徐向文

（中國人民大學 社會與人口學院暨社會學理論與方法研究中心，北京 100872）

從增量改革到存量優(yōu)化：托底性農(nóng)村醫(yī)療福利政策建構

徐向文

（中國人民大學 社會與人口學院暨社會學理論與方法研究中心，北京 100872）

中國正處于全面建成小康社會的決勝期，徹底解決農(nóng)民因病致貧、因病返貧的問題，已成為當下農(nóng)村脫貧必須攻克的重大難題。經(jīng)濟新常態(tài)的到來，一方面使農(nóng)村困難群體的生命健康與生存安全遭遇風險危機的幾率大幅提升；另一方面也對農(nóng)村醫(yī)療福利政策的托底能力提出了更高要求。歷經(jīng)十多年的漸進增量型改革，農(nóng)村醫(yī)療福利政策在實際運行中仍然存在諸多問題、面臨諸多考驗，政策托底能力尚顯不足。在經(jīng)濟增速放緩和政策邊際效益遞減的背景下，必須將政策建設重心由增量改革適時調(diào)整為存量優(yōu)化，更加重視福利供給的結構、效能與質(zhì)量。從存量優(yōu)化的思路出發(fā)，以精準性和協(xié)同性建設為導向，優(yōu)化農(nóng)村醫(yī)療福利政策的內(nèi)在結構和功能定位，提升政策的托底質(zhì)量和效能，無疑是當下最為首要的任務。

新常態(tài) 社會政策 精準扶貧 醫(yī)療福利

農(nóng)村醫(yī)療福利政策是現(xiàn)代國家職能的重要體現(xiàn)，也是維護農(nóng)民生命健康權利，促進社會公平，增進社會福祉的根本保證。自2002年中共中央、國務院發(fā)布《關于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》以來，以解決農(nóng)民“看病難、看病貴”為基本定位的農(nóng)村醫(yī)療福利政策建設已經(jīng)取得顯著成效。在經(jīng)歷了漫長而艱辛的漸進增量型改革之后，我國已經(jīng)初步建立起以新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）為主，農(nóng)村醫(yī)療救助、大病醫(yī)療保險為輔，農(nóng)村五保（保醫(yī)）和各類輔助性醫(yī)療服務政策為補充的“多元一體”農(nóng)村醫(yī)療福利政策體系。政策福利惠及農(nóng)村健康醫(yī)療需求的多個方面，基本實現(xiàn)醫(yī)療福利的“制度全覆蓋”。①顧昕：《走向全民健康保險:論中國醫(yī)療保障制度的轉(zhuǎn)型》，《中國行政管理》2012年第8期，第64-69頁。當前，中國正處于全面建成小康社會的決勝期，徹底解決農(nóng)民因病致貧、因病返貧的問題，已成為當下農(nóng)村脫貧必須攻克的重大難題。在此背景下，重新認識和定位農(nóng)村醫(yī)療福利政策的功能，推進完善農(nóng)村醫(yī)療福利體系建設，充分發(fā)揮農(nóng)村醫(yī)療福利政策在農(nóng)村脫貧攻堅中的積極作用，無疑有著非常重要的意義。

一、農(nóng)村醫(yī)療福利政策的托底性職能定位

（一）從經(jīng)濟新常態(tài)看農(nóng)村健康安全挑戰(zhàn)

近年來，中國經(jīng)濟逐漸進入以“中高速、優(yōu)結構、新動力、多挑戰(zhàn)”為基本特征的發(fā)展新常態(tài)。以經(jīng)濟調(diào)整為動因，中國社會各大領域也將迎來一次深入的結構性調(diào)整。從國家整體層面看，經(jīng)濟新常態(tài)是一個機遇與挑戰(zhàn)并存的發(fā)展過程，如果應對合理，亦將有助于推進中國特色社會主義事業(yè)的長遠發(fā)展。①高建昆、程恩富：《論對中國經(jīng)濟新常態(tài)的認識、適應與引領》，《當代經(jīng)濟研究》2015年第9期，第51-60頁。但是回歸到微觀具體層面，經(jīng)濟新常態(tài)是機遇還是挑戰(zhàn)，與特定群體或個人的能力及其所處社會地位、結構分工密切相關。對于農(nóng)民群體中的很大一部分而言，經(jīng)濟增速放緩和結構優(yōu)化升級，不僅擠壓著他們的生存發(fā)展空間，更進一步危及到他們的生命健康安全。

第一，社會風險加速下移，農(nóng)民的生命健康安全遭受更為常態(tài)化的威脅。

經(jīng)濟新常態(tài)下，產(chǎn)業(yè)結構加快調(diào)整升級，一些落后產(chǎn)能、高污染企業(yè)由城市向農(nóng)村、由東部向中西部加速轉(zhuǎn)移，由此而引致的各種風險也將在農(nóng)村社會快速集聚、漫延，風險轉(zhuǎn)化為危機和災難的可能性進一步增大，危及農(nóng)民群體（特別是底層群體）的生命健康安全。理論上，社會風險代價應由全社會共同分擔，但是事實上，當前社會中風險絕大部分卻由弱勢群體承擔或主要由他們承擔，這是風險承擔上的不公平。同樣，社會進步的成果應由全社會來共享，但是實際上弱勢群體很難分享，這又是共享中的不公平。②鄭杭生：《改革開放30年：快速轉(zhuǎn)型中的中國社會——從社會學視角看中國社會的幾個顯著特點》，《社會科學研究》2008年第4期，第1-9頁。正因為如此，“社會風險最容易在承受力最低的社會群體身上爆發(fā)，從而構成危及社會穩(wěn)定、影響社會和諧與發(fā)展的一個巨大社會隱患”。③鄭杭生：《新型現(xiàn)代性及其在中國的前景》，《學術月刊》2006年第2期，第21-24頁。

