曾雁玲　林哲耀　吳登蛟　王金釵

[摘要] 目的 觀察大劑量地塞米松對(duì)成人免疫性血小板減少癥患者的治療效果和安全性。 方法 將48例初診ITP患者隨機(jī)分成兩組，大劑量地塞米松治療組24例，予地塞米松40mg/d，連用4d。間隔26d后重復(fù)1個(gè)療程，以后不維持。常規(guī)劑量潑尼松治療組24例，潑尼松1.0mg/（kg·d），早餐后頓服，連續(xù)用4周后逐漸減量。隨訪1年，觀察兩組的療效及安全性，統(tǒng)計(jì)兩組長期有效者的醫(yī)療費(fèi)用。 結(jié)果 大劑量地塞米松治療組有效率明顯高于常規(guī)劑量潑尼松治療組（83.33%與54.17%，x2=4.75，P<0.05）。地塞米松組達(dá)完全反應(yīng)時(shí)間明顯縮短，約1周左右出現(xiàn)反應(yīng)，兩組長期反應(yīng)率相似（58.33%與45.83%，x2=0.75，P>0.05），地塞米松治療組不良反應(yīng)輕微，停藥后恢復(fù)。潑尼松組不良反應(yīng)較多。地塞米松治療組醫(yī)療費(fèi)用低。 結(jié)論 大劑量地塞米松治療ITP療效優(yōu)于常規(guī)潑尼松，且安全性好，用藥時(shí)間短，費(fèi)用低。

[關(guān)鍵詞]地塞米松；免疫性血小板減少癥；潑尼松

[中圖分類號(hào)] R558.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2015）24-198-03

[Abstract] Objective To observe the efficacy and safety of high dose dexamethasone as a therapy in adults immune thrombocytopenia（ITP）， compared with conventional dose prenisone therapy. Methods 48 newly diagnosed ITP patients were divided into 2 groups randomly.24 patients in the group of high dose dexamethasone treatments， dexamethasone 40mg/d for 4 days. Repeated after 26 days， and didn't maintain. The other 24 patients in the group of conventional dose prednisone treatments， prednisone 1.0mg/（kg.d）， after breakfast， for 4 weeks， then gradually reduced. To observe the efficacy and safety of the two groups for 1 year， analyze the medical cost of long-term effective patients in the two group. Results High dose dexamethasone treatment group efficiency was significantly higher than that of conventional dose prednisone treatment group （83.33% vs 54.17%，x2=4.75，P<0.05）. Dexamethasone group reached complete response time was significantly shortened， about 1 weeks to respond. The long time response rate of this two group was similar （58.33% vs 45.83%，x2= 0.75，P>0.05）.The adverse reactions of dexamethasone treatment group were mild， and recoverd after stopping the drug. The medical expence of dexamethasone treatment group was lower. Conclusion High dose DXM has an advantage in efficacy and safety than conventional dose prednisone，also in time and cost.

[Key words] Dexamethasone； Immune thrombocytopenia； Prednisone

成人免疫性血小板減少癥（ITP）是一種獲得性自身免疫性出血性疾病，是最常見的出血性疾病，也是血小板減少最常見的原因。各年齡階段均可發(fā)病，60歲以上的老年人是該病的好發(fā)人群，男女比例為1∶2[1-2]。糖皮質(zhì)激素是該病的首選藥物，常規(guī)為潑尼松1.0mg/（kg·d），血小板計(jì)數(shù)升高達(dá)緩解后減量至維持劑量直至停藥。如此使用糖皮質(zhì)激素時(shí)間較長，副作用較大。目前一些學(xué)者亦開始使用大劑量地塞米松治療該病。但國內(nèi)對(duì)大劑量地塞米松治療的療效及安全性均在觀察中。本研究采用隨機(jī)方法比較連續(xù)2個(gè)療程大劑量地塞米松和常規(guī)劑量潑尼松治療成人ITP的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年1月～2014年2月本院（三級(jí)甲等醫(yī)院）住院的48例初診成人ITP患者。將其隨機(jī)分為試驗(yàn)組（大劑量地塞米松組）和對(duì)照組（常規(guī)劑量潑尼松組）。試驗(yàn)組中女15例，男9例，年齡21～63歲，平均（42.2±14.8）歲，血小板計(jì)數(shù)在2×109～30×109/L，平均血小板計(jì)數(shù)為（9.88±5.53）×109/L；對(duì)照組中女14例，男10例，年齡18～70歲，平均年齡（41.4±15.6）歲，血小板計(jì)數(shù)在1×109～25×109/L，平均血小板計(jì)數(shù)為（8.83±8.41）×109/L。其中試驗(yàn)組1例無癥狀，1例表現(xiàn)為頭暈、乏力，對(duì)照組中4例無癥狀，余42例均有不同程度的出血，如牙齦出血、鼻腔出血、皮膚青紫、月經(jīng)增多，但均無顱內(nèi)出血、內(nèi)臟出血等嚴(yán)重出血情況，且不合并糖尿病、高血壓病、消化性潰瘍、嚴(yán)重感染、妊娠等基礎(chǔ)疾病。試驗(yàn)組和對(duì)照組患者的年齡、性別、臨床特點(diǎn)等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。endprint

