，寧鶴麗

（湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院腫瘤科，湖南長沙410006）

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潘敏求教授從“瘀、毒、虛”論治乳腺癌經(jīng)驗

李琳霈，潘博*，杜小艷，寧鶴麗

（湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院腫瘤科，湖南長沙410006）

〔摘要〕潘敏求教授認(rèn)為乳腺與肝、脾、腎及沖任二脈關(guān)系密切,“瘀”、“毒”、“虛”是乳腺癌的基本病機，“疏肝健脾、補腎益精、化瘀解毒”是治療乳腺癌的主要治則，潘教授臨床用藥常扶正祛邪并用，中西結(jié)合綜合治療，在疏肝健脾的基礎(chǔ)上，十分重視脾胃與肝腎之氣，以自擬乳復(fù)方為基本方，隨癥加減，臨床應(yīng)用療效滿意。

〔關(guān)鍵詞〕乳腺癌;疏肝健脾;補腎益精;化瘀解毒;乳復(fù)方;脾腎方；潘敏求

乳腺癌是嚴(yán)重威脅女性健康的一類惡性腫瘤，發(fā)病率逐年上升，其防治日益受到重視。乳腺癌屬中醫(yī)學(xué)“乳巖”、“乳石癰”、“乳石”、“石榴翻花”等范疇。雖然隨著新型治療手段及藥物的不斷出現(xiàn)，乳腺癌患者的生存期及有效率有了明顯改善，但其發(fā)病率和死亡率在我國仍呈快速上升趨勢[1]。目前乳腺癌的治療方法包括手術(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌治療、分子靶向治療、免疫治療和中醫(yī)藥治療等。研究證實，中醫(yī)藥以其獨特的臨床療效，長期以來在乳腺癌的綜合治療中起著個性化的輔助治療作用，能明顯提高患者的生活質(zhì)量、延長生存期[2]。

潘敏求教授為湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，二級教授，博士研究生導(dǎo)師，第四批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，湖南省名中醫(yī)，中西醫(yī)結(jié)合腫瘤領(lǐng)域的學(xué)術(shù)帶頭人之一，享受國務(wù)院政府特殊津貼專家，國家有突出貢獻(xiàn)專家。潘教授致力于中醫(yī)、中西結(jié)合惡性腫瘤臨床、教學(xué)、科研工作40余年，博覽群書、潛心鉆研，在中醫(yī)藥治療腫瘤方面自成體系，獨具特色，療效顯著。筆者有幸侍診學(xué)習(xí)，將潘教授治療乳腺癌的學(xué)術(shù)經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗同道。

1病因病機

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,乳腺癌的發(fā)病多與情志有關(guān)。若情志失調(diào)則氣不行津，津液停留而凝聚成痰；復(fù)因肝木克土，致脾胃不能升清降濁，則內(nèi)生痰濁；而氣滯痰凝血瘀日久停于乳絡(luò)則結(jié)為腫塊。本病的基本病機主要為肝郁氣滯，沖任失調(diào)，日久結(jié)為腫塊。

眾多醫(yī)家認(rèn)為，乳腺癌發(fā)病的關(guān)鍵是情志不遂，肝郁脾虛?！夺t(yī)學(xué)正傳》云:“乳巖……此癥多生于憂郁積忿中年婦女?！敝嗅t(yī)理論認(rèn)為，肝與乳腺在生理上緊密聯(lián)系，朱丹溪在《丹溪心法》中提出“乳房，陽明所經(jīng)；乳頭,厥陰所屬”,明確了乳房的經(jīng)脈歸屬,后世在其基礎(chǔ)上形成“乳房屬胃,乳頭屬肝”,為乳房病從肝胃治療奠定理論基礎(chǔ)。肝胃同病，且經(jīng)絡(luò)上互相關(guān)聯(lián)，結(jié)合該病之病機特點，治宜疏肝為主，兼顧調(diào)理脾胃?！锻饪菩姆ā犯敲鞔_提出了“乳癌由肝脾兩傷,氣郁凝結(jié)而成?！鼻宕t(yī)葉天士首倡“女子以肝為先天”。清代高秉鈞所著《瘍科心得集》中即有論述：“夫乳屬陽明，乳中有核，何以不責(zé)陽明而責(zé)肝？以陽明胃土最畏肝木，肝氣有所不舒，胃見木之郁，惟恐來克，伏而不揚，氣不敢舒……治法不必治胃，但治肝而腫自消矣?！?/p>