第二，外出務工更加困難，農(nóng)村困難家庭抵御疾病風險的能力進一步減弱。

經(jīng)濟增速放緩和產(chǎn)業(yè)結構調(diào)整在一定時期內(nèi)會帶來就業(yè)崗位的減少和就業(yè)結構的調(diào)整。從宏觀市場角度看，產(chǎn)業(yè)結構加速優(yōu)化升級將使得很大一部分低端產(chǎn)業(yè)、高能耗產(chǎn)業(yè)更快遭到市場淘汰，因產(chǎn)業(yè)結構調(diào)整而產(chǎn)生的結構性失業(yè)群體、技術性失業(yè)群體將會逐漸增大。目前，這些產(chǎn)業(yè)的從業(yè)人員絕大部分是來自于農(nóng)村的農(nóng)民工群體，可以預見，農(nóng)村家庭失業(yè)、半失業(yè)的現(xiàn)象將會逐漸增加。在農(nóng)村醫(yī)療保障體系尚未健全的背景下，勞動力失業(yè)、家庭經(jīng)濟收入的減少，將直接削弱農(nóng)村家庭特別是農(nóng)村困難家庭抵御疾病風險的能力。

第三，困難群體數(shù)量激增，農(nóng)村健康安全防護的財政投入壓力隨之增大。

經(jīng)濟新常態(tài)下，遭受負面影響最深的農(nóng)民群體主要包括以下三類：一是農(nóng)村傳統(tǒng)的困難群體，如失依老人、孤兒、低保戶、五保戶等；二是因經(jīng)濟增速放緩使其收入不足而難以支付基本生活費用者；三是因為產(chǎn)業(yè)結構調(diào)整而產(chǎn)生的結構性失業(yè)、技術性失業(yè)群體。④王思斌：《新常態(tài)下積極托底社會政策的建構》，《探索與爭鳴》2015年第4期，第50-54頁。針對這些人群，政府必須投入更多的財力、物力，以保障其生命健康和生存安全。然而，經(jīng)濟增速放緩也使得政府的財政收支逐漸收緊，特別是自2012年以來，我國公共財政收入、支出增長速度連續(xù)3年大幅放緩，2014年我國公共財政收入、支出增長速度分別為8.6％和8.2％，自上世紀90年代初以來，增速首次低于10％。⑤國家統(tǒng)計局網(wǎng)站：《中國統(tǒng)計年鑒2015》，http://www.stats.gov. cn/tjsj/ndsj/2015/indexch.htm.在經(jīng)濟增速與公共財政收支增速同時放緩的背景下，若要進一步提升農(nóng)村健康醫(yī)療領域的財政投入水平，其壓力不言而喻。

（二）農(nóng)村脫貧攻堅中的社會政策托底

中國經(jīng)濟體制改革的歷史表明，任何經(jīng)濟問題都不只是單純的經(jīng)濟問題，它同時也是政治問題和社會問題。解決經(jīng)濟方面的問題，不但需要科學的經(jīng)濟政策，也需要與之相適應的、科學的社會政策。①王思斌：《試論經(jīng)濟發(fā)展新常態(tài)下積極的社會政策托底》，《東岳論叢》2015年第3期，第5-9頁。或許正是基于這一認識，2013年4月25日，習近平在主持中央政治局常務委員會會議時強調(diào)，新常態(tài)下“宏觀政策要穩(wěn)，微觀政策要活，社會政策要托底”。在之后的多次中央會議中，習近平反復強調(diào)了這一總體要求。社會政策托底，并不是要實施最低水平的保障和救助，社會政策托底中的底線思維也不是指社會保障和救助的最低線，而是指社會安全上的底線。所以，托底性的社會政策應該是能夠有效幫助困難群體走出生存困境的政策。②王思斌：《新常態(tài)下積極托底社會政策的建構》，《探索與爭鳴》2015年第4期，第50-54頁。就人群而言，社會政策托底的對象主要是弱勢群體，特別是農(nóng)村弱勢群體；就內(nèi)容而言，社會政策托底主要是保障公民基本權利，特別是生命健康權利。③金世斌：《社會政策托底的基本內(nèi)涵與路徑選擇》，《群眾》2013年第12期，第58-59頁。

當前，全國各地正在深入推進精準扶貧、精準脫貧工程，在精準扶貧的“五個一批”工程中，特別強調(diào)要通過“社會保障兜底一批”，④2015年11月，在中央扶貧開發(fā)工作會議上，習近平提出開展精準扶貧要實施“五個一批”工程，即發(fā)展生產(chǎn)脫貧一批、易地扶貧搬遷脫貧一批、生態(tài)補償脫貧一批、發(fā)展教育脫貧一批、社會保障兜底一批。這對農(nóng)村醫(yī)療福利政策的發(fā)展定位可謂意義重大。作為社會政策的重要組成部分，農(nóng)村醫(yī)療福利政策面對的是因社會轉(zhuǎn)型、特別是經(jīng)濟增速放緩和結構調(diào)整并行而陷入生存困境的農(nóng)村居民。他們既包括基本的社會救助對象，也包括在經(jīng)濟下行、結構調(diào)整中被邊緣化和在轉(zhuǎn)型之網(wǎng)中墜漏下去的人群。⑤王思斌：《新常態(tài)下積極托底社會政策的建構》，《探索與爭鳴》2015年第4期，第50-54頁。建構托底性農(nóng)村醫(yī)療福利政策就是要有效瞄準這一群體，確保其生命健康安全?？梢哉f，中央提出“社會政策托底”和“社會保障兜底”，實際上也為農(nóng)村醫(yī)療福利政策的推進與完善設定了任務、指明了方向。