1.2 治療方法

試驗(yàn)組給予地塞米松（鄭州卓峰制藥有限公司，H41020055）40mg靜脈滴注，連續(xù)4d。間隔26d后重復(fù)1療程。以后不再維持。對(duì)照組給予常規(guī)劑量潑尼松（天津力士制藥有限公司，H12020123）1.0mg/（kg·d），連續(xù)用4周后逐漸減量至最小維持劑量或停用。兩組均針對(duì)糖皮質(zhì)激素副作用予質(zhì)子泵抑制劑保胃及鈣劑補(bǔ)鈣、補(bǔ)鉀等治療，如入院即有活動(dòng)性出血予輸注血小板治療。兩組治療后予每周查血常規(guī)1次，至1個(gè)月后，每月查血常規(guī)1次至隨訪1年時(shí)間。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

（1）長期反應(yīng)：指患者經(jīng)治療一段時(shí)間后，隨訪1年的時(shí)間內(nèi)血小板穩(wěn)定在高于30×109/L，且無出血情況[3]。（2）完全反應(yīng)（CR）：治療后PLT≥100×109/L且沒有出血。（3）有效（R）：治療后PLT≥30×109/L并且至少比基礎(chǔ)血小板計(jì)數(shù)增加2倍，且沒有出血。（4）無效（NR）：治療后PLT小于30×109/L或者血小板計(jì)數(shù)增加不到基礎(chǔ)值的2倍或者有出血[2]。凡符合CR、R均為有效。

1.4 不良反應(yīng)的觀察

（1）胃腸道反應(yīng)：如惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、消化道出血等；（2）頭暈、乏力、嗜睡、入睡困難；（3）庫欣綜合征的發(fā)生；（4）高血壓、高血糖、低血鉀、肝功能異常的發(fā)生。（5）骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死、感染的發(fā)生。

1.5 醫(yī)療費(fèi)用的統(tǒng)計(jì)

統(tǒng)計(jì)隨訪1年中長期有效者在ITP診治過程中醫(yī)療費(fèi)用。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0進(jìn)行分析。有效率比較采用x2檢驗(yàn)，血小板計(jì)數(shù)比較及平均醫(yī)療費(fèi)用比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療ITP血小板計(jì)數(shù)變化

試驗(yàn)組和對(duì)照組治療ITP血小板計(jì)數(shù)變化見表1，治療前兩組血小板差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后平均血小板明顯升高，從比較看，前2周差異最明顯，至第4周兩者比較仍有差異，而后因部分無效者采用其他治療方案，而無法計(jì)算平均血小板計(jì)數(shù)，故采用有效率比較。

2.2 兩組治療ITP的療效比較

綜合兩個(gè)表格結(jié)果顯示，大劑量地塞米松組在1周左右即達(dá)反應(yīng)，常規(guī)潑尼松組多在2周以后出現(xiàn)反應(yīng)。大劑量地塞米松組總反應(yīng)率高于常規(guī)潑尼松組（x2=4.75，P<0.05），但長期反應(yīng)率兩組相似（x2=0.75，P>0.05）。兩組有效率見表2。

2.3 不良反應(yīng)

