萬永彪，靳利翠

（河北工程大學(xué) 組織部，河北 邯鄲 056038）

新型城鎮(zhèn)化進(jìn)程中河北省城鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生配套研究

萬永彪，靳利翠

（河北工程大學(xué) 組織部，河北 邯鄲 056038）

新型城鎮(zhèn)化建設(shè)的穩(wěn)步推進(jìn)及衛(wèi)生體制改革的逐步深化，為河北省推進(jìn)城鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展改革帶來了重大機(jī)遇，但河北省城鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生配套狀況仍然面臨著重視不夠、高水平人員短缺等問題。為此，應(yīng)進(jìn)一步加大城鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生配套的宣傳力度、建立并完善城鄉(xiāng)社區(qū)高層次人才的制度機(jī)制、積極借鑒國外社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，以實(shí)現(xiàn)河北省城鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生的可持續(xù)發(fā)展。

新型城鎮(zhèn)化；河北省城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生配套現(xiàn)狀；策略

doi：10.3969/j.issn.1673-9477.2016.02.001

在以保障農(nóng)業(yè)發(fā)展、糧食安全、生態(tài)和諧、環(huán)境優(yōu)美的前提下，以農(nóng)民為實(shí)施主體，以一體的城鄉(xiāng)基礎(chǔ)設(shè)施、均等的公共服務(wù)為路徑，以經(jīng)濟(jì)社會(huì)同步協(xié)調(diào)發(fā)展為最終目標(biāo)的新型城鎮(zhèn)化推進(jìn)過程中，城鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生配套是事關(guān)城鄉(xiāng)群眾切身利益之重要公共服務(wù)內(nèi)容。在新型城鎮(zhèn)化進(jìn)程中深入開展城鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生配套，有利于新型基層衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，緩解進(jìn)而解決基層群眾“看病難、看病貴”問題。

一、正確審視城鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生配套的“河北難題”

近年來，得益于加強(qiáng)城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系列政策的逐步推行，河北省的城鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得了較快發(fā)展。但是，全省各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡，除省會(huì)石家莊周邊區(qū)（縣）發(fā)展較快外，其他地區(qū)由于受經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和重視程度等方面的影響還存在著這樣或那樣的問題。

（一）“六位一體”功能宣傳力度不夠

“六位一體”功能，指的是城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)所具備的、有機(jī)融合預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)等 6個(gè)方面的功能。在大多數(shù)城鄉(xiāng)居民觀念中，城鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心側(cè)重開展醫(yī)療服務(wù)，其次是健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)，而對(duì)預(yù)防和康復(fù)功能的認(rèn)識(shí)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、鄉(xiāng)村這種現(xiàn)象更為嚴(yán)重。根據(jù)在河北省部分地區(qū)的抽樣調(diào)查顯示，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、鄉(xiāng)村，近七成居民沒有體檢的意識(shí)，“重醫(yī)療、輕預(yù)防”傾向較重，只有身體感到嚴(yán)重不適才會(huì)去城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)檢查。

從城鄉(xiāng)社區(qū)居民自身來講，與其文化水平、家庭經(jīng)濟(jì)條件及自身健康狀況等有密切關(guān)系。城鄉(xiāng)居民文化程度普遍偏低，保健意識(shí)較差，不良習(xí)慣也較多，不利于健康保健和疾病預(yù)防的普及。這說明，家庭經(jīng)濟(jì)條件某種意義上制約了城鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生配套服務(wù)的群眾利用度，進(jìn)而制約人們的疾病預(yù)防和康復(fù)認(rèn)知度。自身健康狀況的好壞直接影響著居民是否會(huì)自覺自愿地進(jìn)行體檢，身體狀況較好的居民更是很少接觸城鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生的服務(wù)，認(rèn)識(shí)當(dāng)然也就更加狹隘。醫(yī)務(wù)人員也常常集中于為患者治療疾病，而忽于對(duì)康復(fù)和預(yù)防功能的實(shí)踐。

（二）符合條件的高層次人才不足

高水平層次人才的缺失，仍然是阻滯城鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生健康發(fā)展的原因之一。很多患病居民往往拋開最短就診距離的社區(qū)機(jī)構(gòu)而尋求遠(yuǎn)處求醫(yī)。在城鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，從業(yè)者多是大專學(xué)歷和初級(jí)職稱者，而本科學(xué)歷者多是畢業(yè)不久的新人，缺乏正規(guī)的、完整的、規(guī)范的全科醫(yī)生培訓(xùn)，業(yè)務(wù)素質(zhì)亟待提高。高水平人才的匱乏，不僅無法滿足社區(qū)居民需求，更嚴(yán)重影響了城鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展。究其原因，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平是根本。其直接導(dǎo)致當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)化水平及工資水平的高低。學(xué)醫(yī)投入的時(shí)間和金錢都遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于一般專業(yè)，碩士或博士畢業(yè)后更傾向于留在收入水平較高、生活設(shè)施齊全且有發(fā)展?jié)摿Φ拇蟪鞘嗅t(yī)院。從城鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)療內(nèi)部看，其配套政策、對(duì)現(xiàn)有全科醫(yī)生的培訓(xùn)力度等也直接影響到人才的去留。城鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)相對(duì)較低的水平，將直接誘發(fā)居民的信任感缺位，甚至推動(dòng)形成服務(wù)自身的惡性循環(huán)。

