夏世靖,孫安會，張　翔，袁肇凱*

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長沙410208）

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張仲景論治胸痹思想探析

夏世靖,孫安會，張翔，袁肇凱*

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長沙410208）

〔摘要〕張仲景論治胸痹具有獨(dú)到認(rèn)識，概括起來有如下4個方面：陽微陰弦，以定虛實(shí)之機(jī)；虛瘀相因，以分標(biāo)本之型；五臟相關(guān)，以論和調(diào)之治；遣方施藥，以明復(fù)陽之效。張仲景立足陽微陰弦的脈象角度，著重從虛實(shí)進(jìn)行致痹闡述，創(chuàng)立以宣痹通陽為主的溫通之法，對現(xiàn)代中醫(yī)的臨床運(yùn)用有著重要的學(xué)術(shù)價值和指導(dǎo)意義。

〔關(guān)鍵詞〕胸痹；張仲景；《金匱要略》；陽微陰弦；宣痹通陽

胸痹指胸中痞塞不通所致的胸膺部疼痛為主癥的疾病，輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重者則有胸痛，甚至心痛徹背[1]。常伴有心悸、氣短、面色蒼白、冷汗自出等癥狀。其名首見《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》云：“肺大則多飲，善病胸痹，喉痹，逆氣?！比弧饵S帝內(nèi)經(jīng)》對胸痹只進(jìn)行初步涉及，并未作出針對性論述。醫(yī)圣張仲景宗承《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》，廣納百家之言，自成一體，對胸痹病因病機(jī)、證治調(diào)護(hù)等方面進(jìn)行系統(tǒng)論述，見解頗多精辟，其論主要集中在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》篇中。結(jié)合張仲景相關(guān)學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，對其胸痹論治進(jìn)行探討，以期同道斧正。

1陽微陰弦，以定虛實(shí)之機(jī)

胸痹，“胸”言病位，“痹”指病機(jī)，可見其作為一個病名包含了病位與病機(jī)兩層信息[2]。而關(guān)于胸痹病機(jī)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中略有記載，如《素問·痹論》曰：“心痹者，脈不通”，但并無專篇闡釋。

張仲景認(rèn)為疾病病機(jī)是脈象的根本內(nèi)在，脈象是疾病病機(jī)的直接外候。故其專篇論胸痹首重脈癥，以脈象的改變論述胸痹之虛實(shí)病機(jī)。正常脈象不浮不沉，從容和緩有力，若出現(xiàn)太過與不及則為病態(tài)?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治》開篇即言：“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也。”陽得陰脈則陽微（寸脈微），導(dǎo)致陽不及，為虛，包括氣虛、陰傷、陽衰、五臟虧虛、心脈失養(yǎng)等[3]，現(xiàn)上焦陽氣不足，胸陽不振之象；陰得陰脈則陰弦（尺脈弦），導(dǎo)致陰太過，為實(shí)，包括寒凝、血瘀、氣滯、痰濁、水飲等，現(xiàn)陰寒太盛，水飲內(nèi)停之征。綜合而言，仲景從虛實(shí)立足論胸痹之病機(jī)，可歸納為“陽微陰弦”，即為上焦陽虛，下焦陰盛，陰邪上逆，虛實(shí)夾雜，痹阻胸陽，陽氣不通使然。

清·徐彬《金匱要略·論注》云：“此言治病，當(dāng)知虛之所在……謂最虛之處，即是容邪之處也?！鄙辖龟枤馓摀p，水氣痰飲等陰邪便乘虛而居于陽位。虛為致邪之因，陽虛無以化氣，致痰瘀水飲諸邪形成；陰弦顯其襲虛之本象，致使痹痛產(chǎn)生。故仲景所論胸痹當(dāng)是本虛標(biāo)實(shí)之病?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治》亦言：“平人無寒熱，短氣不足以息者，實(shí)也?！敝笩o明顯癥狀的病人突發(fā)呼吸困難等病變，排除外感，可知或痰濁、瘀血阻塞胸中，使胸陽痹阻，氣血瘀滯，肺氣郁閉所致，病情當(dāng)屬標(biāo)實(shí)。此“實(shí)”與前“虛”可進(jìn)行對比，當(dāng)明確胸痹本虛標(biāo)實(shí)之本質(zhì)，亦可體現(xiàn)仲景臨床辨證之匠心獨(dú)運(yùn)。

