顧恒瓊，蘇鑫，王韌韜，李慧靈

(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院海南分院呼吸科，海南三亞572000)

海南地區(qū)首次內(nèi)科肺減容術(shù)治療慢性阻塞性肺疾病二例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

顧恒瓊，蘇鑫，王韌韜，李慧靈

(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院海南分院呼吸科，海南三亞572000)

內(nèi)科肺減容術(shù)；慢性阻塞性肺疾??；文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是以氣道不完全可逆的氣流受限為特征的慢性氣道疾病。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，COPD目前在致死性疾病中位于第四位，疾病呈進(jìn)行性發(fā)展，患者的生活質(zhì)量及活動(dòng)耐力下降明顯[1]，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，根據(jù)預(yù)測(cè)至2020年將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)第五位[2]。肺氣腫是重度COPD患者的主要肺部病理改變，也是導(dǎo)致患者傷殘和死亡的首要原因，據(jù)此病理基礎(chǔ)Brantigand等首先提出肺減容術(shù)(LVRAS)的概念，即通過(guò)外科手術(shù)切除部分無(wú)功能的肺組織，相對(duì)增加具有功能的肺組織的容積，改善V/Q比值[3]。由于外科肺減容存在創(chuàng)傷大、術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥和高死亡率等不足，各種微創(chuàng)甚至無(wú)創(chuàng)肺減容手段得到了廣泛關(guān)注，經(jīng)支氣管鏡肺減容術(shù)(Bronchoscopic lung volume reduction，BLVR)即為其中一個(gè)新興的微創(chuàng)治療手段，無(wú)需外科開(kāi)胸手術(shù)，僅通過(guò)內(nèi)科支氣管鏡操作，使氣腫的肺組織不張或容積縮小，可以達(dá)到不亞于外科治療的效果，且創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)小，臨床療效好。海南地區(qū)此前尚未開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)，本文報(bào)告海南地區(qū)首次經(jīng)支氣管鏡內(nèi)科肺減容術(shù)(單向活瓣)治療2例COPD患者及其隨訪(fǎng)結(jié)果，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。

1 臨床資料

1.1 適應(yīng)證選擇年齡40～75歲、非均質(zhì)性肺氣腫、第1秒用力呼氣容積(FEV1)介于預(yù)計(jì)值的15%～45%、殘氣容積(RV)大于預(yù)計(jì)值的150%、肺總量(TLC)大于預(yù)計(jì)值的100%、體質(zhì)量指數(shù)(BMΙ)(男性＜31.1或女性＜32.3)、二氧化碳分壓(PCO2)小于50 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)、氧分壓(PO2)小于40 mmHg和6 min步行距離＞140 m。

1.2 病例簡(jiǎn)介

1.2.1 病例一

1.2.1.1 術(shù)前情況患者男性，62歲，于2013年3月31日收治入院。反復(fù)喘息、咳嗽、咳痰28年，加重8 d。因病情反復(fù)加重每年住院治療或在急診留觀(guān)治療1～3次。診斷慢性阻塞性肺疾病(COPD)、重度肺氣腫、Ⅱ型呼吸衰竭。平素服用茶堿緩釋片，規(guī)律吸入噻托溴銨粉吸入劑(思力華)，氟替卡松/沙美特羅(舒利迭)，按需吸入萬(wàn)托林治療。術(shù)前肺功能測(cè)定：FEV1為0.52 L，F(xiàn)EV1%pred為20.9%，用力肺活量(FVC)為1.79 L，F(xiàn)EV1/FVC為35%，RV為3.05 L，RV%pred為162%，彌散失檢，動(dòng)脈血?dú)夥治?FiO2= 0.21)：pH 7.40，PaO239 mmHg，PaCO255 mmHg，SaO2為74%。6 min步行距離為126 m。Borg呼吸困難評(píng)分2分。肺部CT掃描確定肺氣腫的分布特點(diǎn)，肺氣腫以中葉為主，庖左右最大徑×前后最大徑×上下最大徑為9 cm×12 cm×15 cm，見(jiàn)圖1。