二、履行托底職能：農(nóng)村醫(yī)療福利政策建設面臨的困境

托底性職能定位體現(xiàn)了農(nóng)村醫(yī)療福利政策在維護農(nóng)民生命健康權利中的基礎性作用，也是積極適應經(jīng)濟新常態(tài)、助力農(nóng)村脫貧攻堅的內(nèi)在要求。長期以來，我國農(nóng)村醫(yī)療福利政策建設遵循漸進增量型改革的路徑思路，并取得顯著成效。但由于增量改革模式本身的固有局限，有必要以問題為導向，對農(nóng)村醫(yī)療福利政策體系當前的托底能力作出系統(tǒng)評估。這里以民政部“中國城鄉(xiāng)困難家庭社會政策支持系統(tǒng)建設”2014年度全國抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)和國家醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展相關統(tǒng)計數(shù)據(jù)為分析依據(jù)，⑥民政部政策研究中心國家重大課題“中國城鄉(xiāng)困難家庭社會政策支持系統(tǒng)建設”，旨在對我國城鄉(xiāng)困難家庭進行全面、真實、系統(tǒng)地跟蹤調(diào)查和統(tǒng)計分析，了解城鄉(xiāng)困難家庭的經(jīng)濟收入狀況和社會政策需求，分析評估國家反貧困社會政策及其績效，為完善社會政策提供決策咨詢和政策支持。自2008年以來已連續(xù)開展7年，建立“中國城鄉(xiāng)困難家庭社會政策支持系統(tǒng)建設數(shù)據(jù)庫”。2014年6-8月，課題組抽樣調(diào)查了遼寧、山東、山西、湖北、湖南、陜西、甘肅、貴州、重慶、廣西10個?。▍^(qū)、市）社會政策建設與實施情況（所選樣本均為經(jīng)濟困難家庭；城鄉(xiāng)樣本總數(shù)21527戶，其中農(nóng)村8432戶，流動人口4247戶）。農(nóng)村醫(yī)療福利政策是其中的重要組成部分。文中所引數(shù)據(jù)如未作特別說明，均為民政部課題組的調(diào)查數(shù)據(jù)。簡要呈現(xiàn)我國農(nóng)村醫(yī)療福利政策在實際運行中面臨的幾方面困境或問題。

其一，農(nóng)村“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象仍然普遍存在，對當前農(nóng)村精準扶貧、精準脫貧工作造成極大壓力。

根據(jù)民政部課題組的調(diào)查，2013年農(nóng)村困難家庭平均每戶醫(yī)療支出5552.05元，全年醫(yī)療保險報銷平均每戶2521.16元，報銷比例約為45.4％；治療慢性病平均每戶支出6353.62元，醫(yī)療保險平均每戶報銷2631.99元，報銷比例約為41.4％；治療大病平均每戶支出26398.55元，醫(yī)療保險報銷11828.58元，報銷比例約為44.8％。單從報銷比例看，在政策的實際運作中，農(nóng)村困難家庭（特別是對有慢性病患者和大病患者）自身仍要承擔數(shù)額不小的醫(yī)療費用。就主觀體驗而言，受訪的農(nóng)村困難家庭中，超過一半的家庭（54.5％）認為當前的醫(yī)療負擔重，其中認為負擔非常重的家庭占到受訪家庭總數(shù)的23.4％?？梢姡鉀Q農(nóng)村困難家庭的“看病貴”問題仍然是一項非常艱巨的任務。黨的十八屆五中全會已經(jīng)做出“實施脫貧攻堅工程，實施精準扶貧、精準脫貧”的明確部署，在此背景下，加快完善農(nóng)村醫(yī)療福利制度建設，助力脫貧攻堅工程，無疑有著非常重要的意義。

其二，農(nóng)村醫(yī)療福利政策大多與戶籍制度相掛鉤，對跨城鄉(xiāng)、跨地域流動的農(nóng)民工群體造成極大不便，使得醫(yī)療福利政策在實際運行中出現(xiàn)選擇性排斥。

國家統(tǒng)計局近些年發(fā)布的《全國農(nóng)民工監(jiān)測調(diào)查報告》顯示，外出農(nóng)民工參加醫(yī)療保險的比例始終維持在極低的水平，2009年全國外出農(nóng)民工總數(shù)1.45億人，只有13.1％參加了醫(yī)療保險。到了2014年底，全國外出農(nóng)民工增長到1.68億人，但醫(yī)療保險參加率也僅為18.2％，并未出現(xiàn)較大提升。①數(shù)據(jù)來源于國家統(tǒng)計局歷年發(fā)布的《全國農(nóng)民工監(jiān)測調(diào)查報告》。在醫(yī)療救助方面，農(nóng)民工群體也并未得到應有的政策關懷。民政部課題組對流動人口困難家庭（主要為外出農(nóng)民工家庭）的抽樣調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在戶籍地，只有14.6％的困難家庭曾經(jīng)享受過醫(yī)療救助；在工作地，獲得醫(yī)療救助的困難家庭比例僅占9.6％。

可以說，絕大部分農(nóng)民工既未享受到戶籍地的醫(yī)療救助福利，也未享受到工作地的醫(yī)療救助福利，事實上被現(xiàn)有的醫(yī)療福利政策體系所排斥。這種制度性排斥既是城鄉(xiāng)二元戶籍制度的延伸，也與農(nóng)民工的收入水平、生活觀念和家庭經(jīng)濟狀況密切相關。黨的十八屆三中全會提出要“完善社會保險關系轉(zhuǎn)移接續(xù)政策”，近些年，北京、上海、廣州等國內(nèi)多個地方已經(jīng)開始嘗試醫(yī)療保險的異地統(tǒng)籌和對接，但是整體進度仍然十分有限，全國一盤棋的格局尚未形成。在經(jīng)濟新常態(tài)下，無論是從公民權利、社會公平角度，還是從社會穩(wěn)定角度，打破制度性排斥，保障農(nóng)民工的醫(yī)療福利已經(jīng)成為一項刻不容緩的工作。

其三，“新農(nóng)合”制度雖以廣覆蓋為基本定位，但在實際運行中對困難家庭的政策“滴漏”現(xiàn)象仍然不容忽視。

從全國層面看，近些年“新農(nóng)合”的參合率一直呈上升趨勢并已接近100％。但是，如果考慮人口流動、中途棄保、人群結構等因素，實際的參合率應當會有所降低。從家庭結構及其參合人數(shù)來分析，農(nóng)村困難家庭參加“新農(nóng)合”的情況事實上并不是那么樂觀。根據(jù)民政部課題組的調(diào)查，2013年我國農(nóng)村困難家庭戶均人口數(shù)為2.7人，最少的家庭有1人，最多的家庭有12人。但是當年參加“新農(nóng)合”的戶均人數(shù)僅為1.85人，最少的家庭甚至無1人參合。從比例來看，在被調(diào)查的農(nóng)村困難家庭中，有高達29.5％的農(nóng)村困難家庭并未參加“新農(nóng)合”，而有1人參合的家庭占到18％，有2人參合的家庭占到21.2％，3人及以上參合的家庭占到31.3％?？傮w上，參合的農(nóng)村困難家庭僅占70.5％，遠低于全國同期“新農(nóng)合”參合水平（98.7％）。顯然，仍有相當部分的農(nóng)村困難家庭被“新農(nóng)合”制度所遺漏，也即政策“滴漏”。

