程奎山，戴益斌，謝軍朋，吳國榮，何叢馨，李桂峰，李寶峰，陳波，張亦維

(1.東莞市同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬東莞醫(yī)院內(nèi)二科，廣東 東莞 523416；2.東莞市同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬東莞醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東 東莞 523416；3.重慶兩江新區(qū)第一人民醫(yī)院兒科，重慶 401121)

腦梗塞再灌注患者血清NSE及S-100β蛋白變化及丁苯酞的干預(yù)作用

程奎山1，戴益斌1，謝軍朋1，吳國榮1，何叢馨1，李桂峰1，李寶峰2，陳波2，張亦維3

(1.東莞市同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬東莞醫(yī)院內(nèi)二科，廣東 東莞 523416；2.東莞市同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬東莞醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東 東莞 523416；3.重慶兩江新區(qū)第一人民醫(yī)院兒科，重慶 401121)

目的 探討腦梗塞再灌注患者血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)及S-100β蛋白變化及丁苯酞治療腦梗塞再灌注的干預(yù)作用。方法選取2013年10月至2016年3月期間同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬東莞醫(yī)院內(nèi)二科收治的超早期腦梗塞患者100例，以尿激酶作為再灌注手段。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組49例和對照組51例。所有患者均給予尿激酶100萬～150萬U靜脈溶栓，對照組患者接受包括溶栓在內(nèi)的常規(guī)治療，而觀察組聯(lián)合靜脈溶栓治療和丁苯肽注射液100 mL靜脈滴注，2次/d，7 d為一個療程，比較兩組患者治療期間的血清NSE及S-100 β蛋白變化和神經(jīng)功能缺損情況。結(jié)果觀察組患者溶栓前、溶栓后1 d和7 d的NSE分別為(21.7±6.8)U/mL、(24.6±11.5)U/mL、(12.3±7.6)U/mL，對照組分別為(22.0±6.7)U/mL、(27.9±12.1)U/mL、(16.2±8.8)U/mL，觀察組患者溶栓前、溶栓后1 d和7 d的S-100β分別為(1.2±0.5)μg/L、(1.3±0.4)μg/L、(0.6±0.3)μg/L，對照組分別為(1.1±0.5)μg/L、(1.4±0.6)μg/L、(0.9±0.3)μg/L，組內(nèi)比較差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，組間比較溶栓前差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，溶栓后差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組的再灌注損傷率明顯低于對照組[4.1%(2/49)vs 17.6%(9/51)]，再通率明顯高于對照組[40.1%(20/49)vs 29.4%(15/51)]，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者溶栓7 d后神經(jīng)功能缺損評分為(4.5±1.6)分，明顯低于對照組的(9.3±1.7)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論丁苯酞可顯著改善超早期腦梗塞再灌注患者血清NSE及S-100β蛋白水平，降低再灌注損傷發(fā)生率，對降低神經(jīng)功能缺損評分有積極意義，可有效預(yù)防急性腦梗塞溶栓后再灌注損傷。

