陳超，朱朝庚，楊熙雯

(湖南省人民醫(yī)院肝膽外科，湖南長(zhǎng)沙410005)

膽腸吻合術(shù)后膽汁中與結(jié)石成因相關(guān)成分分析

陳超，朱朝庚，楊熙雯

(湖南省人民醫(yī)院肝膽外科，湖南長(zhǎng)沙410005)

目的探討膽腸吻合術(shù)后膽汁成分的變化是否會(huì)導(dǎo)致術(shù)后患者結(jié)石的形成或復(fù)發(fā)。方法收集2014年6月至2015年2月期間我院肝膽科患者40例，其中行膽腸吻合術(shù)2～3個(gè)月后患者經(jīng)“T”形引流管引出的膽汁(觀察組)和因“膽囊息肉”行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者膽總管內(nèi)的膽汁(對(duì)照組)各20例。對(duì)比兩組膽汁中與結(jié)石成因相關(guān)的成分，如總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素、總膽汁酸、鈣離子和黏蛋白等。結(jié)果觀察組中總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素、鈣離子、黏蛋白測(cè)量數(shù)值均較對(duì)照組明顯降低[(204.01±61.06)μmol/L vs (674.68±162.68)μmol/L、(138.78±40.24)μmol/Lvs(441.13±94.30)μmol/L、(65.23±21.22)μmol/Lvs(233.56±71.96)μmol/L、(0.80±0.23)mmol/L vs(1.98±0.64)mmol/L、(4.43±1.42)μg/L vs(6.29±2.04)μg/L]，而總膽汁酸測(cè)量值則較對(duì)照組明顯增高[(633.06±89.82)μmol/L vs(474.89±75.21)μmol/L]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論膽腸吻合術(shù)后膽汁成分的變化在短期內(nèi)不會(huì)導(dǎo)致結(jié)石的形成或復(fù)發(fā)。

膽腸吻合術(shù)；膽汁成分；結(jié)石；成因

肝膽管結(jié)石是指肝總管分叉以上的膽管內(nèi)結(jié)石，好發(fā)于東亞國(guó)家，其中中國(guó)沿海、長(zhǎng)江流域以及臺(tái)灣、香港為高發(fā)地區(qū)[1-2]。目前治療方法以外科手術(shù)為主，但據(jù)近期的文獻(xiàn)報(bào)道，該病在初始治療后的結(jié)石殘留和復(fù)發(fā)率仍高達(dá)30%，導(dǎo)致部分患者需要再次甚至多次手術(shù)[3-4]，是困擾廣大肝膽外科醫(yī)生的難題之一。

膽腸吻合術(shù)作為治療肝膽管結(jié)石的一種常見(jiàn)的重要術(shù)式之一，由于改變了膽道正常生理解剖結(jié)構(gòu)，可導(dǎo)致膽汁成分改變，其對(duì)肝膽管結(jié)石術(shù)后結(jié)石的復(fù)發(fā)有何影響，是我們?cè)u(píng)價(jià)該術(shù)式的一個(gè)重要依據(jù)。為此，我們?cè)O(shè)計(jì)了這個(gè)課題，從膽腸吻合術(shù)后膽汁中與結(jié)石成因相關(guān)成分的變化來(lái)探討其術(shù)后對(duì)結(jié)石形成或復(fù)發(fā)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年6月至2015年2月期間我院肝膽科患者40例，其中以膽腸吻合術(shù)后患者20例作為觀察組，男性14例，女性6例；年齡24～77歲，平均(51.34±6.04)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①膽腸吻合術(shù)后2～3個(gè)月；②標(biāo)本收集時(shí)患者血常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)檢查結(jié)果均正常；③無(wú)迷走神經(jīng)切斷手術(shù)史；④近1個(gè)月無(wú)膽道感染臨床表現(xiàn)與體征；⑤近1個(gè)月未服用利膽藥物。以膽囊息肉患者20例作為對(duì)照組，男性11例，女性9例；年齡22～72歲，平均(49.26±7.23)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①因單純“膽囊息肉”在我院行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)；②術(shù)后病檢均證實(shí)為單純膽囊息肉。余與觀察組相同。

