賈明華，張成帥，王 麗，曹笑柏 綜述；李 峰 審校

（吉林大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，吉林 長(zhǎng)春 130021）

西藏地區(qū)小兒結(jié)核性腦膜炎患病影響因素研究

賈明華，張成帥，王 麗，曹笑柏 綜述；李 峰 審校

（吉林大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，吉林 長(zhǎng)春 130021）

結(jié)核性腦膜炎是小兒肺外結(jié)核中最嚴(yán)重的類型。在西藏地區(qū)，除了特殊的自然環(huán)境、民族習(xí)慣及宗教信仰外，小兒肺結(jié)核病史、結(jié)核接觸史、卡介苗接種率低、小兒免疫力低下、缺少結(jié)核病防治相關(guān)知識(shí)等是小兒結(jié)核性腦膜炎患病影響因素，結(jié)合該地區(qū)小兒結(jié)核性腦膜炎患病的上述影響因素，在制定和采取針對(duì)性小兒結(jié)核性腦膜炎預(yù)防措施時(shí)可作為參考依據(jù)。

西藏地區(qū)；影響因素；小兒結(jié)核性腦膜炎

我國(guó)結(jié)核病患病人數(shù)較多，僅次于印度，屬全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一[1]。據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2005年西藏自治區(qū)每10萬(wàn)人口中患結(jié)核病人數(shù)大約1 261例，居于全國(guó)首位[2]。西藏地區(qū)小兒結(jié)核性腦膜炎患病率較高且病情較重。研究顯示，結(jié)核性腦膜炎的高發(fā)人群為少數(shù)民族，并以牧區(qū)藏族為主[3]。西藏地區(qū)地處我國(guó)青藏高原，為藏族少數(shù)民族聚集地，平均海拔在4 000 m以上，空氣中含氧量?jī)H為平原地區(qū)的60%左右，藏族群眾世居高原封閉無(wú)污染的自然環(huán)境下，相對(duì)缺少獲得性免疫力。在西藏農(nóng)牧區(qū)，主要從事畜牧業(yè)，存在牦牛飼養(yǎng)管理較粗放且環(huán)境衛(wèi)生較差現(xiàn)象。同時(shí)西藏地區(qū)屬全國(guó)貧困省份之一，經(jīng)濟(jì)水平落后，醫(yī)療系統(tǒng)薄弱，結(jié)核防治配套經(jīng)費(fèi)不足及援助項(xiàng)目投入日漸減少[4]，條件較差及發(fā)展較慢的結(jié)核防治機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于防治結(jié)核的需求[5]。在西藏地區(qū)，除外特殊的自然環(huán)境、民族習(xí)慣及宗教信仰對(duì)小兒結(jié)核性腦膜炎患病產(chǎn)生影響，筆者對(duì)其他影響因素進(jìn)行闡述，為制定可實(shí)施預(yù)防措施提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 肺結(jié)核病史

結(jié)核性腦膜炎常繼發(fā)于粟粒型結(jié)核或其他臟器結(jié)核病變，主要由結(jié)核桿菌通過(guò)血液循環(huán)進(jìn)入顱內(nèi)而感染，常在初染1年內(nèi)發(fā)生。顱外結(jié)核最多部位為肺結(jié)核[6]。有研究證實(shí)，有肺結(jié)核病史者結(jié)核性腦膜炎發(fā)病的危險(xiǎn)是無(wú)肺結(jié)核病史者的19.4919倍[7]。在西藏地區(qū)肺結(jié)核發(fā)病率明顯高于全國(guó)水平[8]，扎西桑毛[9]在調(diào)查的72例高原小兒結(jié)核性腦膜炎中，超過(guò)50%的結(jié)核性腦膜炎患兒伴有肺結(jié)核。因此，肺結(jié)核病史是小兒結(jié)核性腦膜炎患病的危險(xiǎn)因素。

2 肺結(jié)核的家族聚集性

家族聚集性發(fā)病是結(jié)核病明顯的特征。由于結(jié)核病患者患病后未能得到及時(shí)就診和治療，排菌者將成為更具危險(xiǎn)性的家庭內(nèi)部傳染源。嬰兒出生后，在空氣流通不佳的房間內(nèi)與父母一起居住密切接觸，患結(jié)核病的父母是嬰兒期患結(jié)核性腦膜炎的主要傳染源[10]，是感染結(jié)核菌的一種主要途徑，因此父母是嬰兒期患結(jié)核性腦膜炎的主要傳染源。尤其是6個(gè)月以下的結(jié)核性腦膜炎患兒95%以上有密切結(jié)核病接觸史[11]。在低齡小兒特別是嬰幼兒中結(jié)核性腦膜炎的患病，可能是由于西藏群居模式的家庭結(jié)構(gòu)，生活范圍相對(duì)狹窄，加上住房窗戶設(shè)置較少，通風(fēng)條件較差，冬天時(shí)間較長(zhǎng)，缺乏戶外活動(dòng)等原因，導(dǎo)致結(jié)核菌在家庭內(nèi)呼吸道傳播[12]。結(jié)核接觸史成為小兒結(jié)核性腦膜炎患病另一危險(xiǎn)因素。