圖1 病例1術(shù)前肺部CT掃描結(jié)果

1.2.1.2 手術(shù)過(guò)程局麻后支氣管鏡進(jìn)入右側(cè)支氣管，于右肺中葉應(yīng)用Chartis檢測(cè)提示右肺中葉旁路檢測(cè)陰性。支氣管鏡進(jìn)入右中間段支氣管，于右中葉支氣管內(nèi)置入EBV5.5活瓣一枚，過(guò)程順利，置入后見(jiàn)活瓣隨呼吸動(dòng)度活動(dòng)好，結(jié)束檢查。

1.2.1.3 術(shù)后1周復(fù)查肺功能FEV1為0.97 L，F(xiàn)EVl%pred為52%，F(xiàn)VC為2.05 L，F(xiàn)VC%pred為86%，F(xiàn)EVl/FVC為47%，RV為2.13 L，RV%pred為106%，TLC為4.23 L，TLC%pred為89%，一氧化碳彌散量(DΙCO)%為32%，6 min步行距離為330 m。術(shù)后6 d動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H 7.39，PaO245 mmHg，PaCO260 mmHg，SaO2為80%。術(shù)后6 d 6 min步行試驗(yàn)260 m，自覺(jué)生活質(zhì)量改善。Borg呼吸困難評(píng)分1分。術(shù)后6個(gè)月右肺大庖最大徑×前后最大徑×上下最大徑由術(shù)前9 cm×12 cm×15 cm縮小至7.5 cm×10 cm× 12 cm，見(jiàn)圖2。

圖2 病例1經(jīng)支氣管內(nèi)科肺減容術(shù)(單向活瓣)6個(gè)月后肺部CT表現(xiàn)

1.2.2 病例二

1.2.2.1 術(shù)前情況患者女性，75歲反復(fù)咳嗽、氣短20余年，于2014年9月22日收治入院。進(jìn)行性加重。診斷為慢性阻塞性肺疾病(COPD)、重度肺氣腫、Ⅱ型呼吸衰竭。平素不規(guī)律使用藥物。術(shù)前肺功能測(cè)定：FEV1為0.54 L，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值百分比(FEV%pred)為27.3%，F(xiàn)VC為1.51 L，F(xiàn)VC%pred為62.9%，F(xiàn)EV1/FVC為35.81%，RV為1.44 L，RV%pred為47.49%，肺總量為3.04 L，DΙCO%為32.2%。動(dòng)脈血?dú)夥治?FiO2= 0.21)：pH 7.41，PaO272 mmHg，PaCO248 mmHg，SaO2為94%。6 min步行距離為273 m。Borg呼吸困難評(píng)分1分。肺部CT掃描結(jié)果，胸部CT冠狀位和矢狀位結(jié)果顯示，右肺中葉肺氣腫情況為著，術(shù)前右肺大庖左右最大徑×前后最大徑×上下最大徑為10.5 cm× 19 cm×10 cm，見(jiàn)圖3。

圖3 病例2術(shù)前肺部CT掃描結(jié)果

1.2.2.2 手術(shù)過(guò)程局麻后支氣管鏡進(jìn)入右側(cè)支氣管，支氣管進(jìn)入右中間段支氣管，應(yīng)用chartis檢測(cè)右肺中葉提示為低通氣綜合征，右肺上葉檢測(cè)提示為陰性，于右肺中葉支氣管置入EBV 5.5活瓣一枚，觀(guān)察活瓣運(yùn)行狀態(tài)良好，結(jié)束檢查?；颊呶鼩鈺r(shí)瓣膜口關(guān)閉，呼氣時(shí)瓣膜開(kāi)放。術(shù)后24 h復(fù)查胸部X線(xiàn)片，見(jiàn)右上肺不張形成?；颊咦杂X(jué)氣促較術(shù)前有改善。出院后繼續(xù)術(shù)前藥物治療。

1.2.2.3 術(shù)后12 d復(fù)查肺功能第1秒用力呼氣容積(FEV1)為0.57 L，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值百分比37.7%。用力活量(FvC)為1.51 L，F(xiàn)VC%pred為62.9%，F(xiàn)EV1/ FVC為35.81%，RV為1.44 L，RV%pred為47.49%，肺總量為3.04 L。術(shù)后4 d動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H 7.41，PaO281 mmHg，PaCO246 mmHg，SaO2為96%。6 min步行距離為303 m。Borg呼吸困難評(píng)分1分。術(shù)后6個(gè)月肺部CT示右肺大庖左右最大徑×前后最大徑×上下最大徑由術(shù)前10.5 cm×19 cm×10 cm縮小至不張狀態(tài)，見(jiàn)圖4。