潘教授認(rèn)為乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展與肝、脾、腎及沖任二脈關(guān)系密切。肝氣郁結(jié)，肝失疏泄,氣血沖任失調(diào),經(jīng)脈壅阻,導(dǎo)致氣滯、血瘀、毒瘀互結(jié),阻滯乳絡(luò),形成痞核,日久郁滯蘊毒則生變,積毒傷正,則可能發(fā)生乳腺癌。并將乳腺癌的病因病機概括為“瘀”、“毒”、“虛”,即:正氣虧虛,毒瘀內(nèi)結(jié)?！梆觥币蚋斡魵鉁?、邪毒壅滯諸因所致，乳房腫塊、乳腺脹痛、刺痛等是“瘀”的客觀表現(xiàn)；“毒”包含了熱毒、痰毒、濕毒、瘀毒、寒毒等致病因素,認(rèn)為乳腺癌的病因病機有七情失調(diào),肝氣郁結(jié),疏泄失常,氣滯血瘀,乳絡(luò)不通,進(jìn)而結(jié)為腫塊，日久釀毒；“虛”包含了先天不足和后天失養(yǎng)，以脾腎虧虛為本，且有“久病必虛”，“久病傷脾”，或多產(chǎn)房勞,肝腎虧虛,沖任失養(yǎng),乳絡(luò)不榮,或飲食不節(jié),過食肥甘厚味,脾腎虧虛,脾虛生痰,痰阻脈絡(luò)，乳絡(luò)不榮與乳絡(luò)壅滯不暢并存,最終乳巖形成。“瘀、毒、虛”三者始終并存，互為因果，惡性循環(huán)，貫穿于乳腺癌整個病程。在治療乳腺癌時,應(yīng)注重整體觀念,辨證論治,個體化治療，重視扶正與祛邪并用，標(biāo)本兼治。

2治療思路

潘教授一直致力于堅持中醫(yī)特色，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，倡導(dǎo)規(guī)范化治療的中西醫(yī)結(jié)合之道。潘教授認(rèn)為，針對每一個腫瘤患者，首先應(yīng)對其臨床診斷、病理、分期、年齡、體質(zhì)、預(yù)后等因素進(jìn)行全面的分析，同時,選方用藥還要綜合考慮患者的合并疾病、情緒、治療愿望、經(jīng)濟狀況等因素,靈活掌握，確定一個規(guī)范的綜合治療方案，不能單憑個人經(jīng)驗盲目治療而貽誤病情。中醫(yī)藥治療應(yīng)盡早規(guī)范介入[3]。

2.1中醫(yī)為主治療

基于“瘀、毒、虛”這一乳腺癌的基本病機，潘教授制定“疏肝健脾、補腎益精、化瘀解毒”為乳腺癌的基本治則。常用的治療乳腺癌中藥有疏肝健脾類：如柴胡、郁金、香附、黃芪、白術(shù)、茯苓等；補腎益精類藥：如枸杞、菟絲子、女貞子等；化瘀解毒類藥：如重樓、半枝蓮、白花蛇舌草、莪術(shù)、夏枯草等。潘教授根據(jù)治療乳腺癌的多年臨床經(jīng)驗,創(chuàng)制乳腺癌經(jīng)驗方乳復(fù)方[4-5]。藥物組成:郁金10 g，柴胡10 g，黃芪15 g，香附10 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，白芍10 g，枸杞10 g，菟絲子10 g，女貞子10 g，夏枯草10 g，王不留行10 g，莪術(shù)9 g，半枝蓮20 g，白花蛇舌草20 g，甘草5 g。方以逍遙散為基礎(chǔ)方,治以疏肝理氣、健脾益腎、化瘀解毒,以柴胡、郁金、香附、白芍疏肝柔肝；黃芪、白術(shù)、茯苓、甘草實脾；枸杞、菟絲子、女貞子補腎益精；莪術(shù)、夏枯草、半枝蓮、白花蛇舌草、環(huán)留行化瘀解毒,諸藥合用,配伍精當(dāng)，扶正抗癌，標(biāo)本兼治。使肝氣得疏,脾腎同補,積聚得消,寓攻于補,補中有消,為攻補兼顧之方[6]。潘教授在臨證中特別指出應(yīng)注重個體化治療原則，不應(yīng)拘泥于乳腺癌基本方，而當(dāng)辨證論治，隨證加減，急則治標(biāo)，緩則標(biāo)本兼治。