事實上，這一情況已經(jīng)被當前的一些研究者所發(fā)現(xiàn)，并做了初步解釋。例如周新發(fā)、王國軍等人在對湖南湘西的調(diào)查中就發(fā)現(xiàn)，定點醫(yī)院的醫(yī)療服務水平、“新農(nóng)合”報銷比例和報銷便利性、家庭中擁有老人和小孩的數(shù)量、農(nóng)民文化水平、身體健康狀況和家庭收入水平等因素都對農(nóng)民參保和續(xù)保意愿有著顯著影響。②周新發(fā)、王國軍：《新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度續(xù)保意愿實證研究》，《財經(jīng)研究》2014年第12期，第102-113頁。林閩鋼、郭燕等人通過研究也發(fā)現(xiàn)，在“新農(nóng)合”自愿參與的原則下，農(nóng)民基于理性考量或者僥幸心理，也會以逆向選擇的形式放棄參合。因此，他們認為在自愿和強制之間尋找隱性強制是化解逆向選擇，穩(wěn)定和提高參合率的可行之策。③林閩鋼、郭燕：《新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的隱性強制研究》，《華東經(jīng)濟管理》2010年第5期，第40-43頁。

其四，農(nóng)村醫(yī)療救助制度的作用已經(jīng)初步顯現(xiàn)，但在制度設置與實際運行中尚缺乏應有的靈活性與科學性，限制了“兜底線”的實際效能。

在制度設計層面，農(nóng)村醫(yī)療救助制度是“新農(nóng)合”的有效補充，可以說是專項針對農(nóng)村困難家庭而設置。經(jīng)過十多年的發(fā)展完善，一方面，農(nóng)村醫(yī)療救助制度的作用已經(jīng)在很大程度上獲得受助家庭的肯定。在民政部課題組的調(diào)查中，曾經(jīng)享受過政府醫(yī)療救助的農(nóng)村困難家庭絕大多數(shù)（84％）明確肯定了醫(yī)療救助的積極作用，其中更有超過一半（52.5％）的受助家庭認為作用很大。然而在另一方面，能夠享受到醫(yī)療救助的農(nóng)村困難家庭仍然只是少數(shù)（30.4％），由于資源的有限性，在政策實踐當中一些規(guī)定和做法實際上限制了醫(yī)療救助制度的功能發(fā)揮。

例如，在2014年國務院公布的《社會救助暫行辦法》中明確規(guī)定：能夠申請醫(yī)療救助的家庭僅包括低保家庭成員、特困供養(yǎng)人員以及縣級以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員三類。在實踐中，能夠享受到醫(yī)療救助的家庭一般只有前兩類，這就將絕大部分經(jīng)濟困難家庭排除在了醫(yī)療救助的范圍之外。根據(jù)民政部課題組的調(diào)查，在2013年享受到醫(yī)療救助的農(nóng)村困難家庭中，高達71.4％是農(nóng)村低保戶?？梢姡r(nóng)村醫(yī)療救助制度與農(nóng)村最低生活保障制度之間有著直接的銜接關系，是否享受低保與能否獲得醫(yī)療救助有著緊密的聯(lián)系。

這種銜接關系總的來說是必要的、合理的，但問題在于，當前的農(nóng)村最低生活保障制度本身并不完善，在實際運行中也存在很多問題。特別是由于低保核查機制不科學、不健全，錯保、漏保、關系保、人情保等現(xiàn)象在實際工作中仍然很普遍，①李迎生、李泉然：《農(nóng)村低保申請家庭經(jīng)濟狀況核查制度運行現(xiàn)狀與完善之策——以H省Y縣為例》，《社會科學研究》2015年第3期，第106-114頁。這不僅削弱了農(nóng)村最低生活保障的政策效能，而且也影響到了與之相關的其它救助政策的有效性，農(nóng)村醫(yī)療救助更是如此。事實上，農(nóng)村醫(yī)療救助不僅應與低保政策相銜接，更應當注重與“新農(nóng)合”、大病保險等制度銜接配合，而這恰恰正是當前農(nóng)村醫(yī)療福利政策建設當中所亟待解決的方面。②孫曉錦：《農(nóng)村醫(yī)療救助與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度有效銜接研究》，《西北農(nóng)林科技大學學報（社會科學版）》2011年第6期，第14-19頁。

其五，從政策發(fā)展的歷史性角度來講，農(nóng)村大病保險尚處于起步階段，與其它相關政策制度間的銜接配合關系也并未完全理順，政策運行的可持續(xù)性尚待論證。

2012年3月國務院印發(fā)的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》中，首次提出“探索建立重特大疾病保障機制”，以“切實解決重特大疾病患者的因病致貧問題”。國務院先后于2012年8月和2015年7月發(fā)布《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》、《關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》，已成為我國大病保險制度的指導性綱領。黨的十八屆五中全會進一步強調(diào)要“全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險制度”。目前，大病保險制度已經(jīng)在全國范圍內(nèi)正式推行，所有“新農(nóng)合”的參合人都被納入大病保險的保障范圍。

