孫莉莉，朱曉玲，梁 婷

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·臨床醫(yī)學(xué)·

·短篇論著·

大容量雙肺同期灌洗聯(lián)合間充質(zhì)干細(xì)胞治療塵肺病的手術(shù)配合體會

孫莉莉，朱曉玲，梁 婷

塵肺?。淮笕萘?；全肺灌洗；干細(xì)胞；護(hù)理體會

塵肺病主要為長期粉塵吸入所致肺彌漫性纖維化，發(fā)病患者多具有咳痰、胸悶及呼吸困難等臨床癥狀[1]?；颊吆粑到y(tǒng)防御機(jī)能受損，抵抗力明顯下降，導(dǎo)致勞動力降低、致殘和影響壽命。大容量雙肺同期灌洗術(shù)可對吞塵巨噬細(xì)胞、毛細(xì)支氣管纖維化、致炎癥因子和肺泡腔內(nèi)的粉塵進(jìn)行有效清除，能改善患者血?dú)庵笜?biāo)和呼吸功能，緩解患者胸悶、咳嗽和氣喘等癥狀，是一種安全有效的治療方法[2]。但大容量全肺灌洗術(shù)只能緩解病情，不能延緩或逆轉(zhuǎn)肺纖維化進(jìn)展。間充質(zhì)干細(xì)胞作為人成體干細(xì)胞的一種，具有較強(qiáng)的自我更新能力，細(xì)胞增殖能力強(qiáng)、分化好，通過干細(xì)胞移植對受損組織進(jìn)行修復(fù)，實(shí)現(xiàn)肺泡組織的“再生和修復(fù)”，使得塵肺的治療從以前的“無法治療”變成“可防可控”。我院在中國科學(xué)院“干細(xì)胞與再生醫(yī)學(xué)研究”專項支持下，與第二軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室、第三軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院、上海肺科醫(yī)院等單位合作，共同開展了10例大容量全肺同期灌洗聯(lián)合間充質(zhì)干細(xì)胞治療塵肺的手術(shù)，在有效排塵的同時，使用間充質(zhì)干細(xì)胞治療肺部病灶，達(dá)到了有效抗炎及抗纖維化的目的。

1 臨床資料

本組塵肺病10例,均有明確的長期粉塵接觸史；均為男性；年齡31～57歲，平均42歲；均在活動后感氣促、胸悶、咳嗽、咳痰；胸部X線片顯示雙肺彌漫性病變；肺功能測試FVC、FEV1或MVV達(dá)到預(yù)計值70%以上。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 術(shù)前訪視 術(shù)前1 d巡回護(hù)士到病房閱讀病歷，了解患者病情：包括血常規(guī)、尿常規(guī)、血?dú)夥治觥⑿碾妶D、肺功能、心功能、支氣管舒張試驗、胸部CT、纖維支氣管鏡檢查情況等。

2.2 術(shù)前心理護(hù)理 術(shù)前應(yīng)向患者及家屬說明大容量全肺灌洗聯(lián)合間充質(zhì)干細(xì)胞治療塵肺術(shù)的優(yōu)點(diǎn)、基本方法及術(shù)中配合的要點(diǎn)、術(shù)中可能出現(xiàn)的不適，解除患者的恐懼、焦慮心理，提高治療信心，使其處于接受治療的最佳狀態(tài)。

3 術(shù)中配合

3.1 用物準(zhǔn)備 (1)灌洗用品：1 000 ml無菌灌洗瓶1個、管鉗2把、無菌灌洗管1套(三通接頭1個，硅膠管3根)、恒溫箱1個、輸液架1個。(2)灌洗液： 500 ml瓶裝0.9%氯化鈉溶液20～22 L。 (3)臨床級人臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞一株。(4)動、靜脈穿刺物品各一套。