圖4 病例2經(jīng)支氣管內(nèi)科肺減容術(shù)(單向活瓣)3個(gè)月后肺部CT表現(xiàn)

2 結(jié)果

2例患者均為慢性阻塞性肺疾病，肺功能均為重度阻塞性肺通氣功能障礙，臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰、喘息，肺部影像學(xué)表現(xiàn)為雙肺全小葉型肺氣腫，以右肺中葉明顯。均給予行支氣管鏡下肺減容術(shù)，術(shù)后患者喘息癥狀較前有改善，肺CT示經(jīng)支氣管內(nèi)科肺減容術(shù)單向活瓣放置位置大庖縮小，見(jiàn)圖5。

圖5 經(jīng)支氣管內(nèi)科肺減容術(shù)(單向活瓣)術(shù)中支氣管鏡下表現(xiàn)注：活瓣開(kāi)合良好，呼氣時(shí)活瓣開(kāi)放，吸氣時(shí)關(guān)閉。

3 討論

肺氣腫的病理變化是肺泡持久性異常膨脹并充氣過(guò)度導(dǎo)致肺泡壁破壞，呼吸時(shí)肺泡腔不均勻擴(kuò)大，從而引起一系列病理生理變化，目前還沒(méi)有有效阻止疾病發(fā)展的方法，藥物治療均以控制癥狀為主。外科肺減容治療重度肺氣腫的療效肯定，但其適應(yīng)證相對(duì)狹窄，手術(shù)病死率和并發(fā)癥發(fā)生率限制了其發(fā)展。微創(chuàng)化的經(jīng)支氣管鏡內(nèi)科肺減容為重度肺氣腫的治療提供一條新的微創(chuàng)思路[4]。

單向活瓣法是目前研究最多的方法，通過(guò)氣管鏡植入到靶支氣管內(nèi)的單向活瓣，使靶支氣管所屬肺組織單向氣體呼出但阻止氣體吸入，造成氣腫部位肺不張，通氣死腔減少，相對(duì)良好肺組織的通氣功能得以改善。目前主要單向活瓣支架有兩種：螺旋傘狀支架和鴨嘴形單向活瓣支架，鴨嘴形瓣是目前應(yīng)用較多的支氣管單向活瓣，也是國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究、臨床使用并報(bào)道最多的。

截止2015年6月，筆者以支氣管鏡肺減容術(shù)為關(guān)鍵詞檢索萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，共獲得相關(guān)病例報(bào)道117篇，排除動(dòng)物研究31例。分析發(fā)現(xiàn)，由于肺減容術(shù)的結(jié)果將會(huì)造成部分肺組織功能的實(shí)際缺失，因此目前評(píng)估肺減容手術(shù)的適應(yīng)證選擇非常嚴(yán)格，主要采用VENT研究的標(biāo)準(zhǔn)，包括：年齡、肺氣腫CT表現(xiàn)、FEV1、RV、TLC、BMΙ、PCO2、PO2和6min步行距離等多項(xiàng)指標(biāo)均須嚴(yán)格符合。相對(duì)的禁忌證包括：一氧化碳彌散小于預(yù)計(jì)值的20%、α1抗胰蛋白酶缺乏癥、活動(dòng)性感染、重度肺動(dòng)脈高壓、不穩(wěn)定性心血管事件、大量咳痰和既往開(kāi)胸手術(shù)等。本報(bào)道兩例患者均經(jīng)嚴(yán)格選擇。

在觀(guān)察性研究中，大部分患者的FEV1與6min步行距離有所改善和提高，國(guó)外研究顯示的美國(guó)亞組與歐洲亞組中，6～12個(gè)月的中長(zhǎng)期觀(guān)察，肺功能FEV1與6 min步行距離在治療組均得到上升，對(duì)照組下降，同時(shí)治療組的呼吸困難量表、每日耗氧量和腳踏車(chē)測(cè)力負(fù)荷等指標(biāo)均有明顯改善[5-7]。Springmeyer等[8]及Hopkinson等[9]進(jìn)行臨床試驗(yàn)結(jié)果提示大部分的患者生活質(zhì)量得到改善，術(shù)后4周平均肺功能殘氣量下降，對(duì)于肺氣腫患者，特別是非均質(zhì)性肺氣腫患者效果顯著，也表明了該方法的可行性。

