羅兵，張力維，楊瑞敏，焦桂青，王義成，程志華，鄭英娟

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科1、婦產(chǎn)科2，河北張家口075000)

腎動(dòng)脈與大腦中動(dòng)脈血流阻力指標(biāo)比值對(duì)妊娠期糖尿病胎兒宮內(nèi)缺氧的預(yù)測(cè)價(jià)值

羅兵1，張力維1，楊瑞敏1，焦桂青2，王義成1，程志華1，鄭英娟1

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科1、婦產(chǎn)科2，河北張家口075000)

目的研究胎兒腎動(dòng)脈(RA)與大腦中動(dòng)脈(MCA)血流阻力指標(biāo)比值預(yù)測(cè)妊娠期糖尿病（GDM）胎兒宮內(nèi)缺氧的價(jià)值。方法選取2013年8月至2015年2月來(lái)我院就診并被確診為GDM的孕婦58例作為觀察組，選擇同期145例正常妊娠孕婦作為對(duì)照組。應(yīng)用脈沖多普勒技術(shù)測(cè)量?jī)山M胎兒MCA及RA血流阻力指標(biāo)，如阻力指數(shù)(RI)、搏動(dòng)指數(shù)(PI)和S/D值，計(jì)算RA與MCA阻力指標(biāo)的比值。結(jié)果觀察組胎兒RA的PI值、RI值、S/D值均高于對(duì)照組，MCA的PI值、RI值、S/D值均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組胎兒阻力指數(shù)比值(RIRA/MCA)、搏動(dòng)指數(shù)比值(PIRA/MCA)及S/D比值(S/DRA/MCA)均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；以上指標(biāo)分別大于1.15、1.33、1.41時(shí)預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)缺氧的特異性和敏感性分別為92%、90%。結(jié)論RA、MCA血流阻力指標(biāo)比值預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)缺氧有重要的臨床價(jià)值。

妊娠期糖尿??；腎動(dòng)脈；大腦中動(dòng)脈；宮內(nèi)缺氧

妊娠期糖尿病(Gestational diabetes mellitus，GDM)發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)[1]。母體高血糖通過(guò)胎盤影響胎兒，母體內(nèi)多余的糖使耗氧量增加，動(dòng)脈血氧濃度降低，從而降低胎盤對(duì)胎兒血氧供給，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧，甚至胎死宮內(nèi)。本研究應(yīng)用彩色多普勒超聲研究腎動(dòng)脈與大腦中動(dòng)脈血流阻力指標(biāo)比值對(duì)GDM胎兒宮內(nèi)缺氧的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年8月至2015年2月來(lái)我院就診并被確診為GDM的孕婦58例作為觀察組，孕周27～41+6周，平均(34.0±3.8)周；年齡20～35歲，平均(27.6±3.2)歲。GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)參照曹澤毅主編的第二版《中華婦產(chǎn)科學(xué)》[2]，選擇同期145例正常妊娠孕婦作為對(duì)照組，孕周27～41+6周，平均(33.0±5.2)周；年齡20～35歲，平均(27.7±2.9)歲。所有孕婦月經(jīng)周期規(guī)律，末次月經(jīng)明確，無(wú)高血壓、腎病等疾病，均為單胎妊娠，胎兒均無(wú)心血管畸形及心律失常。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器使用美國(guó)Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀(RAB4-8-D凸陣容積探頭，頻率2.0～8.0 MHz，C1-5-D凸陣探頭，頻率2.0～5.0 MHz)。

1.2.2 方法首先對(duì)胎兒進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)科超聲檢查，通過(guò)測(cè)量雙頂徑、股骨長(zhǎng)徑等估算其孕周。通過(guò)胎頭和脊柱確定胎方位后使用胎兒心臟超聲檢查條件除外心血管畸形及心律失常。產(chǎn)科條件下，脈沖多普勒取樣線與血管夾角＜20°，取樣容積1～2 mm，于丘腦水平獲得標(biāo)準(zhǔn)大腦橫切面，超聲探頭由蝶骨小翼向顱底部掃查發(fā)現(xiàn)位于前、中顱窩之間成對(duì)的蝶骨大翼，觀察到從前向兩側(cè)眼眶側(cè)緣走行的大腦中動(dòng)脈(MCA)從Willis環(huán)分出，于靠近近場(chǎng)一側(cè)MCA中段獲取滿意的血流頻譜。然后掃查胎兒腎臟時(shí)，選擇靠近近場(chǎng)者，使腎門結(jié)構(gòu)盡量清晰顯示，應(yīng)用彩色多普勒技術(shù)顯示腎動(dòng)脈(RA)，采用脈沖多普勒技術(shù)獲得腎門部RA血流頻譜。測(cè)量所有胎兒RA及MCA阻力指數(shù)(RI)、搏動(dòng)指數(shù)(PI)及收縮期最大血流速度與舒張末期