3 缺乏特異性免疫力:卡介苗接種率低

國(guó)外研究顯示，卡介苗 （Bacillus of Calmette-Guerin，BCG）對(duì)小兒結(jié)核性腦膜炎和粟粒型肺結(jié)核等重癥結(jié)核的保護(hù)率在52.00%～86.54%[13-16]。國(guó)內(nèi)研究顯示，卡介苗對(duì)兒童重癥結(jié)核病有免疫保護(hù)作用[17-18]。自1978年以來(lái)，衛(wèi)生部將卡介苗納入兒童計(jì)劃免疫，是國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗之一。2007年，北京華大基因研究中心在西藏日喀則、山南地區(qū)、那曲、林芝人口集中地區(qū)開展結(jié)核病感染情況的流行病學(xué)抽樣調(diào)查的研究結(jié)果顯示：卡介苗接種率僅為21.5%左右，低于全國(guó)水平[19]。而西藏0～14歲兒童卡痕率僅16.4%，為全國(guó)最低，普遍缺乏特異性免疫力，從而導(dǎo)致大量易感人群的存在[12]。小兒卡介苗接種率低可能與以下因素有關(guān)。

3.1 接種意識(shí)淡薄 幸琳琳等[18]指出,在農(nóng)村地區(qū)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生對(duì)卡介苗接種不夠重視，并缺少對(duì)孕產(chǎn)婦關(guān)于疫苗接種的保健指導(dǎo)；再加上小兒父母文化程度低，缺乏對(duì)預(yù)防接種卡介苗防治結(jié)核傳染病重要性的認(rèn)識(shí)，缺乏主動(dòng)進(jìn)行疫苗接種的意識(shí)，導(dǎo)致卡介苗的接種率較低[20]。格桑曲珍等[21]調(diào)查發(fā)現(xiàn),拉薩市僅7.6%的家長(zhǎng)對(duì)卡介苗預(yù)防結(jié)核病有所了解，對(duì)傳染病及計(jì)劃免疫相關(guān)疫苗所預(yù)防疾病認(rèn)識(shí)嚴(yán)重不足。

3.2 交通不便 有研究報(bào)道，家庭與醫(yī)院的間隔距離會(huì)降低卡介苗的接種率[22]。由于西藏地區(qū)地廣人稀，尤其是在廣大農(nóng)牧區(qū)，由于游牧的需要，居住極為分散，母親帶孩子到鄉(xiāng)醫(yī)院打預(yù)防針路途較遠(yuǎn)，常常需要乘坐付費(fèi)的交通工具或行走較長(zhǎng)的距離，冬天大雪時(shí)更增加了出行的困難，這可能阻礙了小兒卡介苗的接種，也在一定程度上增加了小兒結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病率。而且，交通不便也影響計(jì)劃免疫外出服務(wù)[23]。

3.3 小兒出生場(chǎng)所 住院分娩可提高小兒的預(yù)防接種率[24]。雖然現(xiàn)已在西藏各縣建立母嬰生產(chǎn)綠色通道，使農(nóng)牧區(qū)婦女到醫(yī)院生產(chǎn)率有所提高，但仍有調(diào)查顯示，西藏曲水縣38%的母親分娩時(shí)在家接生，嚴(yán)重增加了分娩的危險(xiǎn)性和卡介苗接種的困難程度[23]。

3.4 接種技術(shù)及宗教 西藏地區(qū)低氧、高寒等惡劣的自然條件可影響疫苗接種成功率[23]；在農(nóng)牧區(qū)小兒多在鄉(xiāng)或村衛(wèi)生室進(jìn)行卡介苗接種，因接種條件及技術(shù)欠缺可導(dǎo)致卡介苗接種失敗[18]。Costa等[25]指出，目前接種卡介苗失敗率的增加導(dǎo)致了兒童結(jié)核病發(fā)病危險(xiǎn)性增加，其原因可能由于接種技術(shù)欠規(guī)范等致真皮內(nèi)接種范圍較小，以及卡介苗失敗后復(fù)種的人較少。另外，藏族群眾信仰佛教，存在因篤信佛教而不接受接種免疫疫苗的現(xiàn)狀[19]。

