胡紹娟

（成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川成都610037）

·病例報(bào)告·

2型糖尿病合并甲狀腺相關(guān)性眼病1例

胡紹娟

（成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川成都610037）

糖尿病；甲狀腺相關(guān)性眼?。慌R床報(bào)告

1 病例資料

1.1 病史

患者，女，65歲，2型糖尿病史10余年，院外口服降糖藥控制血糖，血糖控制不佳。10個(gè)月前摔倒后出現(xiàn)語(yǔ)澀、乏力，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“腦梗死”“甲狀腺功能亢進(jìn)癥”，語(yǔ)澀、乏力情況好轉(zhuǎn)后出院，未治療甲亢。患者7個(gè)月前自覺(jué)雙眼脹痛、流淚、畏光、視物重影，伴發(fā)熱、汗多、心慌、手抖、肢體無(wú)力，無(wú)視物變形，未予治療。15 d前，患者眼部癥狀明顯加重，情緒煩躁，于本院門(mén)診就診，診斷為甲亢、甲狀腺相關(guān)性眼病，予賽治10 mg口服bid。相關(guān)查體：T：36.8℃，BP：140/78 mm/Hg，BMI：19 kg/m2，雙眼球突出，結(jié)膜充血水腫，雙眼下視、上視活動(dòng)障礙，輻輳不良。雙眼不能閉合。甲狀腺2度腫大，質(zhì)地中等，可聞及血管雜音。心界向左下擴(kuò)大，心率101次/min，律齊，雙下肢無(wú)水腫。中醫(yī)四診資料：體型消瘦，面色暗黃，腹脹，口渴不欲飲，納差，乏力，夜不能寐，心煩易怒，小便量少，大便秘結(jié)，舌暗紅乏津，舌體瘦小，苔黃燥，脈沉數(shù)。

1.2 入院檢查與診斷

實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)明顯異常。甲功能提示甲亢。糖尿病并發(fā)癥篩查：存在糖尿病性腎病、周?chē)窠?jīng)病變、血管病變。骨密度檢查存在重度骨質(zhì)疏松。眼眶CT無(wú)明顯異常。診斷考慮甲亢，甲狀腺相關(guān)性眼病，甲亢性心臟病，2型糖尿病，重度骨質(zhì)疏松，腦梗死后遺癥期。

1.3 治療

1.3.1 西醫(yī)治療予胰島素控制血糖，予人工淚液緩解眼部不適，雙眼避光等措施。賽治加量至15 mg bid。行抗骨質(zhì)疏松治療。患者眼部癥狀突出，患者自覺(jué)痛苦非常，甲亢癥狀嚴(yán)重，但患者血糖控制不佳，存在重度骨質(zhì)疏松，故暫不考慮激素沖擊治療，僅局部使用地塞米松滴眼液滴眼。

1.3.2 中醫(yī)治療患者辨證屬陰虛火旺證，予安糖方加減，具體處方：黨參30 g，黃精15 g，苦參10 g，麥冬15 g，生地黃15 g，制何首烏15 g，山茱萸15 g，茯苓15 g，佩蘭15 g，黃連9 g，知母15 g，淫羊藿15 g，丹參15 g，粉葛15 g，荔枝核15 g，地骨皮15 g。水煎服，日1劑。2周后復(fù)查，患者甲狀腺激素水平明顯下降，患者眼部及全身癥狀明顯緩解，血糖控制滿(mǎn)意，囑患者院外繼續(xù)規(guī)律服用抗甲狀腺藥物，規(guī)律飲食，控住血糖，定期復(fù)查。