2虛瘀相因，以分標(biāo)本之型

胸痹成因包括外感邪氣（寒邪）、飲食失調(diào)失節(jié)、情志失節(jié)、勞倦內(nèi)傷、五臟氣血陰陽虛衰等方面。張仲景根據(jù)自身診療經(jīng)驗(yàn)，將胸痹成因按虛實(shí)分為虛、瘀兩類，虛類包括勞倦內(nèi)傷、五臟氣血陰陽虛衰等引起的氣陰兩虛、心陽不足等本虛之證；瘀類包括外邪、飲食、情志等引起的寒凝、氣滯、痰濁、血瘀等標(biāo)實(shí)之證。

2.1氣陰兩虛型

心氣不足，陰血虧耗，血行瘀滯，癥見面色白光白，心胸隱痛，時作時休，胸悶氣短，動則益甚，頭暈乏力，口干舌淡苔薄，脈細(xì)或結(jié)代，治當(dāng)益氣養(yǎng)陰通脈，炙甘草湯合麥門冬湯加減主之。藥用生地黃、麥門冬、阿膠、五味子、大棗滋益心陰；炙甘草、人參、桂枝、生姜溫補(bǔ)心氣?，F(xiàn)代臨床多運(yùn)用近代名醫(yī)秦伯未所創(chuàng)的養(yǎng)心通脈方治療此類胸痹，療效明顯[4]。

2.2心陽不足型

陰邪痹阻，胸陽不振；氣機(jī)痹阻，運(yùn)行不暢，不通則痛，癥見面色蒼白，胸悶心痛，神倦懶言，遇冷痛增，四肢欠溫，舌淡苔白，脈結(jié)代。治宜溫通心陽，人參湯加減主之。藥用人參、甘草、干姜、白術(shù)等健脾溫中。清·魏荔彤《金匱要略方論本義》明言此方“以補(bǔ)其陽體，正氣旺而邪氣自消，又治胸痹從本治之一法也”。針對虛陽欲脫者，宜四逆加人參湯回陽救逆。

2.3寒凝心脈型

素體陽虛，外寒凝滯，氣血痹阻，癥見臉色蒼白，卒然心痛如絞，心痛徹背，遇寒則加劇，喘息不得平臥，胸悶氣短、心悸，苔薄白，脈沉緊或沉細(xì)。治宜辛溫散寒，宣通心陽，枳實(shí)薤白桂枝湯合當(dāng)歸四逆湯加減主之。藥用桂枝、細(xì)辛、薤白通陽溫經(jīng)散寒，栝蔞實(shí)開胸散結(jié)，當(dāng)歸、芍藥養(yǎng)血和營，通草通利血脈，炙甘草、大棗補(bǔ)中益氣，枳實(shí)、厚樸消痞泄?jié)M降逆。若寒邪挾濕，痹阻胸陽，發(fā)作緩急，伴有心悸汗出、乏力短氣、咳唾涎沫等癥狀，當(dāng)以薏苡附子散助陽祛寒、除濕止痛以治之[5]。

2.4氣滯郁閉型

肝失疏泄，氣機(jī)瘀滯，心脈不合，癥見心胸滿悶，隱痛陣發(fā)，痛無定處，時欲太息，遇情志不遂時易誘發(fā)或加重，或兼有脘腹脹悶，舌紅苔薄或薄膩，脈細(xì)弦。治宜疏肝理氣，解郁止痛。張仲景為疏肝理氣、解郁止痛法開創(chuàng)者[6]，《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》篇記載的橘枳姜湯就含有此法，而其所設(shè)四逆散更是切合此意。藥用柴胡疏肝解郁，枳實(shí)、枳殼理氣散結(jié)，川芎、赤芍活血通絡(luò)，芍藥、甘草緩急止痛。