1.2 方法觀察組使用無(wú)菌試管取患者經(jīng)外置“T”形引流管引流出的中段膽汁標(biāo)本15 ml，分別注入兩支無(wú)菌試管中，標(biāo)號(hào)、登記信息后將一支置于-20℃冰箱保存。對(duì)照組在術(shù)中使用一次性使用硅膠管(2.0 mm規(guī)格)經(jīng)膽囊管取出的膽總管膽汁標(biāo)本15 ml，分別注入兩支無(wú)菌試管中，標(biāo)號(hào)、登記信息后將一支置于-20℃冰箱保存?？偰懠t素、直接膽紅素、間接膽紅素的測(cè)定采用釩酸鹽氧化法。總膽汁酸的測(cè)定采用酶循環(huán)法。鈣離子(Ca2+)的測(cè)定采用偶氮胂Ⅲ法。黏蛋白的測(cè)定采用酶聯(lián)免疫分析(ELISA)法。操作步驟嚴(yán)格按照所購(gòu)買(mǎi)試劑盒說(shuō)明書(shū)執(zhí)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPS19.0版本統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組中總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素、鈣離子、黏蛋白測(cè)量數(shù)值均較對(duì)照組明顯降低，而總膽汁酸測(cè)量值則較對(duì)照組明顯增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的膽汁成分檢測(cè)結(jié)果比較(±s)

表1 兩組患者的膽汁成分檢測(cè)結(jié)果比較(±s)

組別觀察組(n=20)對(duì)照組(n=20) t值P值總膽紅素(μmol/L) 204.01±61.06 674.68±162.68 12.114 0.000直接膽紅素(μmol/L) 138.78±40.24 441.13±94.30 13.185 0.000間接膽紅素(μmol/L) 65.23±21.22 233.56±71.96 10.033 0.000總膽汁酸(μmol/L) 633.06±89.82 474.89±75.21 6.038 0.000鈣離子(mmol/L) 0.80±0.23 1.98±0.64 8.566 0.000黏蛋白(μg/L) 4.43±1.42 6.29±2.04 3.228 0.030

3 討論

肝膽管結(jié)石疾病目前在我國(guó)局部地區(qū)仍是一高發(fā)疾病，其治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)是防治結(jié)石復(fù)發(fā)。膽腸吻合術(shù)是治療肝膽管結(jié)石病的重要術(shù)式之一。然而前期研究發(fā)現(xiàn)膽腸吻合術(shù)后患者遠(yuǎn)期仍有較高的結(jié)石復(fù)發(fā)率。因此，我們認(rèn)為了解造成膽腸內(nèi)吻合術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的原因，無(wú)疑對(duì)預(yù)防膽腸內(nèi)吻合術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)具有重要意義。眾所周知，膽腸吻合術(shù)后改變了膽道的正常生理解剖，會(huì)引起膽汁成分(主要包膽紅素、膽汁酸、黏蛋白、鈣離子等)的改變，而膽汁成分的變化在結(jié)石的形成過(guò)程中起非常重要的作用。

根據(jù)膽道結(jié)石的成石機(jī)制，膽色素結(jié)石形成的原因可以概括為“三個(gè)必要條件”和“一個(gè)中心環(huán)節(jié)”。三個(gè)必要條件分別是指：(1)膽汁中間接膽紅素增多；(2)膽汁中鈣離子增；(3)助溶因素的減弱。而中心環(huán)節(jié)則是指膽紅素鈣的沉淀與溶解平衡失調(diào)。膽色素結(jié)石作為術(shù)后復(fù)發(fā)結(jié)石的重要組成部分，主要由膽紅素與鈣離子組成。而在正常生理解剖情況下膽紅素和鈣離子是能夠溶于膽汁的，然而術(shù)后膽紅素和鈣離子卻結(jié)合成了難溶的化合物。有人推斷，它們之所以形成了難溶的化合物是因?yàn)槟懼煞职l(fā)生了變化，從而導(dǎo)致了膽紅素與鈣離子的難溶。根據(jù)我國(guó)學(xué)者提出的膽紅素鈣沉淀-溶解平衡學(xué)說(shuō)和濃度積原理，間接膽紅素和鈣離子中任何一方的濃度升高都可以使兩者的乘積增大，一旦這個(gè)乘積值超過(guò)其“條件容度常數(shù)”(K'SP)，就會(huì)導(dǎo)致膽紅素沉淀的生成。另外，助溶因素的減弱也會(huì)導(dǎo)致膽汁成分的改變，其主要表現(xiàn)為膽汁中的膽汁酸的減少，而膽汁酸的減少能導(dǎo)致間接膽紅素的難溶，從而導(dǎo)致結(jié)石的復(fù)發(fā)。其主要作用機(jī)制是膽汁酸通過(guò)干擾間接膽紅素內(nèi)氫鍵形成，增加其溶解度[5]。除此之外，膽汁中存在的一些蛋白質(zhì)也可能與結(jié)石的形成有密切關(guān)系。高樹(shù)剛等[6]曾提出在倉(cāng)鼠膽囊結(jié)石的膽汁中，黏蛋白1、黏蛋白2的表達(dá)呈現(xiàn)升高趨勢(shì)，這提示膽汁中黏蛋白升高可能參與結(jié)石的形成。