4 小兒生長(zhǎng)發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)狀況導(dǎo)致免疫力低下

4.1 小兒的生長(zhǎng)發(fā)育特點(diǎn) 小兒時(shí)期免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完善，相對(duì)抵抗力低，且嬰幼兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不全，血腦屏障功能差，結(jié)核菌易通過(guò)血腦屏障引發(fā)結(jié)核性腦膜炎[26]。0～4歲是結(jié)核性腦膜炎發(fā)病高峰時(shí)期[18]。邱薇等[27]報(bào)道，小兒結(jié)核性腦膜炎0～4歲病例占67.8%，病死率為12.8%。

4.2 高海拔地區(qū)小兒營(yíng)養(yǎng)狀況 西藏地區(qū)社會(huì)傳統(tǒng)、風(fēng)俗習(xí)慣、宗教信仰與內(nèi)地迥異，飲食結(jié)構(gòu)單調(diào)，飲食習(xí)慣有很多禁忌，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不均衡。研究報(bào)道，西藏自治區(qū)墨竹工卡縣0～6歲小兒健康狀況與內(nèi)地相比，營(yíng)養(yǎng)性貧血和低體重的發(fā)病率較高[28]。海拔是影響小兒健康狀況的重要環(huán)境因素，高海拔地區(qū)的冬季時(shí)間長(zhǎng)、平均氣溫低、晝夜溫差大、空氣干燥、含氧量低這些對(duì)小兒健康不利因素的存在，使小兒生長(zhǎng)發(fā)育和低體質(zhì)量患病率顯著高于低海拔地區(qū)[29-30]，且隨著海拔高度的增加小兒生長(zhǎng)遲緩及低體質(zhì)量的患病率也隨之增加[31]。由于小兒營(yíng)養(yǎng)不良影響其生長(zhǎng)發(fā)育及身體素質(zhì)，面對(duì)結(jié)核桿菌致病菌體抗力較低。

4.2.1 小兒的傳統(tǒng)喂養(yǎng)習(xí)慣 在農(nóng)牧區(qū)存在著傳統(tǒng)的喂養(yǎng)習(xí)慣，嬰兒出生后立即給予母乳、糌粑（青稞麥炒熟后磨成的面）和牛羊乳混合喂養(yǎng)，因剛出生時(shí)嬰兒消化功能不完善，而致消化營(yíng)養(yǎng)紊亂[32]；在育兒方面沿襲傳統(tǒng)習(xí)慣，3歲以內(nèi)小兒仍母乳喂養(yǎng)，雖然添加輔食率較高且較早，但主要限于糌粑，邢遠(yuǎn)等[33]指出拉薩市農(nóng)村地區(qū)80%的嬰幼兒從出生至4月齡主要添加糌粑糊作為輔食，根本不能滿足小兒生長(zhǎng)需要。不合理喂養(yǎng)及輔食添加不當(dāng)，造成小兒營(yíng)養(yǎng)攝入不均衡，生長(zhǎng)發(fā)育較差[34]。

4.2.2 小兒的飲食結(jié)構(gòu)和飲食習(xí)慣 在飲食結(jié)構(gòu)方面，藏族家庭主要以糌粑、土豆淀粉為主食，配以少量牛羊肉和牛奶[28]，特別是在農(nóng)牧區(qū)，蔬菜、水果相對(duì)缺乏，佛教信仰不食動(dòng)物內(nèi)臟和魚類等，膳食缺乏多樣化導(dǎo)致小兒生長(zhǎng)發(fā)育所需的維生素、鐵、蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)素不足。邊巴倉(cāng)決等[35]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在當(dāng)雄縣農(nóng)村由于日常飲食品種單一，膳食結(jié)構(gòu)不合理，小兒營(yíng)養(yǎng)狀況較差而影響其正常生長(zhǎng)發(fā)育。在飲食習(xí)慣方面，人們習(xí)慣生食牛羊肉，導(dǎo)致食物的營(yíng)養(yǎng)成分不易吸收，且致易罹患腸道寄生蟲病而導(dǎo)致食物營(yíng)養(yǎng)成分吸收減少，使小兒營(yíng)養(yǎng)不良幾率增加[28]。

5 缺少結(jié)核病防治相關(guān)知識(shí)