2.2中醫(yī)對癥支持治療

手術(shù)、化療、放療、靶向治療、內(nèi)分泌治療是乳腺癌治療的主要方法。手術(shù)后不久或放療、化療期間,由于手術(shù)、放療、化療本身對機體有很大損害,所以潘教授認(rèn)為在化療、放療期間切忌過多使用藥性猛烈的抗癌類中藥,中藥的輔助治療應(yīng)以扶正為主,發(fā)揮中醫(yī)藥的減毒增效、恢復(fù)臟腑功能的優(yōu)勢，促進(jìn)機體盡早恢復(fù),提高患者對化療、放療的耐受性?；熕幬镒饔萌梭w，最常見的毒副反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)和骨髓抑制，往往導(dǎo)致患者不能耐受化療，影響療程及療效。潘教授根據(jù)“脾主運化”、“胃主和降”、“有形之血生于無形之氣”、“腎藏精，主骨生髓”等中醫(yī)理論，結(jié)合長期臨床實踐認(rèn)為:脾氣虧虛、胃失和降是導(dǎo)致胃腸道反應(yīng)的病理關(guān)鍵，而骨髓抑制與腎精虧虛、脾虛血虧密切相關(guān)，確定了健脾補腎、益氣養(yǎng)血為防治化療毒副反應(yīng)的基本治法，方用脾腎方（黨參10 g，黃芪30 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，陳皮10 g，法半夏8 g，淫羊藿10 g，枸杞10 g，菟絲子10 g，女貞子10 g，白花蛇舌草15 g，甘草5 g）及八珍湯加減。放射治療是一種“火熱毒邪”作用于人體，導(dǎo)致熱毒過盛、耗氣傷津。另一方面熱毒壅滯于經(jīng)脈，導(dǎo)致氣滯血瘀，從而形成氣陰兩虛、熱毒壅盛的病機特點。[7-8]治療上益氣養(yǎng)陰、健脾補腎、清熱解毒，常用沙參麥冬湯合六君子湯加減。待機體機能恢復(fù)，能夠耐受后續(xù)治療，再同時佐以抗癌中藥，使短期內(nèi)不出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)。針對內(nèi)分泌治療導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜增厚、陰道出血,治療時宜健脾補腎、調(diào)理沖任、疏肝柔肝、涼血止血、養(yǎng)血活血，常用藥物有仙鶴草、三七、白芍、茜草炭、大黃炭等。對于內(nèi)分泌治療導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松則以健脾補腎壯骨為主，常用藥物有白術(shù)、茯苓、枸杞、菟絲子、女貞子、淫洋藿等。