本組2例患者均為鴨嘴形單向活瓣支架，大量臨床研究表明，鴨嘴形瓣置人技術(shù)在治療重度肺氣腫特別是以上葉為主的肺氣腫具有較好的安全性和有效性[10-14]。目前，該技術(shù)治療效果短期及中期效果好，患者術(shù)后活動(dòng)能力及生活質(zhì)量均顯著改善，但其穩(wěn)定性和更長(zhǎng)期效果及生存預(yù)后則需更長(zhǎng)期隨訪(fǎng)數(shù)據(jù)的支持，加之單向活瓣費(fèi)用較高，這都在一定程度上限制了單向活瓣技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用。我們根據(jù)既往研究，嚴(yán)格篩選2例患者，在海南地區(qū)進(jìn)行了首次內(nèi)科肺減容術(shù)(單向活瓣)2例，并進(jìn)行了隨訪(fǎng)。接受治療后，2例患者均肺功能有明顯改善，生活質(zhì)量提高，中短期療效明顯，仍在繼續(xù)隨訪(fǎng)中。

[1]Zhong N,Wang C,Yao W,et al.Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease in China:a large,population-based survey[J]. Am J Respir Crit Care Med,2007,176(8):753-760.

[2]Lopez AD,Shibuya K,Rao C,et al.Chornic obstructive pulmonary disease:current burden and future projections[J].Eur Respir J,2006, 2(2):397-412.

[3]Fessler HE,Scharf SM,Ιngenito EP,et al.Physiologic basis for improved lung function after lung volume reduction[J].Proc Am Thorac Soc,2008,5(4):416-420.

[4]鄒雷,劉翱.傳統(tǒng)肺減容術(shù)和經(jīng)支氣管鏡肺減容術(shù)的比較[J].臨床肺科雜志,2007,12(9):965-966,969.

[5]Springmeyer SC,Boliger CT,Waddell TK,et al.Treatment of heterogeneous emphysema using the spiration ΙBV vales[J].Thorac Surg Clin,2009,19(2):247-253.

[6]Sciurba FC,ErnstA,Herth FJ,et al.Arandomized study of endobronchial valves for advanced emphysema[J].N Engl J Med,2010,363 (13):1233-1244.

[7]Herth FJ,Noppen M,Valipour A,et al.Efficacy predictors of lung volume reduction with Zephyr valves in a European cohort[J].Eur Respir J,2012,39(6):1334-1342.

[8]Shah PΙ,Slcbos DJ,Cardoso PF,et al.Bronchoscopic lung-volume reduction with exhale airway stents for comphysema(EASE trial):randomised,sham-controlled,multicen tretrial[J].Lancet,2011,378 (9795):997-1005.

[9]Hopkinson NS,Kemp SV,Toma TP,et al.Atelectasis and survival after bronchoscopic lung volume reduction for COPD[J].Eur Respir J, 2011,37(6):1346-1351.

[10]Hopkinson NS,Toma TP,Hansell DM,et a1.Effect of bronchoscopiclung volume reduction on dynamic hyperinflation and exercise in emphysema[J].Am J Respir Crit Care Med,2005,171(5):453-460.

[11]Yim AP,Hwong TM,Lee TW,et a1.Early result of endoscopic lung volume reduction for emphysema[J].J Thorac Cardiovase Surg, 2004,127(6):1564-1573.

[12]Wan ΙY,Toma TP,Geddes DM,et a1.Bronchoscopic lung volume reduction for endstage emphysema:report on the first 98 patients[J]. Chest,2006,129(3):518-526.

[13]de Oliveira HG,Macedo,Neto AV,John AB,et a1.Transbroncho-scopic pulmonary emphysema treatment 1-month to 24-month endoscopic follow-up[J].Chest,2006,130(1):190-199.

[14]Sciurba FC,Ernst A,Herth FJ,et a1.A randomized study of endobronchial valves for advanced emphysema[J].N Engl J Med,2010, 363(13):1233-1244.

R563

D

1003—6350（2016）13—2224—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.13.058

2016-02-14)

海南省自然科學(xué)基金(編號(hào)：814323)；海南省社會(huì)發(fā)展科技專(zhuān)項(xiàng)基金(編號(hào)：SF201425)

李慧靈。E-mail：15692538076@126.com