大劑量地塞米松組1例血糖高，停用地塞米松后血糖恢復(fù)。常規(guī)潑尼松組3例出現(xiàn)腹脹不適，5例入睡困難，2例庫欣綜合征，4例血糖增高。對(duì)照組的副作用明顯多于試驗(yàn)組，大劑量地塞米松治療安全性好。

2.4 平均醫(yī)療費(fèi)用

隨訪1年，大劑量地塞米松組有效病例平均費(fèi)用為（3691.97±515.62）元/人，常規(guī)潑尼松組有效病例平均費(fèi)用為（5048.26±1022.03）元/人，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.02，P<0.05），故大劑量地塞米松組醫(yī)療費(fèi)用低于常規(guī)潑尼松組。

3 討論

ITP作為一個(gè)血液科常見病，目前公認(rèn)病因?yàn)榕c免疫機(jī)制有關(guān)。一線治療首選糖皮質(zhì)激素。脾切除可用于對(duì)糖皮質(zhì)激素治療無效、依賴及糖皮質(zhì)激素使用有禁忌證患者。但手術(shù)存在一定風(fēng)險(xiǎn)，尤其血小板低的情況下，不能作為緊急處理措施。在各種內(nèi)科治療失效的情況可以考慮。丙種球蛋白因其價(jià)格昂貴在臨床中尤其在基層醫(yī)院患者無力承擔(dān)而無法使用。其他新藥如美羅華、TPO等藥物因價(jià)格昂貴且基層醫(yī)院缺藥，不能廣泛推廣，且眾多研究表明上述新藥的有效率并不高于糖皮質(zhì)激素，僅能用于糖皮質(zhì)激素治療無效者。由此可見糖皮質(zhì)激素作為一線治療的地位仍不可動(dòng)搖，其機(jī)制為通過體液免疫和細(xì)胞免疫作用抑制自身免疫應(yīng)答[2]。但常規(guī)潑尼松治療因療程長，副作用大，患者依從性因糖皮質(zhì)激素副作用而明顯下降。地塞米松作為長效糖皮質(zhì)激素，半衰期約為2d，大劑量地塞米松短期使用，可以迅速調(diào)節(jié)T細(xì)胞及B細(xì)胞的免疫應(yīng)答的相關(guān)因子，從而提升ITP患者的血小板。國內(nèi)外多項(xiàng)研究表明大劑量地塞米松治療新診斷的ITP患者療效好，不良反應(yīng)輕微。Borst等還將該方案用于復(fù)發(fā)/難治ITP患者，亦為部分有效[4]。但各個(gè)研究對(duì)于大劑量地塞米松的療程、周期均不同。例如香港學(xué)者率先應(yīng)用單療程大劑量地塞米松治療，意大利GIMEMA研究則采用6個(gè)療程方案，而后一項(xiàng)多中心研究將周期縮短為14d，采用4個(gè)療程，國內(nèi)有研究采用3個(gè)療程，而候明等用2個(gè)療程[5-9]。無論哪種周期及療程，大劑量地塞米松治療效果均優(yōu)于常規(guī)潑尼松治療，不良反應(yīng)輕微[10-15]。

本研究予2個(gè)療程，周期為30d大劑量地塞米松治療，反應(yīng)率達(dá)83.33%，優(yōu)于常規(guī)潑尼松治療，長期有效率達(dá)58.3%和常規(guī)潑尼松相似。與目前的大部分學(xué)者的觀察結(jié)果是一致的。大劑量地塞米松約在1周左右出現(xiàn)血小板升高至相對(duì)安全范圍，此時(shí)間亦短于常規(guī)潑尼松。且大劑量地塞米松治療不需長期糖皮質(zhì)激素維持，用藥時(shí)間短，副作用輕微，多為一過性，停用藥物后多能恢復(fù)，可以門診使用。另外在社會(huì)學(xué)效益上，大劑量地塞米松的醫(yī)療費(fèi)用低于常規(guī)潑尼松。經(jīng)分析其具體費(fèi)用情況，費(fèi)用低歸功于大劑量地塞米松用藥時(shí)間短，起效快，且副作用較少。

綜上所述，大劑量地塞米松因其療程短、療效好，患者耐受力好，可以門診使用，醫(yī)療費(fèi)用低更適合基層醫(yī)院治療ITP，值得推廣，可作為新診斷ITP一線治療的選擇。

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（收稿日期：2015-08-11）endprint