2.5痰濁閉阻型

痰濁盤踞，胸陽失展，氣機(jī)痹阻，脈絡(luò)阻滯，癥見胸悶重而心痛微，痰多氣短，肢體沉重，形體肥胖，納呆倦怠，舌體胖大且邊有齒痕，舌淡苔濁膩或白滑，脈滑。治宜通陽泄?jié)帷⒒硖敌?，栝蔞薤白白酒湯或栝蔞薤白半夏湯加減主之。藥用栝蔞開胸滌痰，薤白疏滯散結(jié)，半夏逐飲降逆、祛痰開結(jié)。兩方在現(xiàn)代臨床治療與實(shí)驗(yàn)研究中得到廣泛運(yùn)用，如黃政德教授運(yùn)用栝蔞薤白半夏湯加味治療痰濁內(nèi)阻型胸痹，效果頗佳[7]；張炳填教授多年致力于栝樓薤白半夏湯對MIRI大鼠VEGF蛋白、基因表達(dá)及MVD影響的實(shí)驗(yàn)研究，結(jié)果表明栝樓薤白半夏湯能通過上調(diào)VEGF蛋白和基因的表達(dá)、升高M(jìn)VD，促進(jìn)大鼠MIRI后心肌組織的血管新生，形成冠脈側(cè)支，改善血液循環(huán)，減輕再灌注損傷[8]。另外，此類證型需當(dāng)謹(jǐn)辨病邪之寒熱，寒者當(dāng)用前方，若為熱者即當(dāng)選用仲景大小陷胸湯治之。痰濁化飲內(nèi)停即當(dāng)溫陽化飲，宜茯苓杏仁甘草湯或五苓散治之。

2.6心血瘀阻型

諸實(shí)停聚，血行瘀滯，胸陽痹阻，心脈不暢，癥見心胸疼痛，如刺如絞，痛有定處，入夜為甚，甚則心痛徹背，背痛徹心，或痛引肩背，伴有胸悶，日久不愈，可因暴怒、勞累加劇。舌暗紅有瘀斑或舌下血脈青紫，脈弦澀或結(jié)代。治宜活血化瘀、通脈止痛，仲景所設(shè)抵擋湯、當(dāng)歸四逆湯、小柴胡湯、枳實(shí)芍藥散、旋覆花湯等都有一定的效果。后世醫(yī)家王清任在仲景認(rèn)識基礎(chǔ)更創(chuàng)血府逐瘀湯，對于心血瘀阻型胸痹有很好的療效[9]。

3五臟相關(guān)，以論和調(diào)之治

胸痹之基本病機(jī)為陽微陰弦，本虛標(biāo)實(shí)。病位在心，涉及肝、脾、腎、肺等臟。五臟氣血陰陽不足，心脈失養(yǎng)，不榮則痛；氣滯、血瘀、寒凝、痰濕諸邪痹阻心脈，不通則痛。故仲景認(rèn)為胸痹治療需五臟相關(guān)，并非一臟一法一方可單治，當(dāng)以和調(diào)之法，根據(jù)標(biāo)本緩急，隨癥治之。