可以說，農(nóng)村大病保險國家層面的制度框架已經(jīng)基本確立，但是在地方層面、實踐層面仍然面臨著不少的困難和問題，研究者圍繞制度的公平性和可持續(xù)性也產(chǎn)生了一定的爭議。這些爭議涉及大病保險的政策目標、籌資標準、資金來源、基金的分配與運作、保障對象、保障病種、補償水平以及與其它醫(yī)療政策的關系等。③王琬：《大病保險籌資機制與保障政策探討——基于全國25省〈大病保險實施方案〉的比較》，《華中師范大學學報（人文社會科學版）》2014年第3期，第16-22頁。實際上，農(nóng)村大病保險制度尚處于初建階段，能否有效滿足經(jīng)濟新常態(tài)下農(nóng)民的健康醫(yī)療需求，仍待進一步觀察。

三、農(nóng)村醫(yī)療福利政策建設的路徑調(diào)整

通過上述幾方面問題的呈現(xiàn)和分析可知，我國農(nóng)村醫(yī)療福利政策的托底能力仍然有限，還難以有效回應新常態(tài)下的多方面挑戰(zhàn)，更難以滿足當前農(nóng)村脫貧攻堅的目標要求。傳統(tǒng)的漸進增量型改革模式，最主要的特點就是在政府主導下，通過不斷增加財政投入和資源供給，擴大農(nóng)村醫(yī)療福利供給的規(guī)模和總量，從而實現(xiàn)保障健康和福利建設的目的。在農(nóng)村醫(yī)療福利制度建設初期，這種方法能夠兼顧到各個方面群體的利益需求，避免社會震蕩，減小改革阻力，因而是可行的、合宜的。但是，在歷經(jīng)十多年的漸進增量型改革之后，這種改革模式所能發(fā)揮的邊際效益逐漸遞減，同時，在福利總量擴大的背后也面臨著公平與效率的雙重問題。一方面，城鄉(xiāng)醫(yī)療福利資源的配置結構和供給效率差異明顯；另一方面，對農(nóng)村底層困難群體的健康醫(yī)療權利缺乏足夠的關懷。這已成為重新認識和反思傳統(tǒng)漸進增量型改革模式的重要動因。

（一）農(nóng)村醫(yī)療福利政策建設的兩種邏輯

與經(jīng)濟體制改革的邏輯類似，福利體制的改革也存在增量改革和存量優(yōu)化（存量改革）兩種路徑模式。在不同的歷史時期和社會背景下，福利體制改革的兩種邏輯因由各自不同的特點，而催生不同的改革績效。

1.增量改革邏輯

在傳統(tǒng)漸進增量型改革模式下，農(nóng)村醫(yī)療福利制度建設以增加財政投入和資源供給為基本特征。在當前及今后一段時期內(nèi)，財政投入和資源供給仍然是影響農(nóng)村醫(yī)療福利政策托底效能的重要因素。近些年，國家在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生領域的財政投入水平穩(wěn)定增加，但是相對于農(nóng)村龐大的醫(yī)療衛(wèi)生需求而言仍顯不足。2014年，我國醫(yī)療衛(wèi)生總費用占GDP的比例達到5.55％的歷史最高點，①國家統(tǒng)計局網(wǎng)站：《中國統(tǒng)計年鑒2015》，http://www.stats.gov. cn/tjsj/ndsj/2015/indexch.htm.然而，這一比例與西方發(fā)達國家相比還存在不小的差距。以2011年為例，當年美國衛(wèi)生總費用占GDP比例為17.9％，加拿大為11.2％，德國為11.1％，新西蘭為10.1％，而同時期的中國僅為5.2％。②數(shù)據(jù)來源于《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒2013》。不過隨著國家對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷重視，“十三五”期間這一情況將會有所好轉(zhuǎn)，按照衛(wèi)生部《“健康中國2020”戰(zhàn)略研究報告》的規(guī)劃，到2020年，我國衛(wèi)生總費用占GDP的比重將達到6.5％～7％，與發(fā)達國家之間的差距將會進一步縮小。屆時，農(nóng)村醫(yī)療福利體系建設的經(jīng)費問題也將得到極大改善。

2.存量優(yōu)化邏輯

存量優(yōu)化是相對增量改革而言的另一種發(fā)展路徑，與增量改革強調(diào)供給規(guī)模、供給總量不同，存量優(yōu)化模式更看重供給結構和供給效率。就當前而言，限制農(nóng)村醫(yī)療福利政策托底效能的因素并不完全是財政投入和資源供給的規(guī)模與總量問題，而更多是與政策設置與運行中存在的諸多缺陷密切相關。

一方面，農(nóng)村醫(yī)療福利的各項政策制度仍處于發(fā)展完善之中，尚缺乏應有的針對性、精準性和靈活性，特別是對于農(nóng)村底層社會、困難群體的健康醫(yī)療需求還難以有效滿足，而這一群體恰恰是新常態(tài)下政策托底的重點對象。這主要體現(xiàn)在政策設置過程當中，充分暴露出當前農(nóng)村醫(yī)療福利政策所存在的精準性問題。另一方面，各項政策制度之間缺乏有效的協(xié)同和銜接機制，削弱了農(nóng)村醫(yī)療福利政策體系的整體效能，并直接影響到農(nóng)村醫(yī)療福利供給的效率和可及性。這更多體現(xiàn)在政策執(zhí)行的過程當中，充分暴露出當前農(nóng)村醫(yī)療福利政策所面臨的協(xié)同性問題。

事實上，精準性與協(xié)同性的問題，也正是十多年來增量型改革過度強調(diào)供給總量、供給規(guī)模而忽視供給結構、供給效率的直接后果。在當前全面建成小康社會的決勝期，有必要重新審視傳統(tǒng)增量型改革的模式績效，探索進一步深化改革的有效路徑，切實提升農(nóng)村醫(yī)療福利政策的托底能力。存量優(yōu)化的思路，無疑提供了這樣一種可能性。