腦梗塞再灌注；神經(jīng)元特異性烯醇化酶；S-100β蛋白；丁苯酞；干預(yù)作用

腦梗塞是多發(fā)于中老年人的常見的腦血管疾病，靜脈溶栓治療是目前治療超早期腦梗塞最有效而簡易方法之一[1]。但實(shí)際溶栓后患者腦血管完全再通率只有30%～40%，而這部分患者中又有5%～10%短時間內(nèi)再次梗塞[2]，患者再次梗塞后療效差，往往會留下癱瘓、失語、吞咽困難、智殘等嚴(yán)重殘疾，給家庭及社會帶來極大負(fù)擔(dān)，如何預(yù)防溶栓/再灌注后再梗塞，已經(jīng)成為神經(jīng)科專業(yè)工作者需要攻克的難題[3-4]。丁苯酞為人工合成的消旋正丁基苯酞，臨床常用于急性缺血性腦卒中患者的治療，對中樞神經(jīng)功能的損傷有明顯改善作用。腦梗塞后，血管內(nèi)皮細(xì)胞壞死導(dǎo)致血腦屏障遭到破壞，同時使損傷部位的某些物質(zhì)逸出到血液循環(huán)中。因此，檢測血清中與腦損傷有關(guān)的生物學(xué)物質(zhì)可以用來監(jiān)測腦梗塞的嚴(yán)重程度。本研究嘗試將丁苯酞應(yīng)用于超早期腦梗死患者的治療，在常規(guī)溶栓治療(再灌注)基礎(chǔ)上，早期聯(lián)合使用丁苯酞靜脈滴注，通過觀察超早期腦梗塞再灌注患者溶栓前后血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuronspecific enolase，NSE)及S-100β蛋白水平、神經(jīng)缺損評分以及再通率等指標(biāo)，探討丁苯酞在減輕腦梗死患者溶栓后再灌注損傷及改善神經(jīng)功能損傷等方面的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年10月至2016年3月期間同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬東莞醫(yī)院內(nèi)二科收治的超早期腦梗死且簽字同意溶栓治療住院的患者100例，按隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組49例和對照組51例。觀察組中，男性26例，女性23例，平均年齡(59±8)歲；對照組中，男性27例，女性24例，平均年齡(60±7)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)按《急性缺血性腦卒中診治指南(2014)》尿激酶溶栓禁忌證執(zhí)行[5]。此外，對正在使用肝素、雙香豆素等抗凝劑，或溶栓治療之前臨床表現(xiàn)已明顯改善者，亦不考慮靜脈溶栓。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者均使用尿激酶作為再灌注手段，溶栓前均給予20%甘露醇125 mL靜脈點(diǎn)滴，然后將尿激酶100萬～150萬U溶于150 mL生理鹽水中靜脈滴注，30 min滴完；辛伐他丁20～40 mg口服，1次/d；24 h后口服阿司匹林300 mg，1次/d，共3 d，以后改為100 mg，長期服用；治療前及治療后24 h各做一次頭部CT掃描，如治療途中患者偏癱癥狀加重或頭痛，隨時加查頭顱CT。觀察組行靜脈溶栓治療后，立即給予丁苯肽注射液100 mL靜滴，2次/d，共7 d。其他治療：如降血糖、控制血壓，維持水、電解質(zhì)平衡和對癥治療等常規(guī)處理。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血清NSE、S-100β蛋白測定 取患者靜脈血標(biāo)本4 mL，立即離心取上清液置于-20℃冰箱中保存待測。采用酶聯(lián)免疫吸附測定法(ELISA)檢測血清NSE和、S-100β在溶栓前、溶栓后24 h，7 d的水平。步驟方法嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行。

1.3.2 神經(jīng)功能缺損評分 患者將在溶栓前、溶栓后24 h，7 d按照美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評分的測定。NIHSS評分從意識、凝視、視野、面癱、上肢運(yùn)動、下肢運(yùn)動、共濟(jì)失調(diào)、感覺、語言、構(gòu)音障礙、忽視等方面進(jìn)行檢查。＜8分為輕度神經(jīng)功能缺損；8～14分為中度神經(jīng)功能缺損；＞14分為重度神經(jīng)功能缺損。根據(jù)神經(jīng)功能缺損評分，達(dá)痊愈的患者即為再通成功。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間兩兩比較采用配對t檢驗(yàn)，組內(nèi)重復(fù)測量數(shù)據(jù)比較采用單位因素方差分析，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療期間的NSE、S-100β蛋白比較 腦梗塞腦梗塞患者血清中的NSE含量明顯升高，溶栓完成且血管再通(再灌注)后NSE隨后逐漸下降，且觀察組的NSE水平明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。同樣兩組患者在溶栓前，在溶栓后第一天由于再灌注的影響，血清中的S-100β含量升高，隨后逐漸下降，而觀察組的S-100β水平明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療期間NSE和S-100β的變化(±s)

表1 兩組患者治療期間NSE和S-100β的變化(±s)

組別 例數(shù)NSE(U/mL)F值P值S-100β(μg/L)F值P值對照組觀察組t值P值51 49溶栓前22.0±6.7 21.7±6.8 0.27 0.99溶栓后1 d 27.9±12.1 24.6±11.5 2.41 0.049溶栓后7 d 16.2±8.8 12.3±7.6 3.24 0.004 53.1 38.71＜0.01＜0.01溶栓前1.1±0.5 1.2±0.5 1.27 0.500溶栓后1 d 1.4±0.6 1.3±0.4 2.41 0.048溶栓后7 d 0.9±0.3 0.6±0.3 4.07 0.0002 23.1 58.09＜0.01 0.01