二、循序完善城鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生配套的“河北策略”

（一）加大對(duì)城鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)功能的宣傳

鑒于城鄉(xiāng)居民對(duì)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生配套認(rèn)識(shí)上的狹隘性，筆者認(rèn)為應(yīng)采取多樣化的宣傳方式，進(jìn)一步加大居民對(duì)城鄉(xiāng)社區(qū)“六位一體”功能的認(rèn)識(shí)，尤其要側(cè)重對(duì)預(yù)防、保健、康復(fù)三大“冷僻”功能的全面、深入宣傳。

首先，高度重視，充分認(rèn)識(shí)普及城鄉(xiāng)社區(qū)“六位一體”宣傳的重要性。城鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生不僅是城鄉(xiāng)基本醫(yī)療服務(wù)體系和公共衛(wèi)生的基礎(chǔ)，同時(shí)也是保障城鄉(xiāng)基本衛(wèi)生保健公平的基本途徑，還是逐步鞏固“小病在社區(qū)、大病在醫(yī)院、康復(fù)在社區(qū)”的居民理念的重要基礎(chǔ)。

其次，全方位、多方面普及社區(qū)“六位一體”功能。通過定期抽調(diào)城鄉(xiāng)醫(yī)院骨干舉辦講座，或舉辦義診，或組織免費(fèi)體檢或藥品零利潤銷售等公益活動(dòng)，或在社區(qū)明顯位置粘貼標(biāo)語、做好衛(wèi)生宣傳欄、發(fā)放相關(guān)資料等方式，針對(duì)城鄉(xiāng)居民對(duì)社區(qū)功能認(rèn)識(shí)盲點(diǎn)有針對(duì)性地加強(qiáng)宣傳。

（二）建立并完善城鄉(xiāng)社區(qū)高層次人才的制度機(jī)制

引進(jìn)或培養(yǎng)高水平人才，滿足人民群眾需求，是城鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生配套發(fā)展的必然趨勢(shì)。筆者認(rèn)為可以通過以下四種方式加以落實(shí)。

其一，制訂和實(shí)施城鄉(xiāng)社區(qū)全科醫(yī)生的定向培養(yǎng)細(xì)則。為實(shí)現(xiàn)人人享有同水平醫(yī)療的權(quán)利，鑒于城鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)療條件落后、設(shè)備不盡齊全，加之城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)水平所限，難以引進(jìn)高層次人才的現(xiàn)狀，建立定向培養(yǎng)城鄉(xiāng)社區(qū)全科醫(yī)生的制度，同時(shí)在醫(yī)學(xué)類高校有計(jì)劃增設(shè)全科醫(yī)學(xué)專業(yè)，或許可以成為解決這一瓶頸的重要渠道。從職業(yè)高中或全日制高中學(xué)生中挑選道德品質(zhì)優(yōu)良、學(xué)習(xí)能力較強(qiáng)的學(xué)生報(bào)考全科醫(yī)生專業(yè)，根據(jù)實(shí)際情況確定招生人數(shù)，按照“從哪招生、回哪就業(yè)”的原則，在校學(xué)習(xí)期間不收取學(xué)費(fèi)和住宿費(fèi)，并發(fā)放生活補(bǔ)助，同時(shí)制定畢業(yè)后相應(yīng)的服務(wù)期限及違約規(guī)定。從而從教育制度層面解決全科醫(yī)生學(xué)歷水平較低的現(xiàn)狀。

其二，日益完善現(xiàn)有醫(yī)生的定期培訓(xùn)機(jī)制。與引進(jìn)相比，更重要的是實(shí)現(xiàn)高層次人才的內(nèi)生培養(yǎng)。為切實(shí)提高本地區(qū)城鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)生的水平，開闊視野，制定專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)生的定期培訓(xùn)機(jī)制，形成“培訓(xùn)-提高-增加就醫(yī)人數(shù)-提高社區(qū)醫(yī)療效益-培訓(xùn)”的良性循環(huán)機(jī)制。每年定期制定一定名額、適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)期限，輪流或選拔骨干醫(yī)生到省市重點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，接觸學(xué)科前沿成果，跟隨省市重點(diǎn)醫(yī)院的骨干醫(yī)生或?qū)W術(shù)帶頭人學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識(shí)，切實(shí)提高自己的業(yè)務(wù)能力。接受培訓(xùn)者回到社區(qū)還可把所學(xué)講授給社區(qū)服務(wù)中心的其他人，達(dá)到以培訓(xùn)促提升，以提升促學(xué)習(xí)的目的。