圖1 妊娠期糖尿病胎兒腎動(dòng)脈血流阻力指標(biāo)增高頻譜圖

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)-計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x ±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組胎兒腎動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈血流阻力指標(biāo)比較觀察組胎兒RA的PI值、RI值、S/D值均高于對(duì)照組，MCA的PI值、RI值、S/D值均低于對(duì)照組，差血流速度的比值(S/D)(圖1、圖2)，計(jì)算同一胎兒的RA和MCA的阻力指標(biāo)的比值。產(chǎn)后行小兒超聲心動(dòng)圖檢查心臟未見(jiàn)明顯異常。異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

圖2 妊娠期糖尿病胎兒大腦中動(dòng)脈血流阻力指標(biāo)減低頻譜圖

2.2 兩組胎兒腎動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈血流阻力指標(biāo)比值比較觀察組胎兒腎動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈血流阻力指數(shù)比值(RIRA/MCA)、搏動(dòng)指數(shù)比值(PIRA/MCA)及S/D比值(S/DRA/MCA)均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。在RIRA/MCA＞1.15、PIRA/MCA＞1.33、S/DRA/MCA＞1.41時(shí)可提示胎兒缺氧，其特異性和敏感性分別為92%、90%。

表1 兩組胎兒腎動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈血流阻力指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組胎兒腎動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈血流阻力指標(biāo)比較(±s)

組別RA MCA對(duì)照組(n=145)觀察組(n=58) t值P值RI 0.79±0.04 0.88±0.06 -12.84＜0.05 PI 1.98±0.13 2.60±0.24 -24.57＜0.05 S/D 4.67±0.37 5.67±0.24 -18.89＜0.05 RI 0.75±0.04 0.69±0.05 9.08＜0.05 PI 1.73±0.11 1.61±0.13 6.52＜0.05 S/D 4.31±0.45 4.02±0.37 4.37＜0.05

表2 兩組胎兒腎動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈血流阻力指標(biāo)比值比較(±s)

表2 兩組胎兒腎動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈血流阻力指標(biāo)比值比較(±s)

組別RIRA/MCAPIRA/MCAS/DRA/MCA1.05±0.08 1.29±0.13 -15.90＜0.05對(duì)照組(n=145)觀察組(n=58) t值P值1.15±0.10 1.62±0.17 -24.23＜0.05 1.09±0.08 1.42±0.14 -20.45＜0.05

3 討論

GDM是一種孕期代謝紊亂性疾病，以血糖升高為特點(diǎn)，其原因?yàn)橐葝u素抵抗或相對(duì)性分泌不足，引起滋養(yǎng)細(xì)胞功能異常，從而導(dǎo)致胎盤缺血、缺氧[3-4]，引起胎兒缺氧。妊娠足月后，GDM胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫甚至胎死宮內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)更高[5]。