本研究結(jié)果顯示：在膽腸吻合術(shù)后，其膽汁中總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素、鈣離子、黏蛋白值較對(duì)照組明顯減低；總膽汁酸值較對(duì)照組明顯增高。以上實(shí)驗(yàn)結(jié)果與結(jié)石復(fù)發(fā)的易感因素不符，說(shuō)明膽腸吻合術(shù)后短期內(nèi)膽汁成分改變不會(huì)導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)。對(duì)于膽腸吻合術(shù)后組較對(duì)照組明顯減低的實(shí)驗(yàn)結(jié)果，我們分析原因可能為膽腸吻合術(shù)改變了膽道原有的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能，從而導(dǎo)致肝臟所分泌的膽汁未通過(guò)肝外膽道及膽囊的濃縮而直接引流進(jìn)入腸道，進(jìn)而導(dǎo)致膽汁的稀釋；也有分析認(rèn)為腸液進(jìn)入膽道也會(huì)導(dǎo)致膽汁的稀釋。而對(duì)于膽腸吻合術(shù)后組較對(duì)照組數(shù)值明顯升高的膽汁酸，我們考慮原因可能為：膽腸吻合術(shù)后膽道系統(tǒng)生理功能的改變促使了膽汁酸分泌的增加。

綜上所述，我們認(rèn)為膽腸吻合術(shù)后膽汁成分的變化在短期內(nèi)不會(huì)導(dǎo)致結(jié)石的形成或復(fù)發(fā)。

[1]Lee JY,Kim JS,Moon JM,et al.Incidence of cholangiocarcinoma with or without previous resection of liver for hepatolithiasis[J].Gut Liver,2013,7(4):475-479.

[2]Tsui WM,Lam PW,Lee WK,et al.Primary hepatolithiasis,recurrent pyogenic cholangitis，and oriental cholangiohepatitis:a tale of 3 countries[J].AdvAnat Pathol,2011,18(4):318-328.

[3]Park JS，Jeonq S,Lee DH,et al.Risk factors for long-termoutcomes after initial treatment in hepatolithiasis[J].J Korean Med Sci,2013, 28(11):1627-1631.

[4]陳亞進(jìn).肝膽管結(jié)石病多次手術(shù)原因及決策[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2012,32(1):57-59.

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Analysis of the causes of the stone-formation after choledochojejunostomy.

CHEN Chao,ZHU Chao-geng. Department of Hepatobiliary Surgery,Hunan Provincial People's Hospital,Changsha 410005,Hunan,CHINA

ObjectiveTo observe the changes of bile composition after choledochojejunostomy and explore such change's contribution to stone-formation.MethodsAltogether 40 patients in the Department of Hepatobiliary Surgery in our hospital from Jun.2014 to Feb.2015 were recruited into this study,including 20 patients undergoing cholangioenterostomy procedure with bile samples collected via T tube(study group)and 20 patients receiving laparoscopic cholecystectomy for gallbladder polyps with bile samples collected via gallbladder cystic duct stump during operation (control group).Data of stone-formation relevant factors,such as total bilirubin,direct bilirubin,indirect bilirubin,total bile acid,calcium and mucin,were collected and compared between the two groups.ResultsIn the study group,the values of total bilirubin,direct bilirubin,indirect bilirubin,calcium,mucin were significantly lower than those in the control group[(674.68±162.68)μmol/L、(138.78±40.24)μmol/L vs(441.13±94.30)μmol/L、(65.23±21.22)μmol/L vs (233.56±71.96)μmol/L、(0.80±0.23)mmol/L vs(1.98±0.64)mmol/L、(4.43±1.42)μg/L vs(6.29±2.04)μg/L],while the value of total bile acid in the study group was significantly higher[(633.06±89.82)μmol/L vs(474.89±75.21)μmol/L] (P＜0.05).ConclusionThe changes of bile composition after cholangioenterostomy procedure probably do not contribute to the formation or recurrence of stones in the short term.

Choledochojejunostomy;Bile composition;Stone;Formation

R656

A

1003—6350（2016）01—0116—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.01.041

2015-08-10)

湖南省科技廳科技計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：2013RS4033）

朱朝庚。E-mail：455233937@qq.com