所謂五臟相關(guān)，不僅指通過五臟生理病理特點(diǎn)論述胸痹病因病機(jī)，更指以五臟特性指導(dǎo)治療，其中心脾（胃）同治最為重要?！端貑枴て饺藲庀笳摗吩疲骸拔钢蠼j(luò)，名曰虛里，貫膈絡(luò)肺出于左乳下，其動應(yīng)衣，脈宗氣也。”體現(xiàn)心與脾胃經(jīng)絡(luò)相通，病變互傳。同時脾胃為氣血生化之源，若其病則生化乏源，血脈無以潤養(yǎng)；脾胃又為氣機(jī)升降運(yùn)化樞紐，氣機(jī)運(yùn)化失常，更可影響心脈血行。仲景論治疾病重視五臟虛損，《金匱要略》首篇提出“若五藏元真通暢，人即安和”，反之，則“客氣邪風(fēng)，中人多死。”論治胸痹尤重心脾（胃）同治，其論所言“心中”“心下”多指胃脘部，而為胸痹心中虛痞之證所設(shè)之方人參湯更為調(diào)理脾胃之方。其他痰飲、陽虛、氣滯兼癥亦多從脾胃角度思考而立和胃化痰、溫陽、調(diào)氣理順等法[10]，體現(xiàn)其存津液保胃氣的脾胃思想。

治療的另一種體現(xiàn)即是養(yǎng)生調(diào)護(hù)?！督饏T要略》首篇即對疾病調(diào)護(hù)作出闡述，包括顧護(hù)正氣，調(diào)攝精神，平和陰陽，順應(yīng)四時，以及治未病等方面。顧護(hù)正氣，調(diào)攝精神，即內(nèi)養(yǎng)正氣，外避邪氣，仲景明確提出需“養(yǎng)慎”，“不令邪風(fēng)干忤經(jīng)絡(luò)”，使“五臟元真通暢”以達(dá)“安和”之境。平和陰陽，順應(yīng)四時，多指春生夏長，秋收冬藏，起居當(dāng)有時；“服食節(jié)其冷、熱、苦、酸、辛、甘，不遺形體有衰，病則無由入其腠理”，故飲食應(yīng)有度。治未病，包括未病先防，“四肢才覺重滯，即導(dǎo)引、吐納、針灸、膏摩，勿令九竅閉塞”；已病即治，“適中經(jīng)絡(luò)，未流傳臟腑，即醫(yī)治之”；既病防變，“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)提示胸痹防治應(yīng)注意飲食調(diào)節(jié)，避免膏粱厚味；注意避免情緒的波動；注意生活起居，寒濕適宜；堅(jiān)持適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉等，與張仲景疾病調(diào)護(hù)觀的諸多理念不謀而合。

4遣方施藥，以明復(fù)陽之效

仲景認(rèn)為胸痹為胸陽痹阻之病，首先在于陽氣的虧虛，其次才是心脈的痹損，故其遣方用藥旨在恢復(fù)胸陽。其專論胸痹之方見于《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》篇，有如下特征。

4.1重用復(fù)陽藥

整理仲景胸痹之方不難發(fā)現(xiàn)，仲景多用栝蔞實(shí)、薤白、枳實(shí)、桂枝、干姜、附子、人參、甘草、生姜之類復(fù)陽藥，以達(dá)到振復(fù)胸陽的作用?！鹅`樞·五味》記載：“心病者，宜食麥、羊肉、杏、薤?！敝倬耙源诵翜赝?、散結(jié)化痰、宣暢氣機(jī)，配合栝蔞實(shí)開胸散結(jié)、通行血脈，共奏振陽復(fù)陽之效。心陽不足者，虛者補(bǔ)之，損者益之，仲景用人參、甘草健脾溫中、益氣溫陽。痰飲者，予生姜、茯苓、桂枝等藥溫陽利水化痰。寒凝者，予干姜、附子等藥溫里散寒止痛。按仲景之意，胸痹之證，當(dāng)須甘辛陽藥，切不可摻雜陰柔酸味滋斂之品，以助陰邪壅閉更盛。當(dāng)然，仲景重用復(fù)陽藥絕非濫用，如治陰寒偏盛之胸痹的烏頭赤石脂丸與薏苡附子散，前者烏頭、附子、干姜、蜀椒均屬大辛大熱之品,故附子只用半兩,防其化燥傷陰；而后者附子配以甘寒之薏苡仁，故可用至十枚之多，量雖大而無化燥傷陰之弊，體現(xiàn)仲景藥物用量靈活多變之精髓。