2.2 兩組患者溶栓后的神經(jīng)功能缺損評分及療效評定 對照組中有9例患者溶栓后出現(xiàn)再灌注損傷，發(fā)生率為17.6%，觀察組中出現(xiàn)2例，發(fā)生率為4.1%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.22，P＜0.05)。兩組患者溶栓前神經(jīng)功能評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但兩組患者溶栓后神經(jīng)功能缺損評分均明顯下降，且觀察組神經(jīng)功能缺損評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者溶栓后神經(jīng)功能缺損評分的變化(±s)

表2 兩組患者溶栓后神經(jīng)功能缺損評分的變化(±s)

組別對照組觀察組例數(shù)51 49溶栓前10.5±1.4 10.7±1.3溶栓7 d后9.3±1.7 4.5±1.6 t值2.733 17.4 P值＜0.05＜0.01 t值P值0.375＞0.05 9.387＜0.01

2.3 兩組患者的再通率比較 觀察組患者再通20例，發(fā)生率為40.1%。而對照組再通15例，發(fā)生率為29.4%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.27，P＜0.05)。

3 討 論

2013年公布的我國居民死因抽樣調(diào)查顯示，腦卒中已經(jīng)成為我國居民死亡僅次于腫瘤的頭號殺手。據(jù)統(tǒng)計，我國現(xiàn)有腦血管病患者近800萬人，每年新增150萬人以上，每年因腦血管病死亡人數(shù)超過100萬，且患病率及死亡人數(shù)逐年遞增[6]。急性腦血管病以缺血性腦卒中占了近87%。如何監(jiān)測腦卒中的損傷程度并判斷患者預(yù)后對于治療腦梗塞或其再灌注損傷，減輕患者痛苦、并減少腦卒中的死亡率具有重要意義。

目前廣泛認(rèn)為再灌注損傷的機(jī)理是由于缺血再灌注時，突然增加灌注氧，產(chǎn)生大量氧自由基、從而造成細(xì)胞膜及蛋白質(zhì)損傷，最后導(dǎo)致細(xì)胞壞死[7]。丁苯酞注射液是我國近年開發(fā)的Ⅰ類新藥，可選擇性增加缺血區(qū)的血流量及毛細(xì)血管數(shù)量，另通過保護(hù)線粒體功能、抑制氧自由基、提高抗氧化酶活性、抑制鈣離子超載、減輕腦水腫等作用減輕再灌注損傷[2，4-5，7]。研究表明，丁苯酞能夠有效改善急性腦梗塞的中樞神經(jīng)功能的損傷和促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)[3,8-9]。NSE是糖酵解途徑中的關(guān)鍵酶，特異地存在于神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞。S-100β蛋白是S-100家族中在腦內(nèi)最具有活性的成員，主要由星形膠質(zhì)細(xì)胞和少突膠質(zhì)細(xì)胞合成和分泌的神經(jīng)營養(yǎng)因子，主要存在于腦中，生理濃度下可發(fā)揮多種重要的生理功能，過量則誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡、壞死；其次S-100β對神經(jīng)細(xì)胞有營養(yǎng)作用，可調(diào)節(jié)細(xì)胞的可塑性，有助于星形膠質(zhì)細(xì)胞的鈣處理能力，參與信息傳遞、炎癥反應(yīng)等。腦細(xì)胞損傷后，NSE和S-100β大量產(chǎn)生并可透過損傷的血腦屏障滲入腦脊液和外周血液中。血清NSE、S-100β蛋白水平被認(rèn)為是腦內(nèi)反映神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞損傷的特異性標(biāo)志物，對于顱腦損傷療效觀察及預(yù)后的早期判斷具有重要價值。本研究探討超早期腦梗塞再灌注過程中血清NSE和S-100β水平會出現(xiàn)先升高后降低的變化情況，結(jié)果顯示，在溶栓后第一天由于再灌注的影響，兩組血清中的NSE含量及S-100β水平升高，隨后逐漸下降。丁苯酞干預(yù)的觀察組的NSE和S-100β水平明顯低于對照組，表明NSE和S-100β血清濃度對于腦缺血的時間反應(yīng)有一定延遲，在腦梗塞溶栓治療過程中給予丁苯酞干預(yù)，能夠顯著降低NSE和S-100β含量，降低再灌注損傷發(fā)生率，提高再通率而降低神經(jīng)功能缺損評分，提示丁苯酞可顯著改善腦梗塞再灌注患者神經(jīng)功能缺損傷減輕再灌注損傷。結(jié)合兩組患者的再通率比較，可見丁苯酞的干預(yù)對于預(yù)防再灌注后再梗塞有明顯作用。