其三，探索實(shí)施河北省省市重點(diǎn)醫(yī)院對(duì)城鄉(xiāng)社區(qū)的定向幫扶機(jī)制。省市重點(diǎn)醫(yī)院所具有的人才優(yōu)勢(shì)、管理優(yōu)勢(shì)以及資金優(yōu)勢(shì)，都會(huì)對(duì)社區(qū)醫(yī)院的良好發(fā)展有所幫助?？梢詢?yōu)先在制定全科醫(yī)生培養(yǎng)、培訓(xùn)規(guī)劃，加快社區(qū)醫(yī)療人才建設(shè)步伐等方面展開探索。定向幫扶后，雙方人員可以流動(dòng)，進(jìn)行技術(shù)上的交流。還可實(shí)現(xiàn)省市重點(diǎn)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的雙向聯(lián)診，高端人才定期服務(wù)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生醫(yī)療的可持續(xù)發(fā)展。

其四，逐步完善城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的績效考核制度。合理完備的績效考核制度可以帶動(dòng)衛(wèi)生服務(wù)人員的積極性。同時(shí)還可在績效制度實(shí)施過程中實(shí)現(xiàn)人才結(jié)構(gòu)的合理配置。

（三）積極借鑒國外社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)驗(yàn)

1.國外主要的社區(qū)醫(yī)療模式

基于民族傳統(tǒng)、社會(huì)背景等方面的不同，各國在社區(qū)醫(yī)療模式上存在不同程度的差別，主要表現(xiàn)為以下三種模式。

一是以英國為代表的政府主導(dǎo)型社區(qū)醫(yī)療模式。作為重要構(gòu)成，社會(huì)基層醫(yī)療保健對(duì)“國家衛(wèi)生服務(wù)體系（NHS）”成為這種社區(qū)醫(yī)療制度的主體非常重要。NHS囊括了各級(jí)的公立醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療中心、養(yǎng)老院和診所等多類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，主要籌資方式是政府財(cái)政預(yù)算，主要目的是為英國全體國民提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。政府每年將預(yù)算的75%投入社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)。與為全體國民提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)相適應(yīng)，英國 NHS三級(jí)醫(yī)療體系的第一層，即社區(qū)基礎(chǔ)醫(yī)療系統(tǒng)，其主體為更便于國民使用的具有公立性質(zhì)的社區(qū)服務(wù)點(diǎn)及其下設(shè)的健康服務(wù)中心。其醫(yī)療服務(wù)的具體提供者是全科醫(yī)生（general practitioner）。居住在某一區(qū)域的人員，按照政府規(guī)定需首先到該社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)處注冊(cè)一個(gè)全科醫(yī)生。英國衛(wèi)生法規(guī)規(guī)定非急診病人若想享受免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)，必須先找自己注冊(cè)的全科醫(yī)生就醫(yī)，在全科醫(yī)生不能處理時(shí)才將病人轉(zhuǎn)診給醫(yī)院的專科醫(yī)生，形成良好的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。

二是以美國為典型的市場(chǎng)主導(dǎo)型社區(qū)醫(yī)療模式。與自由度最高的發(fā)達(dá)資本主義國家相適應(yīng)，美國醫(yī)療融資的主體為以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為主的私人融資，政府僅面向醫(yī)療市場(chǎng)化無法解決的某一群體進(jìn)行一定程度的社會(huì)醫(yī)療性質(zhì)的保險(xiǎn)和救助。在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)形式方面，美國則有私人診所以及大部分私立、部分公立的護(hù)理院和各級(jí)醫(yī)院的社區(qū)診所等。在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，家庭醫(yī)生是提供醫(yī)療服務(wù)的主體，同時(shí)也有?？漆t(yī)生。由家庭醫(yī)生為居民提供全程式醫(yī)療服務(wù)，主要包括初級(jí)醫(yī)療、與?？漆t(yī)生討論治療方案、轉(zhuǎn)診建議以及出院后的康復(fù)等。與此相對(duì)應(yīng)，美國對(duì)家庭醫(yī)生的執(zhí)業(yè)資格的獲取規(guī)定了相對(duì)嚴(yán)格的條件。