2 討論

2.1 發(fā)病機(jī)制

國(guó)外流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，在糖尿病患者中，甲狀腺功能異常的發(fā)生率是非糖尿病患者的2～3倍[1]。糖尿病與甲狀腺疾病有共同的遺傳、免疫學(xué)基礎(chǔ)[2]，由于遺傳缺陷、免疫平衡的破壞，以及1型糖尿病及老年2型糖尿病患者具有甲狀腺疾病易感性，臨床可見(jiàn)其發(fā)病率明顯升高。糖尿病和甲狀腺疾病可同時(shí)或先后起病，且相互影響，二者均有多食易饑，消瘦等高代謝癥狀，有時(shí)可能致癥狀疊加。近年來(lái)的許多研究表明，甲狀腺疾病中尤其是甲亢時(shí)甲狀腺素對(duì)胰島β細(xì)胞功能有雙重影響，既加快胰島素降解，又增加機(jī)體對(duì)胰島素的抵抗[3]。中醫(yī)方面，消渴與癭病均可由飲食、情志等因素引起，二者發(fā)病過(guò)程中均可有陰虛火旺的表現(xiàn)，后期均可致血脈瘀阻。甲狀腺相關(guān)性眼病是甲狀腺功能亢進(jìn)癥常見(jiàn)的一種甲狀腺腺外表現(xiàn)。甲狀腺相關(guān)性眼病臨床活動(dòng)程度（CAS）評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[4]：球后疼痛超過(guò)4周；4周之內(nèi)眼運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛；眼瞼發(fā)紅；結(jié)膜發(fā)紅；眼瞼腫脹；球結(jié)膜水腫；淚阜腫脹；突眼增加2 mm；任一方向眼球運(yùn)動(dòng)減少5度以上；視力下降≥1行；CAS≥3分即判斷甲狀腺相關(guān)性眼病活動(dòng)期。此患者根據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)判斷為活動(dòng)性突眼，且患者眼部癥狀未隨甲狀腺激素水平下降而得到緩解。此例是一例老年糖尿病患者合并活動(dòng)性甲狀腺相關(guān)性眼病，患者糖尿病病史長(zhǎng)，甲亢癥狀重。

2.2 治療難點(diǎn)

甲亢會(huì)加重糖尿病患者的病情，使血糖更加難以控制。甲亢還可能加速糖尿病的進(jìn)程，促使慢性并發(fā)癥的發(fā)生[5]。此外，糖尿病患者血糖失控、病情不穩(wěn)定時(shí)，可加重甲亢病情，甚至誘發(fā)甲亢危象[6]。糖尿病合并甲亢患者由于甲狀腺激素分泌增多，會(huì)影響胰島素的釋放，升高血糖，從而加重糖尿病病情，而糖尿病血糖控制不好，則可以增加基礎(chǔ)代謝。二者相互影響，增加治療的難度。而本例患者情緒急躁，糖尿病病史長(zhǎng)，糖尿病并發(fā)癥較多且較重，血糖控制不佳，患者飲食習(xí)慣重鹽、多脂，無(wú)飲水習(xí)慣，也增加了治療困難。靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素已證實(shí)為控制活動(dòng)性甲狀腺功能亢進(jìn)眼突的有效方法。糖皮質(zhì)激素可導(dǎo)致醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥[6]，引起三大物質(zhì)代謝和水鹽代謝紊亂，表現(xiàn)為向心性肥胖、滿(mǎn)月臉、多毛、痤瘡、高血糖、骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍等，還可誘發(fā)青光眼、白內(nèi)障。此例患者存在血糖控制不佳，糖尿病并發(fā)癥多，重度骨質(zhì)疏松，眼部癥狀重，使用糖皮質(zhì)激素后可能雖可緩解患者眼部癥狀，但可能會(huì)出現(xiàn)難控制性高血糖及廣泛的重度骨質(zhì)疏松甚至壓縮性骨折，給患者造成不良后果。

2.3 治療對(duì)策

糖尿病合并甲亢的治療基本原則是兼顧運(yùn)用降血糖藥物及抗甲狀腺藥物，只有兼顧治療兩病才能收到滿(mǎn)意療效，根據(jù)患者個(gè)體具體病情調(diào)整用藥劑量及其治療方案，最大程度提高臨床療效。本例患者眼部癥狀較突出，糖尿病并發(fā)癥多且重，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，但因激素類(lèi)藥物對(duì)患者的積極影響可能需付出更大代價(jià)，故在積極運(yùn)用胰島素及抗甲狀腺藥物的同時(shí)辨證使用中藥，以及局部運(yùn)用如人工淚液、夜間遮蓋、佩戴有色眼鏡等緩解局部癥狀獲得了較為滿(mǎn)意的效果。

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（本文編輯馬薇）

One Case of Type 2 Diabetes combined with Thyroid-Associated Ophthalmopathy

HU Shaojuan
（Chengdu University of Chinese Medicine,Sichuan,Chengdu 610037,China）

diabetes；thyroid-associated ophthalmopathy；clinical observation

R255.4；R587.2

B

doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2016.03.024

2015-09-20

胡紹娟，女，碩士研究生，研究方向：中醫(yī)藥防治內(nèi)分泌疾病的臨床研究。