綜上所述，丁苯酞聯(lián)合溶栓治療能有效降低腦梗塞患者再灌注損傷發(fā)生率，對預(yù)防再灌注后再栓塞及改善患者預(yù)后具有積極作用，可在臨床推廣應(yīng)用。

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Effect of butylphthalide pretreatment on serum NSE and S-100β levels and brain injury in patients after cerebral ischemia/reperfusion.

CHENG Kui-shan1,DAI Yi-bin1,XIE Jun-peng1,WU Guo-rong1,HE Cong-xin1,LI Gui-feng1, LI Bao-feng2,CHEN Bo2,ZHANG Yi-wei3.1.Department of Internal Medicine NO.2,Dongguan Hospital Affiliated to Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Dongguan 523416,Guangdong,CHINA;2. Department of Clinical Laboratory,Dongguan Hospital Affiliated to Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Dongguan 523416,Guangdong,CHINA;3.Department of Pediatrics,the First People's Hospital of Liangjiang New District of Chongqing,Chongqing 401121,CHINA

ObjectiveTo investigate the changes of serum NSE and S-100β levels in patients after cerebral ischemia/reperfusion and verify whether butylphthalide protects against brain ischemia-reperfusion injury.MethodsAtotal of 100 patients with acute cerebral infarction at ultra-early or acute stage,who adminted to our hospital from October 2013 to March 2016,were selected and randomly divided into the butylphthalide group(49 cases)and the control group(51 cases). Patients in the control group received standard intravenous thrombolytic therapy with 1 000 000～1 500 000 U urokinase, while patients in the butylphthalide group were additionally treated with butylphthalide injection at the dosage of 100 mL twice a day,wth 7 days as one therapeutic course.The serum NSE and S-100β levels as well as neurological functional impairment of the two groups were compared.ResultsThe NSE levels in the butylphthalide group were(21.7±6.8)U/mL, (24.6±11.5)U/mL,(12.3±7.6)U/mL on day 0,1 and 7 after thrombolytic therapy,whereas the NSE levels in the control group were(22.0±6.7)U/mL,(27.9±12.1)U/mL,(16.2±8.8)U/mL.The S-100β levels were(1.2±0.5)μg/L,(1.3±0.4)μg/L, (0.6±0.3)μg/L in the butylphthalide group and(1.1±0.5)μg/L,(1.4±0.6)μg/L,(0.9±0.3)μg/L in the control group after thrombolytic therapy on day 0,1,7.There were significant differences in NSE and S-100β levels either in the same group at all time points(P＜0.01).There were significant differences between butylphthalide group and control group on day 1 and day 7 after thrombolytic therapy in NSE and S-100β levels(P＜0.05),but not on day 0(P＞0.05).The incidence of ischemia/reperfusion injury was markedly reduced from 17.6%(9/51)in the control group to 4.1%(2/49)in the butylphthalide group,accompanied with increased recanalization rate(29.4%(15/51)vs 40.1%(20/49),P＜0.05)and decreased Rankin scale score((9.3±1.7)vs(4.5±1.6),P＜0.05).ConclusionOur study demonstrated that butylphthalide combined with thrombolytic therapy can significantly attenuate the increases of serum NSE and S-100β levels induced by cerebral ischemia-reperfusion,and effectively protect patients against brain ischemia-reperfusion injury.

Cerebral ischemia/reperfusion;Neuronspecific enolase(NSE);S-100β;Butylphthalide;Intervention

R743.33

A

1003—6350（2016）19—3102—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.19.002

2016-04-08)

廣東省東莞市科技計劃醫(yī)療衛(wèi)生類科研項(xiàng)目(編號：201510515000422)

張亦維。E-mail：309144629@qq.com