3典型醫(yī)案

3.1乳腺癌術(shù)后、化療后醫(yī)案

李某，女，55歲，長沙人?；颊?009年7月因發(fā)現(xiàn)左乳結(jié)節(jié)，穿刺活檢后診斷為“乳腺癌”，立即行左乳腺癌改良根治術(shù)，術(shù)后病理：（左）乳腺浸潤性小葉癌。淋巴結(jié)（2/6）。免疫組化：ER(++)，PR(++)，CerB-2（+）。術(shù)后化療6周期（2009年11月11日結(jié)束），化療后以托瑞米芬口服內(nèi)分泌治療，于2009年11 月27日求診于潘教授。癥見：面部、雙手、雙上肢水腫，伴腫脹感，神疲乏力，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。中醫(yī)辨證：脾腎兩虛，水濕內(nèi)停，瘀毒未盡。治法：健脾益腎，利水消腫，化瘀解毒。方擬四君子湯合五皮飲加減：黨參15 g，黃芪20 g，白術(shù)10 g，茯苓皮15 g，陳皮10 g，大腹皮15 g，桑白皮15 g，巴戟天10 g，枸杞10 g，菟絲子10 g，淫羊藿10 g，桂枝5 g，連翹10 g，王不留行10 g，半枝蓮15 g，白花蛇舌草15 g，甘草5 g。15劑，水煎服，日1劑。二診：2010年1月8日?；颊呙娌?、雙手、雙下肢水腫減輕，腫脹緩解，稍乏力，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。守方治療。三診：2010年3月3日。面部、雙手、雙下肢水腫消失，稍乏力，腰膝酸軟，腰痛納可，夜寐安。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。上方去桂枝、連翹，加杜仲10 g，川牛膝10 g，夏枯草15 g。15劑。四診：2010年4月30日。乏力，腰膝酸軟及腰痛減輕，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。上方去王不留行，加山茱萸20 g，女貞子10 g。15劑。五診：2010年7月30日。腰膝酸軟及腰痛消失，全身皮膚有蟻行感，蟲咬感，周身不適，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。上方去杜仲、牛膝，加雞血藤20 g，莪術(shù)9 g。15劑。六診：2010年9月24日，潮熱，體溫正常，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。上方加柴胡10 g，墨旱蓮15 g。15劑。七診：2010年12月31日。潮熱消失，無明顯不適感，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。上方去柴胡，加生牡蠣15 g，全蝎3 g。15劑。八診：2012年10月11日?；颊?月余復(fù)診一次，以四君子湯合五皮飲為基本方加減治療。無明顯不適感，未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，生活質(zhì)量良好。繼續(xù)中藥治療，內(nèi)分泌治療。

按語：患者初診時，乳腺癌術(shù)后、化療后，正氣虧虛，脾腎兩虛，水液運化失常，水濕內(nèi)停，至面部、雙手、雙下肢水腫，伴腫脹感，潘教授以四君子湯加減健脾；以巴戟天、枸杞、菟絲子、淫羊藿等補腎固本；水濕、瘀毒為標(biāo)，以五皮飲加減利水消腫；王不留行、半枝蓮、白花蛇舌草化瘀解毒治標(biāo)，標(biāo)本兼治。其后患者面部、雙手、雙下肢水腫消失，針對患者腰膝酸軟、腰痛，潘教授認(rèn)為“腰為腎之府”，腰膝酸軟、腰痛責(zé)之腎，腎之陰、陽依賴后天脾胃所化氣血的充養(yǎng)，故在繼續(xù)健脾的基礎(chǔ)上，加巴戟天、女貞子、墨旱蓮、淫羊藿、杜仲、牛膝、山茱萸等，加強溫腎陽、益腎精，腎強則腰鍵。

3.2受體三陰乳腺癌醫(yī)案

湯某，女，48歲，長沙人?；颊哂?009年10月9日因發(fā)現(xiàn)左乳腫塊在湘雅醫(yī)院行乳腺癌根治術(shù)，術(shù)后病理：浸潤性導(dǎo)管癌。免疫組化：ER(-)，PR(-)，CerB-2（-）。淋巴結(jié)（0/13），術(shù)后行輔助化療6周期，放療33次。2011年7月26日于潘教授處尋求中藥治療。癥見：稍感心慌，納可，二便調(diào)，舌紅，苔黃，脈細(xì)。中醫(yī)辨證：肝郁脾虛，沖任失調(diào)，瘀毒內(nèi)結(jié)。治法：疏肝健脾，調(diào)補沖任，化瘀解毒。方擬乳復(fù)方加減：黃芪15 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，靈芝10 g，柴胡8 g，郁金10 g，枸杞10 g，菟絲子10 g，女貞子10 g，五味子6 g，雞血藤15 g，土貝母6 g，王不留行10 g，香附10 g，蒲公英15 g，夏枯草15 g，生牡蠣15 g，白花蛇舌草15 g，半枝蓮15 g，重樓9 g，甘草5 g。15劑，水煎服，日1劑。二診、三診上癥好轉(zhuǎn)，守方治療。四診：2012年1月11日。稍感心慌、手足心熱，易疲勞，舌紅，苔黃，脈細(xì)。上方去王不留行、雞血藤，加墨旱蓮15 g，漏蘆10 g。15劑。五診：2012年10月12日，患者一直服上方加減，每2-3月調(diào)整處方，期間未間斷治療。無特殊不適。復(fù)查CT 及B超未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