（二）從增量改革到存量優(yōu)化

從增量改革維度出發(fā)，無論在何種情況下，穩(wěn)定、持續(xù)且適度增長的經(jīng)費投入是確保農(nóng)村醫(yī)療福利政策有序運行的基本條件，這對維護農(nóng)民群體的醫(yī)療福利和公平權利而言顯得尤為重要。然而，經(jīng)費投入的增長是一個逐步的、相對緩慢的過程，也與國民經(jīng)濟的增長情況密切相關?，F(xiàn)階段，在保證經(jīng)費投入的同時，推動醫(yī)療福利政策自身的優(yōu)化調(diào)整則顯得更為重要和迫切，從現(xiàn)實來看也更容易取得成果。如前所述，近些年農(nóng)村醫(yī)療福利政策面臨的絕大多數(shù)問題、困境，實際上都與政策設置與運行中的缺陷密切相關。一些研究者在分析上世紀后半葉西方福利國家危機時也發(fā)現(xiàn)，福利政策偏差和政策運行低效是加重福利國家危機的重要原因。③奐平清：《福利制度是西方國家危機的根源嗎？——兼論中國社會福利研究的理論自覺》，《教學與研究》2014年第2期，第91-98頁。因此，在全面深化改革的背景下，建構托底性農(nóng)村醫(yī)療福利政策體系，應將工作重心適時從增量改革過渡到存量優(yōu)化上來。這里的“存量優(yōu)化”，特指對現(xiàn)有的農(nóng)村醫(yī)療福利政策和資源配置進行結構性調(diào)整，以最大限度釋放出政策的福利績效和托底效能。結合上述分析，提升政策設置與政策運行的精準性和協(xié)同性，無疑是當前農(nóng)村醫(yī)療福利體系存量優(yōu)化的重要突破點。

總之，如果說農(nóng)村醫(yī)療福利政策建設的傳統(tǒng)模式為“增量改革”，那么在經(jīng)濟新常態(tài)下，農(nóng)村醫(yī)療福利政策的效能提升應當更加注重“存量優(yōu)化”。這一重心轉(zhuǎn)變是對農(nóng)村醫(yī)療福利政策發(fā)展導向、目標定位、內(nèi)在結構的深度調(diào)整，是在社會風險進一步加劇的背景下，為了有效滿足農(nóng)村困難群體的需求而做出的主動性變革。習近平在提出新常態(tài)時，曾強調(diào)要“適應新常態(tài)，保持戰(zhàn)略上的平常心態(tài)，在戰(zhàn)術上要高度重視和防范各種風險，早作謀劃，未雨綢繆，及時采取應對措施，盡可能減少其負面影響”。①詳見《戰(zhàn)略上保持平常心態(tài) 戰(zhàn)術上要高度重視和防范各種風險》，《中國青年報》2014年5月11日。從農(nóng)村底層社會、弱勢群體的生命健康和生存發(fā)展需求出發(fā)，明確農(nóng)村醫(yī)療福利政策在保障農(nóng)民生命健康安全方面的托底性職能定位，是積極適應經(jīng)濟新常態(tài)的首要前提；分析評估農(nóng)村醫(yī)療福利政策當前的托底實效，明晰問題困境，是防范社會風險、未雨綢繆的必要工作；而適時調(diào)整農(nóng)村醫(yī)療福利體系的改革思路，厘清工作重心，則是適應新常態(tài)、助力農(nóng)村脫貧攻堅的必然要求。

四、整體性存量優(yōu)化：精準和協(xié)同導向

從增量改革到存量優(yōu)化，不僅是發(fā)展理念、目標定位的轉(zhuǎn)變，更是工作重心、核心任務、政策結構的深層次、系統(tǒng)性調(diào)整，因此必須秉持整體性布局的視野理念。經(jīng)過十多年的漸進增量改革，農(nóng)村醫(yī)療福利體系已經(jīng)積累起較為龐大的政策、資源存量，這為存量優(yōu)化奠定了前提基礎和客觀保障。新常態(tài)下，存量優(yōu)化的基本邏輯是優(yōu)結構、降成本、提效能，基本原則是?；?、固網(wǎng)底、守底線、掃盲區(qū)。在具體實踐層面，應以精準性和協(xié)同性建設為導向，改良相關政策制度的發(fā)展方向和目標定位，優(yōu)化各大主體間的結構功能關系，切實提升政策的托底質(zhì)量和托底效能。

（一）從“廣覆蓋、?；尽钡健翱沙掷m(xù)”，加快推進“新農(nóng)合”制度重心轉(zhuǎn)移

在整個農(nóng)村醫(yī)療福利政策體系中，“新農(nóng)合”制度可謂覆蓋最廣、影響最大。如果以2002年國家發(fā)布《關于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》為開端，那么該項制度發(fā)展至今已有十多年的歷史。但是總體來看，“新農(nóng)合”的人均籌資水平、起付線、封頂線、報銷比例、報銷范圍等尚未穩(wěn)定，地區(qū)差異仍然明顯；中央、地方、集體、農(nóng)戶等各大主體間的權責關系尚未理順；其未來的發(fā)展取向和定位仍不明確。②林閩鋼、梁譽：《新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)展的取向和定位》，《山東社會科學》2014年第4期，第71-76頁。這已經(jīng)成為限制“新農(nóng)合”制度進一步推進完善的重要瓶頸，也影響到農(nóng)民群體（特別是底層群體）的持續(xù)參保意愿以及對“新農(nóng)合”的滿意度。

2009年3月，中共中央、國務院發(fā)布的《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中對包括城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險提出了“廣覆蓋、保基本、可持續(xù)”的發(fā)展原則。結合當前“新農(nóng)合”的實施情況看，99％的參合率說明“廣覆蓋”已經(jīng)初步實現(xiàn)；說明“保基本”的能力尚顯不足；逆向選擇頻現(xiàn)、基金維持困難等問題，說明制度的“可持續(xù)”任重道遠?？梢?，“保基本”和“可持續(xù)”無疑是“新農(nóng)合”制度亟待著力突破的方向。經(jīng)濟新常態(tài)下，需要將農(nóng)村醫(yī)療福利政策網(wǎng)的網(wǎng)底進一步下沉，更加充分地保障底層群體的健康醫(yī)療需求，確?！靶罗r(nóng)合”制度的“?；尽惫δ芎汀翱沙掷m(xù)”運行。在此基礎上，合理規(guī)劃其它各項醫(yī)療政策的職能與定位。