4.2巧用白酒

白酒有活血化瘀，溫陽散寒，通利血脈，開痹止痛，行藥勢，平陰陽，和氣血等功效。白酒與中藥按一定比例融合而制成藥酒，服食藥酒自古以來就是調(diào)整亞健康、防病治病、保健延年的一種養(yǎng)生方法[11]。仲景論治胸痹更是善用白酒，其胸痹三方中就有兩首含酒，且用量較大（栝蔞薤白白酒湯中用酒七升，栝蔞薤白半夏湯中用酒一斗），取其辛溫之性，共奏宣痹通陽之效。然白酒乃辛熱之品，能釀濕成熱，助氣上逆，內(nèi)熱、實(shí)證、陽亢之胸痹用之病必加重，而胸痹有喘、咳、氣逆等癥候亦不宜用白酒。故陳紀(jì)藩認(rèn)為：“白酒即今之米醋”[12]?！秱浼鼻Ы鹨健贰锻馀_秘要》兩書引栝樓薤白白酒湯中的白酒均作白酨漿，《說文解字》：“酨，酢漿也”[13]，古“酢”字即今“醋”之本字。取其酸斂溫行之性，療效更佳。

4.3隨癥用藥

胸痹多有寒凝、痰飲、血瘀、氣滯等標(biāo)實(shí)之證，且諸邪每多夾雜，故非單藥獨(dú)方能治，當(dāng)隨癥處之。痰氣互滯，痰邪阻礙氣行，氣滯亦阻痰運(yùn)，用藥當(dāng)祛痰加配行氣，如枳實(shí)薤白桂枝湯，以栝蔞、薤白、生姜開胸通陽、祛痰散結(jié)，配枳實(shí)、厚樸行氣消痞、降逆除滿。痰瘀互結(jié)，痰性粘滯，阻于胸中，易阻滯氣血運(yùn)行，故胸痹之方常伍以活血化瘀之品，如丹參、紅花、桃仁、當(dāng)歸、赤芍等，療效更佳。

5解病析源，以辨他病之別

仲景所論之胸痹在病因病機(jī)、證治調(diào)護(hù)等方面與其他病證有諸多相似，須當(dāng)謹(jǐn)慎辨證區(qū)分。

5.1胸滿

因風(fēng)寒、熱壅、停飲、氣滯、血瘀諸邪所致的胸部脹滿不適。張仲景將痰飲病分為痰飲、溢飲、懸飲、支飲4種，其中支飲是指水飲之邪停聚于胸?！督饏T要略·痰飲病篇》中記載“支飲胸滿者，厚樸大黃湯主之”。胸痹因氣滯、痰飲、寒凝等因素亦可導(dǎo)致胸部脹悶不舒，但必伴隨疼痛。

5.2痞癥

因飲食不化、氣郁痰凝、脾胃虛弱而導(dǎo)致脾胃健運(yùn)無力、升降失常，所形成的胸腹部脹悶不適而外無硬結(jié)之形的癥狀。治療宜攻補(bǔ)兼施，如用枳實(shí)消痞丸等。胸痹亦可形成痞癥，但僅提示客氣留于心下，悶而不通，氣機(jī)不暢等情況，治療還當(dāng)以溫通陽氣為主，陽氣復(fù)振則痞結(jié)自除。