作為大腦血供最豐富的血管，MCA可反映胎兒顱內(nèi)血液循環(huán)的情況，對(duì)診斷胎兒宮內(nèi)缺氧有重要價(jià)值[6]，RA代表外周循環(huán)血管，反映腎血流灌注及胎兒宮內(nèi)缺氧情況，其擴(kuò)張程度與胎兒循環(huán)系統(tǒng)關(guān)系密切，可監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)的病理狀況[7]。本研究通過(guò)檢測(cè)胎兒RA及MCA血流阻力指標(biāo)判斷胎兒宮內(nèi)缺氧情況，結(jié)果顯示觀察組胎兒RA阻力指標(biāo)均高于對(duì)照組，而MCA阻力指標(biāo)均低于對(duì)照組。胎兒與母體間進(jìn)行物質(zhì)交換后，母體高血糖需要消耗大量的氧，因此，供給胎兒的氧就會(huì)減少，引起胎兒宮內(nèi)缺氧，從而引起胎兒血液循環(huán)系統(tǒng)發(fā)生變化。胎兒的自身調(diào)節(jié)作用可使胎兒在宮內(nèi)缺氧時(shí)重新分配血流量，腦血管代償性擴(kuò)張，胎兒MCA血流阻力降低，腦血流量增加，出現(xiàn)“腦保護(hù)效應(yīng)”。臍動(dòng)脈(UA)主要反映胎兒-胎盤循環(huán)情況，其血流參數(shù)不僅受胎兒自身情況影響，還受母體胎盤影響，因此UA預(yù)測(cè)胎兒預(yù)后有一定局限性。胎兒缺氧時(shí)，RA的血流變化早于UA，其敏感性較好[8]。胎兒缺氧時(shí)機(jī)體將先為較為重要的器官供應(yīng)血液，如：先增加心臟、腦血液供應(yīng)，使其血管擴(kuò)張，阻力降低，為保證重要器官血供，RA等外周血管收縮，阻力增高，此現(xiàn)象即“血液再分配現(xiàn)象”。有研究[9-10]認(rèn)為，由于本身的代償作用，動(dòng)脈血流頻譜出現(xiàn)異常后，可維持較長(zhǎng)時(shí)間妊娠仍不出現(xiàn)胎兒受損征象，因此血管阻力指標(biāo)不能真實(shí)反映胎兒宮內(nèi)缺氧情況。使用RA和MCA阻力指標(biāo)比值預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)缺氧可排除基數(shù)的影響，有很高的特異性和敏感性[11]。本研究將兩組胎兒血流阻力指標(biāo)比值進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，觀察組胎兒RIRA/MCA、PIRA/MCA和S/DRA/MCA均明顯高于對(duì)照組。胎兒缺氧時(shí)，RA血流阻力指標(biāo)變大，MCA阻力指標(biāo)變小，二者比值有更為明顯的對(duì)比性，比單項(xiàng)指標(biāo)更加可靠。本研究結(jié)果顯示當(dāng)RIRA/MCA＞1.15、PIRA/MCA＞1.33、S/DRA/MCA＞1.41提示胎兒宮內(nèi)缺氧，臨床可進(jìn)行相關(guān)的處理，避免發(fā)生更為嚴(yán)重的并發(fā)癥。

RA與MCA血流阻力指標(biāo)比值在預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)缺氧方面特異性和敏感性較高，這有利于臨床了解產(chǎn)前GDM胎兒宮內(nèi)情況，為臨床采取相關(guān)的治療措施提供了可靠信息，達(dá)到優(yōu)生優(yōu)育的目的。

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Predictive value of resistant parameter ratios of renal artery and middle cerebral artery in fetal intrauterinehypoxia in gestational diabetes mellitus.

LUO Bing1,ZHANG Li-wei1,YANG Rui-min1,JIAO Gui-qing2,WANG Yi-cheng1,CHENG Zhi-hua1,ZHENG Ying-juan1.Department of Ultrasound1,Department of Gynaecology and Obstetrics2, the First Affiliated Hospital of Hebei North University,Zhangjiakou 075000,Hebei,CHINA

ObjectiveTo study resistant parameter ratios of renal artery(RA)and middle cerebral artery (MCA)in predicting fetal intrauterine hypoxia in gestational diabetes mellitus(GDM).MethodsFifty-eight pregnant women diagnosed with GDM treated in our hospital from August,2013 to February,2015 were selected as the observation group,and 145 healthy pregnant women were selected as the control group.The MCA and RA blood flow resistant index(RI),pulsatility index(PI)and systolic/diastolic(S/D)ratio were measured by Putsed Doppler,and the resistant parameter ratios of RA and MCA were calculated.ResultsThe RI,PI and S/D of fetal RA in the observation group were significantly higher than those in the control group,and the RI,PI and S/D of fetal MCA in the observation group were significantly lower than those in the control group(P＜0.05).The ratios of RIRA/MCA,PIRA/MCAand S/DRA/MCAin the observation group were significantly higher than those in the control group(P＜0.05).At RIRA/MCA＞1.15,PIRA/MCA＞1.33 and S/ DRA/MCA＞1.41,the specificity and sensitivity for predicting fetal intrauterine hypoxia was 92%and 90%,respectively. ConclusionResistant parameter ratios of RAto MCAhave significant clinical values in predicting intrauterine hypoxia.

Gestational diabetes mellitus;Renal artery;Middle cerebral artery;Intrauterine hypoxia

R714.255

A

1003—6350（2016）01—0062—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.01.022

2015-08-18)

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：ZL20140091）

王義成。E-mail：wych63@126.com