（二）以精準扶貧為契機，進一步提升農(nóng)村醫(yī)療福利政策的瞄準性與可及性

截至2014年底，我國農(nóng)村仍有7017萬農(nóng)村貧困人口，貧困發(fā)生率7.2％，③國家統(tǒng)計局網(wǎng)站：《中國統(tǒng)計年鑒2015》，http://www.stats.gov. cn/tjsj/ndsj/2015/indexch.htm.在新常態(tài)下，這些貧困人口無疑是農(nóng)村醫(yī)療福利政策的重點托底對象。當前，國家正在大力推進“精準扶貧”工程，這對農(nóng)村醫(yī)療福利政策托底的精準性提出了更高要求，農(nóng)村醫(yī)療救助和大病保險兩項制度更是首當其沖。在整個農(nóng)村醫(yī)療福利政策體系中，大病保險制度與醫(yī)療救助制度扮演著“新農(nóng)合”的延伸、補充性角色，二者同處于農(nóng)村醫(yī)療福利政策網(wǎng)的網(wǎng)底。區(qū)別在于，醫(yī)療救助更加聚焦于受助者的家庭經(jīng)濟困難屬性，而大病保險則集中針對重特大疾病患者，避免發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出，它對保障病種、藥品都有著嚴格限制。

在農(nóng)村醫(yī)療救助制度方面，依照《社會救助暫行條例》，當前我國農(nóng)村醫(yī)療救助的對象，主要還是針對低保戶和特困供養(yǎng)戶，客觀上將不在上述之列但突發(fā)重大疾病的困難家庭排除在外，這些困難家庭若要申請到醫(yī)療救助還有一定的難度?？梢?，“在農(nóng)村醫(yī)療救助工作中，最為重要和最具難度的環(huán)節(jié)之一，是按照何種標準確定救助對象，如何使有限的醫(yī)療救助資源流向最需要的貧困人群，同時避免非貧困群體對醫(yī)療救助資源的侵蝕”。①董黎明、王利君：《我國農(nóng)村醫(yī)療救助制度的困境與發(fā)展趨勢》，《價格理論與實踐》2011年第2期，第46-47頁。當前我國主要還是單純依照家庭人均收入情況確定救助對象，而這一方法事實上早已被證明具有很大的片面性和不合理性。而國外一些國家采用的以資產(chǎn)和收入為主的家計調(diào)查法、按照貧困人群分布的區(qū)域定位法、類別定位法、社區(qū)提名法等極具參考借鑒價值。

在農(nóng)村大病保險制度方面，時至目前，大病保險尚處于初步建立階段，保障病種已經(jīng)達到20余種，實際補償比例超過50％。然而這與整個社會的需求之間還存在差距。當前，加快推進速度、提升保障水平，無疑是大病保險制度建設的首要任務。具體應當做好如下幾項工作：一是逐步增加大病保險的保障病種，并適度提高補償比例，可根據(jù)實際情況將一些地方性大病、新型大病納入大病保險的保障序列；二是進一步明確政府、市場、集體、家庭等各大主體之間的權責關系，提升保險基金的籌資水平和使用效率；三是加快理順大病保險與“新農(nóng)合”、農(nóng)村醫(yī)療救助等制度之間的界限和銜接關系，提升農(nóng)村醫(yī)療福利政策的整體質(zhì)量。

（三）推進政策協(xié)同、主體協(xié)同、地區(qū)協(xié)同，構建多元有效的醫(yī)療福利體系

協(xié)同，意指各大主體之間協(xié)調(diào)合作，以發(fā)揮整體性的優(yōu)勢與效能。當前農(nóng)村醫(yī)療福利政策托底性的不足，很大程度上源于政府一方承擔了過多責任和壓力，而相關社會主體的積極性并未得到有效激發(fā)和調(diào)動。從根本上看，各大主體之間尚未形成有效的協(xié)同體系，沒有發(fā)揮出整體性的工作效能。根據(jù)近些年的實踐情況，協(xié)同關系的缺失主要體現(xiàn)在三個方面：

一是政策間的協(xié)同關系不夠緊密，表現(xiàn)為“新農(nóng)合”、農(nóng)村醫(yī)療救助、農(nóng)村疾病應急救助和大病保險等相互之間的協(xié)調(diào)、配合與銜接關系尚未完全建立起來；二是主體間的協(xié)同機制尚未理順，農(nóng)村醫(yī)療福利政策的實施涉及到民政部門、社保部門、衛(wèi)生部門、醫(yī)院、保險公司和社區(qū)等多個職能主體。在政策實踐中，各大主體之間的權責關系尚未厘清，醫(yī)療報銷的手續(xù)繁雜、效率低下、周期冗長等現(xiàn)象普遍存在；三是地區(qū)間的協(xié)同進度明顯滯后，主要表現(xiàn)在跨省份、跨地區(qū)醫(yī)療報銷仍然十分困難，轉(zhuǎn)移接續(xù)存在障礙，這也正是農(nóng)民工參保率低下的根本原因。

協(xié)同關系的缺失也是影響農(nóng)村醫(yī)療福利政策托底效能，削弱農(nóng)村醫(yī)療福利供給可及性的重要原因，構建多元協(xié)同體系正是為了有效應對這一問題。新常態(tài)下，加快推進各項醫(yī)療政策之間、各大主體之間、各個地區(qū)之間在經(jīng)費、人力、制度和資源等各個方面的協(xié)同合作，是提高農(nóng)村醫(yī)療福利政策整體效能，實現(xiàn)有效托底的重要保證。

在政策協(xié)同方面，北京、上海、廣州、廈門、成都等地正在探索從制度的定位、層次、管理等方面進行銜接和配合，以完善多層次醫(yī)療福利政策體系；②段迎君、李林：《我國多層次醫(yī)療保障體系及其銜接——基于5個典型城市的分析》，《中國衛(wèi)生事業(yè)管理》2013年第1期，第29-31頁。在主體協(xié)同方面，目前已經(jīng)有一些地方建立了“一站式”服務平臺機制，以提高工作效率，實現(xiàn)農(nóng)民醫(yī)療花費即報即支；在地區(qū)協(xié)同方面，上海、廣州、山東等地已經(jīng)在嘗試醫(yī)療保險的異地統(tǒng)籌與結算制度，保障流動人口的醫(yī)療福利。這些努力無疑為構建多元、有序的協(xié)同關系做出了積極嘗試，但是大多仍停留在地方性層面，全國性的協(xié)同體系、協(xié)同格局至今尚未形成，這也正是當前階段需要著重推進的方向。