三是以新加坡為代表的政府引導(dǎo)、多元參與型社區(qū)醫(yī)療模式。在籌資方面，由政府、個(gè)人與社會(huì)共同負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，通過多層次醫(yī)療保障體系來得以實(shí)現(xiàn)，包括健保雙全計(jì)劃、強(qiáng)制性醫(yī)療儲(chǔ)蓄計(jì)劃、保健基金及針對(duì)老年人、殘疾人等弱勢(shì)群體的補(bǔ)充醫(yī)療保障計(jì)劃。另外，政府對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不限定準(zhǔn)入門檻，大力鼓勵(lì)社會(huì)團(tuán)體和私人開設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這樣，盈利性、綜合性、公立性醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、良性競(jìng)爭(zhēng)。在分工方面，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要提供住院醫(yī)療服務(wù)，而私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)則主要提供初級(jí)醫(yī)療保健服務(wù)，社區(qū)診所、養(yǎng)老院等民間單位主要負(fù)責(zé)提供長期持續(xù)護(hù)理服務(wù)，但這種分工也并不絕對(duì)。在轉(zhuǎn)診制度方面，新加坡為充分利用各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，制訂了完善的病人逐級(jí)轉(zhuǎn)院制度，即病人需先到社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，當(dāng)遇到社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無能力救治時(shí)，則轉(zhuǎn)到大型綜合型醫(yī)院，若是社區(qū)機(jī)構(gòu)推薦的病人則收費(fèi)相對(duì)較低。同時(shí)，轉(zhuǎn)診和使用醫(yī)療保險(xiǎn)的權(quán)利也對(duì)私人醫(yī)生開發(fā)。

2.國外社區(qū)醫(yī)療模式對(duì)河北省社區(qū)醫(yī)療發(fā)展的啟示

首先，政府加大投入和日常監(jiān)督力度。鑒于城鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生配套在保證群眾最直接需求方面的重要作用，應(yīng)適當(dāng)加大政府投入。與此同時(shí)，政府可以通過多種形式規(guī)范社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和藥品的價(jià)格，加強(qiáng)對(duì)社區(qū)服務(wù)人員的監(jiān)督及績效評(píng)估。

其次，進(jìn)一步完備雙向轉(zhuǎn)診。雙向轉(zhuǎn)診，指的是以提高有效轉(zhuǎn)診率為目的，以病情為依據(jù)，在上下級(jí)醫(yī)院間進(jìn)行的轉(zhuǎn)院診治過程。雙向轉(zhuǎn)診制度對(duì)實(shí)現(xiàn)“小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”大有裨益。如英國那樣，讓城鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生配套承擔(dān)起“健康守門人”的作用。使醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立起快速轉(zhuǎn)診通道，在醫(yī)院建立專門的轉(zhuǎn)診窗口，簡(jiǎn)化就醫(yī)流程，使群眾得以及時(shí)救治，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與城鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生部門之間的無縫對(duì)接。這樣，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)院、養(yǎng)老院等的分工就更加明確，最終為患者就醫(yī)提供最大便利。

盡管河北省城鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生配套現(xiàn)狀仍然存在著一些問題，但這些問題都是可以有解的。2015年，河北省開始實(shí)施城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提升工程，積極推進(jìn)和完善全科醫(yī)生培養(yǎng)制度，要求把全科醫(yī)生配備到每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。此舉勢(shì)必會(huì)在一定程度上緩解城鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)療人才短缺問題，應(yīng)以此為契機(jī)，轉(zhuǎn)變城鄉(xiāng)居民觀念，切實(shí)提高社區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平。

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［責(zé)任編輯 陶愛新］

Abstracts： The acceleration of the new urbanization and promotion of health system reform in Hebei province have brought opportunities for the development of communities' medical and health care； however， the current situation of urban and rural community health supporting in Hebei still faces many problems， such as narrow cognition and deficiency of high level personnel， etc. Therefore， it should further strengthen the publicity of the urban and rural community health supporting， establish and improve high-level personnel mechanism， and actively learn from foreign advanced experience of the community health in order to realize urban and rural community medical health sustainable development in Hebei province.

Urban and rural community health supporting research in Hebei province in the new urbanization process

WAN Yong-biao， JIN Li-cui
（Organization Department， Hebei University of Engineering， Handan 056038， China）

new urbanization； current situation of urban and rural community health supporting in Hebei province；strategy

D631.1

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1673-9477（2016）02-001-03

［投稿日期］2016-04-20

河北省“三化”及其協(xié)同發(fā)展研究基地2014年度重點(diǎn)課題（編號(hào)：201406）

萬永彪（1979-），男，河北館陶人，副教授，研究方向：政治學(xué)、社會(huì)學(xué)。