5.1 文化水平低及防病意識(shí)差 據(jù)2005年統(tǒng)計(jì)，西藏農(nóng)牧區(qū)文盲率高達(dá)52.4%[36]?；純杭议L(zhǎng)缺乏對(duì)結(jié)核病作為一種傳染病的危害性和嚴(yán)重性的認(rèn)識(shí)，防澇意識(shí)差，尤其是在家庭成員患有結(jié)核病后，往往沒(méi)有采取有效的隔離措施，使小兒極容易被傳染。某研究發(fā)現(xiàn)，在44例家庭成員具有活動(dòng)性肺結(jié)核特征的患兒家庭中，僅有2例采取預(yù)防措施[9]。另外，部分農(nóng)牧民存在許多不良的衛(wèi)生習(xí)慣，如隨地吐痰、隨地大小便、飯前便后不洗手、餐具不衛(wèi)生等；有些地方人畜共飲未消毒的地表水，人與動(dòng)物同住一樓（樓下動(dòng)物，樓上住人）密切接觸[37]，易致結(jié)核菌的廣泛傳播。

5.2 醫(yī)務(wù)人員健康指導(dǎo)欠缺 目前，醫(yī)生是患者健康宣教的主要信息來(lái)源[38]。但由于健康教育欠缺，醫(yī)生沒(méi)有指導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)疾病，并引導(dǎo)患者消除不良情緒，因而使患者失去信心；醫(yī)生沒(méi)有做好對(duì)患者的健康教育工作并進(jìn)行隨訪，患者自覺(jué)癥狀消失后認(rèn)為已治愈而自行停藥，未到結(jié)防機(jī)構(gòu)復(fù)診，導(dǎo)致治療中斷,且醫(yī)生無(wú)法與患者取得聯(lián)系而致患者脫訪[39]。

5.3 結(jié)核病防治知識(shí)知曉率低 西藏地區(qū)結(jié)核病防治知識(shí)宣傳廣度和力度不夠，廣大群眾缺乏結(jié)核病防治的相關(guān)常識(shí)。西藏牧區(qū)大多數(shù)人不識(shí)字無(wú)法閱讀宣傳材料，同時(shí)居住分散，信息閉塞，宣教困難無(wú)法達(dá)到人人皆知的目標(biāo)[36]。調(diào)查結(jié)果表明，西藏山南地區(qū)高中生對(duì)結(jié)核病防治知識(shí)核心信息的總知曉率僅為47.3%[40]，不及公眾結(jié)核病防治知識(shí)知曉率57.0%[41]；在貢嘎縣農(nóng)村地區(qū)，農(nóng)民對(duì)結(jié)核病相關(guān)知識(shí)嚴(yán)重匱乏[42]。結(jié)核病防治知識(shí)知曉率低，直接影響結(jié)核病的早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)及早期治療。

6 其他

現(xiàn)代結(jié)核病控制策略，即早期診斷、短程直接督導(dǎo)化療和適宜的預(yù)防治療，是世界衛(wèi)生組織推薦的控制結(jié)核的主要措施。但由于交通不便或經(jīng)濟(jì)困難，在西藏執(zhí)行該策略上存在難度[19]，其覆蓋率偏低，患者在治療結(jié)核的過(guò)程中出現(xiàn)中斷治療、不規(guī)則治療、治療效果差、痰菌持續(xù)陽(yáng)性等情況[39]。此外，有研究結(jié)果表明，在西藏地區(qū)藏族人群結(jié)核易感性與相關(guān)基因密切相關(guān)[43]。

7 展望

我國(guó)高度重視結(jié)核病的控制工作，始終堅(jiān)持“預(yù)防為主，防治結(jié)合”的指導(dǎo)原則。小兒是人群的弱勢(shì)群體，西藏地區(qū)小兒結(jié)核性腦膜炎的患病情況不容忽視。由于西藏地區(qū)地廣人稀，居住分散、交通不便，給結(jié)核病的流行病學(xué)調(diào)查帶來(lái)了難度，關(guān)于小兒結(jié)核性腦膜炎的患病影響因素研究尚處在描述性分析階段，有待于投入更多的人力、物力、財(cái)力在西藏結(jié)核病高發(fā)地區(qū)開展進(jìn)一步調(diào)查研究。如何制定及實(shí)施有效的干預(yù)措施是今后小兒結(jié)核性腦膜炎預(yù)防工作的重點(diǎn)，目前在西藏地區(qū)尚缺少針對(duì)相關(guān)影響因素的干預(yù)性研究，因此有必要進(jìn)行理論成果的轉(zhuǎn)化，根據(jù)相關(guān)影響因素制定針對(duì)性干預(yù)措施，進(jìn)行應(yīng)用、推廣，以探索結(jié)核防控的有效途徑。

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2016-01-16

賈明華(1985-)，女，吉林吉林人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀，主管護(hù)師。

李 峰（1975-），男，吉林長(zhǎng)春人，博士，副教授。

陳伶俐]