5.3結(jié)胸

痰熱、水飲結(jié)于胸脅，或兼邪熱蘊(yùn)于肝膽胃腸而引起的病癥。仲景在《傷寒論》中將其分為大結(jié)胸、小結(jié)胸、寒實(shí)結(jié)胸3類。具體表現(xiàn)為臟觸痛，頭項(xiàng)強(qiáng)硬，發(fā)熱有汗，脈寸浮關(guān)沉等；或從心窩到少腹硬滿而痛，拒按，大便秘結(jié)，口舌干燥而渴，午后稍有潮熱，脈沉結(jié)等。方用大陷胸湯、小陷胸湯、三物白散等。結(jié)胸與胸痹相比，發(fā)病部位多在胸膺部，依癥出方，二者或可互用。但結(jié)胸多熱癥（寒實(shí)結(jié)胸、臟結(jié)除外），可配黃連等藥以清之，當(dāng)與胸痹區(qū)分。另外，胸痹疼痛程度較結(jié)胸更甚，二者亦可區(qū)分。

除此之外，胸痹亦當(dāng)與血痹、心悸、氣喘、百合病、黃疸等諸多心系病癥或神識病癥進(jìn)行區(qū)分。

6小結(jié)

仲景論治胸痹的各類方法對后世影響很大。如孫思邈秉承仲景之學(xué)，強(qiáng)調(diào)寒邪致痹，治療以溫通為主，創(chuàng)細(xì)辛散、蜀椒散、茯苓湯諸方，療效頗佳。李東垣拓展仲景之學(xué)，論諸疾以重脾胃。疏肝解郁之法更是在后世得到很好發(fā)揮與補(bǔ)充，如張景岳依此創(chuàng)柴胡疏肝散以治肝氣郁滯諸病。通陽通絡(luò)之法對葉天士影響深遠(yuǎn)，葉氏靈活應(yīng)用辛熱、辛潤、溫潤、甘淡滲濕之品通陽，提出“通陽不在溫，而在利小便”之論，并在其活血通絡(luò)基礎(chǔ)上發(fā)展“久病入絡(luò)”觀點(diǎn)，確立辛味通絡(luò)諸法。

胸痹乃陽微陰弦、本虛標(biāo)實(shí)之病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的冠心病、心包炎、肺部疾病、胸膜炎、肋間神經(jīng)痛等胸痛疾病，依據(jù)其臨床表現(xiàn)，皆可歸于此病范疇。充分挖掘探討仲景對胸痹發(fā)病觀、辨治觀、調(diào)護(hù)觀三觀的思想，對現(xiàn)代中醫(yī)臨床的運(yùn)用有著重要的學(xué)術(shù)指導(dǎo)意義。

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（本文編輯李路丹）

Discussing on Thoracic Obstruction Academic of Zhang Zhongjing

XIA Shijing, SUN Anhui, ZHANG Xiang, YUAN Zhaokai*
（Hunan University of Chinese Medicine, Changsha, Hunan 410208, China）

Abstract〔〕Zhang Zhongjing had a unique understanding of thoracic obstruction, in summary which has the following four aspects: faint in Yang and evident in Yin, to set the Xu-Shi Pathogenesis; points the type of specimen due to Xu and blood stasis congestion; the five internal organs related to set the theory of the compromise governance; medicine using with prescription to clear and definite the effective of regain Yang. Zhang zhongjing based on faint in Yang and evident in yin pulse condition point of view, from the Xu -Shi pathogenesis to analysis thoracic obstruction, create the Xuanbi Tongyang method, and the clinical use of modern Chinese medicine has an important academic value and guiding significance.

Keywords〔〕thoracic obstruction; Zhang Zhongjing; Golden Chamber Synopsis; faint in Yang and evident in Yin; activating yang by removing obstruction of Qi and blood circulation

〔通訊作者〕*袁肇凱，男，教授，博士研究生導(dǎo)師，E-mail:8320241@qq.com。

〔作者簡介〕夏世靖，男，在讀碩士研究生，主要從事心病證候本質(zhì)研究。

〔基金項(xiàng)目〕國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81273670)。

〔收稿日期〕2015-12-13

〔中圖分類號〕R249.8

〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕

doi:10.3969/j.issn.1674－070X.2016.04.009