（四）發(fā)揮市場與社會在醫(yī)療福利供給中的協(xié)同作用，創(chuàng)新完善補充性醫(yī)療福利制度

在政府主導推行的農(nóng)村醫(yī)療福利制度之外，應以農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療服務、農(nóng)村公益慈善醫(yī)療、農(nóng)村商業(yè)健康保險等項目為重心，加快建立各類輔助性、補充性醫(yī)療福利制度，逐步消除農(nóng)村健康安全防護的制度盲區(qū)。在新常態(tài)下，農(nóng)村醫(yī)療福利政策體系面臨著更為嚴峻的挑戰(zhàn)和托底壓力，政府應積極創(chuàng)造政策條件，動員市場與社會力量協(xié)同參與農(nóng)村醫(yī)療福利制度建設，鼓勵市場與社會力量發(fā)揮各自優(yōu)勢承接部分健康醫(yī)療服務職能。

近些年，各類市場力量與社會力量參與農(nóng)村健康醫(yī)療服務的現(xiàn)象已經(jīng)并不鮮見，但是服務的形式和所能發(fā)揮的作用極其有限，尚未形成補位政府醫(yī)療福利制度缺陷與制度盲區(qū)的整體效果。在市場力量方面，一些商業(yè)性機構所提供的醫(yī)療保險、醫(yī)療服務等大多為有償服務，主要面向農(nóng)村有一定經(jīng)濟基礎的人群，農(nóng)村底層群體、困難家庭還難以享受到相關服務。在社會力量方面，社會組織或個人所提供的健康醫(yī)療服務無論是內(nèi)容、形式，還是質(zhì)量、范圍大都非常有限，難以有效滿足農(nóng)村底層困難群體的健康醫(yī)療需求。基于此，新常態(tài)下，應重點聚焦農(nóng)村底層困難群體的健康醫(yī)療需求，進一步發(fā)揮市場與社會力量在農(nóng)村醫(yī)療福利供給中的協(xié)同作用，探索、完善和創(chuàng)新各類輔助性醫(yī)療福利項目制度，推進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療福利資源向農(nóng)村流動、向底層傾斜。

五、結語

經(jīng)過十多年的漸進增量型改革，一方面我國農(nóng)村醫(yī)療福利政策已經(jīng)初具體系、頗有成效，但是另一方面，農(nóng)村“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象仍然十分突出，“看病難、看病貴”并未從根本上得到解決，各項具體政策制度在實際運行中也面臨著諸多困境。從農(nóng)村底層困難群體的需求滿足來看，農(nóng)村醫(yī)療福利政策的托底效能總體上并不突出，還難以有效回應新常態(tài)下的新挑戰(zhàn)、新需求。在經(jīng)濟增速放緩的背景下，傳統(tǒng)增量型改革所能發(fā)揮的邊際效益越來越有限，推進政策的存量優(yōu)化成為提升農(nóng)村醫(yī)療福利政策托底效能的必然選擇。

從存量優(yōu)化的邏輯思路出發(fā)，必須以精準性和協(xié)同性建設為主體導向，對農(nóng)村醫(yī)療福利政策的發(fā)展作出整體性布局。其中，“新農(nóng)合”制度因其覆蓋面最廣而處于最為基礎性的地位，體現(xiàn)著一種普惠性福利；在“新農(nóng)合”基礎上，醫(yī)療救助制度因其瞄準性最佳而扮演著托底線的角色，體現(xiàn)為一種底線性福利；相對前兩者而言，大病保險制度因其針對性最強而發(fā)揮著固網(wǎng)底的功能，體現(xiàn)為一種特惠性福利；此外，托底性農(nóng)村醫(yī)療福利政策還涉及社區(qū)醫(yī)療、公益醫(yī)療、農(nóng)村五保（保醫(yī)）等相關政策，它們在滿足農(nóng)村健康醫(yī)療需求中承擔著掃盲區(qū)的職責，也是現(xiàn)代托底性農(nóng)村醫(yī)療福利政策體系的重要組成部分。總之，在新常態(tài)下，作為農(nóng)民生命健康安全的最后一道防線，農(nóng)村醫(yī)療福利政策應當扮演起更加積極的托底角色，發(fā)揮更具建設性的作用，為實現(xiàn)農(nóng)村脫貧攻堅目標作出應有貢獻。

（責任編輯：肖舟）

From Incremental Reform to Storage Optimization：Construct an Underpinning Rural Medical Welfare Policy

XU Xiangwen
（School of Sociology and Population Studies，Renmin University of China，Beijing 100872，China）

The arrival of the new economic norm，on the one hand，increases the occurrence odds of risk and crisis in rural disadvantaged groups.On the other hand，it also put forward higher requirements for underpinning ability of the rural medical welfare policy.After 10 years of progressive incremental reform，there still exist many problems in rural medical welfare policy.And its underpinning ability is obviously insufficient.In the context of economic slowdown and diminishing marginal benefit of policy，the focus of policy construction should be adjusted from the incremental reform to the storage optimization，and pay more attention to the structure，efficiency and quality of the welfare supply.From the storage optimization method，oriented by precision and synergy construction，optimizing internal structure and function optimization of rural medical welfare policy，improving quality and efficiency of the policy underpinning is undoubtedly the primary task at present.

new normal；social policy；precision pro-poor；medical welfare

本文為中國人民大學2015年度拔尖創(chuàng)新人才培育資助計劃成果。

徐向文，男，中國人民大學社會與人口學院暨社會學理論與方法研究中心博士生，研究方向為社會政策與社會工作。

C913.7

A

1008-7672（2016）03-0124-09