按語：該患者為三陰乳腺癌，手術(shù)、化療、放療結(jié)束后一直予中醫(yī)治療，未曾間斷。三陰乳腺癌是一種特殊的乳腺癌類型，指雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）和人類表皮生長因子受體（Herb-2）均不表達(dá)的乳腺癌。該類乳腺癌其預(yù)后較差，短期復(fù)發(fā)率高，內(nèi)臟易發(fā)生轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移在1-3年內(nèi)達(dá)到頂峰，與其他類型的乳腺癌相比，從遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移到死亡的時間較短，總生存率和無病生存期最差，是乳腺癌中較難治的類型。潘教授認(rèn)為此類乳腺癌病機多由肝氣郁結(jié)不舒，日久則結(jié)而成塊，此外患者年齡達(dá)到“七七”天癸竭，沖任失調(diào)，以脾腎虧虛為本，肝氣郁結(jié)為標(biāo)，以疏肝理氣，健脾益腎，化瘀解毒為其治法?；颊呓?年的治療，治則不離攻補兼施四字。潘教授遣方用藥精良：以蒲公英、夏枯草、生牡蠣、土貝母、白花蛇舌草、半枝蓮等清熱解毒、軟堅散結(jié)；漏蘆、王不留行通乳絡(luò)，并為引經(jīng)藥；以枸杞、菟絲子、女貞子、五味子為補腎兼調(diào)補沖任；柴胡、郁金、香附疏肝理氣；黃芪、靈芝、甘草、白術(shù)、茯苓健脾。

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（本文編輯賀慧娥）

·聲明·

Experiences from Professor Pan Minqiu in Treatment of Breast Cancer from "Stasis, Toxin, Deficiency"

LI Linpei, PAN Bo*, DU Xiaoyan, NING Heli
（Department of Tumor, Hospital Affiliated to Hunan Academy of Chinese Medicine, Changsha, Hunan 410006, China）

Abstract〔〕Professor Pan Minqiu thinks that breast has close relation with liver, spleen, kidney, and channel of Chong and Ren, "stasis, toxin, deficiency" are the basic pathogenesis，enesis of breast cancer. "soothing liver and strengthing spleen, nourish the kidney and strengthen the essence, dessolving blood stasis and detoxication" is the main rules of treatment of breast cancer. Professor Pan often use clinical medication with strengthening body resistance and eliminating evil and traditional Chinese and Western medicine combination therapy. On the basis of soothing liver and strengthening spleen, he also focus on the Qi of spleen, stomach liver and kidney, while self-made compound cream as the basic prescription, modified by the syntoms, shows good effect in clinic.

Keywords〔〕breast cancer; soothing liver and strengthing spleen; nourish the kidney and strengthen the essence; dessolving blood stasis and detoxication; compound cream; spleen-kidney prescription; Pan Minqiu

〔通訊作者〕*潘博，男，副主任醫(yī)師，E-mail:271146249@qq.com。

〔作者簡介〕李琳霈，女，碩士，主治醫(yī)師，從事中醫(yī)腫瘤臨床工作。

〔基金項目〕國家中醫(yī)藥管理局“2011年潘敏求全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室”資助項目；湖南省中醫(yī)藥研究院院級重點課題資助項目（201402）。

〔收稿日期〕2015-09-04

〔中圖分類號〕R273

〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕B

〔文章編號〕

doi:10.3969/j.issn.1674－070X.2016.04.010