3.2 方法 患者入室后取平臥位，準(zhǔn)備好心電圖和指脈氧的監(jiān)測。建立外周靜脈通路，協(xié)助麻醉醫(yī)生做好動脈穿刺。組裝灌洗裝置，灌洗瓶懸掛于距腋中線30～40 cm高度的輸液架上。協(xié)助麻醉醫(yī)生做好麻醉誘導(dǎo)后插喉罩，并用膠布妥善固定。協(xié)助內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行支氣管肺泡灌洗并獲取灌洗液標(biāo)本。本組患者均選擇右肺中葉進(jìn)行支氣管肺泡灌洗。術(shù)者通過喉罩將纖支鏡送入待灌洗的短或亞段開口處，選擇治療管或毛刷外套管置入支氣管內(nèi)最深處，抽50 ml生理鹽水經(jīng)纖支鏡注水孔快速注入，連續(xù)2次，總量100 ml。拔出治療管或毛刷外套管后，立即用負(fù)壓吸引回收支氣管肺泡灌洗液于一次性無菌痰液收集器中，回收液一般為40～60 ml。將裝有灌洗液標(biāo)本的痰液收集器快速置于-80℃的冰箱保存或立即送實(shí)驗室。協(xié)助麻醉醫(yī)生拔喉罩后更換雙腔支氣管導(dǎo)管，然后準(zhǔn)備好纖支鏡對雙腔管進(jìn)行準(zhǔn)確定位。配合麻醉醫(yī)生做漏逸檢測試驗：將一50 cm長的導(dǎo)管，一端與雙腔管一側(cè)分支管連接，另一端置于水瓶液面下，單肺氣道壓力達(dá)50 cmH2O時，如水面下無氣泡溢出，表明肺隔離效果滿意[3]。向灌洗瓶內(nèi)傾倒37℃的無菌生理鹽水，2把管鉗分別夾閉灌洗液注入管和流出管。待排盡管道內(nèi)空氣后與雙腔管擬灌洗側(cè)連接，并固定于麻醉頭架上。本組患者均采取先灌右肺再灌左肺的方法。根據(jù)患者的肺容量，每側(cè)灌洗10～12次，第1次灌入500 ml，以后每次500～1 500 ml。每次灌入時間約為1～2 min，引流出來的時間約為2～3 min，利用重力作用自然引流，引流液最初呈渾濁黑色，反復(fù)灌洗后逐漸變淡轉(zhuǎn)清，直至洗出液無色澄清后終止灌洗，一側(cè)肺灌洗液總量平均10.0～10.5 L。協(xié)助麻醉醫(yī)生于灌洗第4、8次引流末進(jìn)行純氧正壓通氣1～2 min，其頻率與通氣肺同步，壓力不超過4 kPa，以提高血氧分壓及排塵效果，促進(jìn)肺功能恢復(fù)。右側(cè)灌洗完畢后用PEEP行雙肺純氧通氣，待右側(cè)肺內(nèi)殘留液基本排出或吸收，肺的順應(yīng)性接近灌洗前水平，呼吸音恢復(fù)，生命體征平穩(wěn)，血?dú)夥治鰺o明顯酸堿失衡時，同法行左側(cè)肺灌洗。準(zhǔn)確記錄每回灌洗液的出入量、引流液色澤和渾濁度、灌洗回數(shù)、灌洗液總量和肺內(nèi)殘留量。隨時觀察體溫、血壓、心率、氧分壓和 心電圖等。灌洗結(jié)束后，等待殘留在肺內(nèi)的殘余灌洗液通過肺循環(huán)吸收。待雙側(cè)肺內(nèi)濕羅音消失，肺內(nèi)殘留灌洗液基本吸收，開始干細(xì)胞肺內(nèi)移植。協(xié)助麻醉醫(yī)生進(jìn)行第2次換管，拔出雙腔支氣管插管，換成喉罩。用纖支鏡沿喉罩進(jìn)入氣管內(nèi)。將40 ml的干細(xì)胞懸液平均抽到5個10 ml的注射器中，通過纖支鏡的給藥管以1 ml/min的速度緩慢勻速按順序依次注入到右肺上葉、下葉、左肺上葉、中葉和下葉5個給藥點(diǎn)，之后推入10 ml生理鹽水以保證細(xì)胞完全推入。推注完畢觀察2～3 min，如果各肺段支氣管開口處無液體溢出可緩慢退出纖維支氣管鏡，做好麻醉復(fù)蘇準(zhǔn)備。調(diào)節(jié)室溫注意保暖，待生命體征平穩(wěn)、自主呼吸和肌張力恢復(fù)、動脈血?dú)饨Y(jié)果滿意后拔出喉罩，注意動作輕柔，避免引起患者嗆咳，盡量不使用負(fù)壓吸引。囑患者盡量減少咳嗽，必要時遵醫(yī)囑口服止咳藥。

4 術(shù)后隨訪

所有患者呼吸困難癥狀均明顯改善，體質(zhì)、體力明顯增強(qiáng)。術(shù)后第2天就可以進(jìn)行簡單的恢復(fù)性鍛煉。10例患者均在術(shù)后2 d出院。在整個治療過程和隨后的隨訪過程中患者均無明顯的不適反應(yīng)。

5 手術(shù)配合體會

大容量的全肺灌洗術(shù)是當(dāng)前治療塵肺病較為有效的手段，手術(shù)中聯(lián)合間充質(zhì)干細(xì)胞治療，利用干細(xì)胞的特性對損傷的肺組織進(jìn)行修復(fù)，達(dá)到阻止塵肺病的纖維化進(jìn)程，為患者和家庭帶來新的希望，為肺部慢性、難治性疾病的治療開辟了新的思路。我院開展治療的這10例患者在整個治療過程和隨后的隨訪過程中均無明顯的不適反應(yīng)。巡回護(hù)士在配合過程中要積極主動，術(shù)中會有2次更換氣管導(dǎo)管的情況，提前準(zhǔn)備好纖支鏡，以備麻醉醫(yī)生在換管后進(jìn)行準(zhǔn)確定位。為了確保干細(xì)胞懸液成功注入到給藥點(diǎn)，推注的速度一定要緩慢、勻速，推注之后記得推入10 ml生理鹽水以保證細(xì)胞完全推入。術(shù)后禁食、禁水很重要，囑咐患者盡量減少咳嗽，必要時口服止咳藥。

[1] 黨瑞志，熊祝民，左恒，等. 大容量肺灌洗治療塵肺病療效觀察[J]. 長江大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)下旬刊), 2014, 11(7): 35-37.

[2] 彭文玲，鄧向陽，何劍莉，等. 高頻振蕩器在大容量全肺灌洗治療塵肺中的應(yīng)用研究[J]. 護(hù)理研究, 2011, 25(19): 1724-1726. DOI:10.3969/j.issn.1009-6493.2011.19.014.

[3] 孫莉莉. 全肺灌洗治療肺泡蛋白沉積癥的護(hù)理配合[J]. 臨床肺科雜志, 2012, 17(5): 965-966. DOI:10.3969/j.issn.1009-6663.2012.05.110.

(本文編輯：王映紅)

210036 南京，南京市胸科醫(yī)院手術(shù)室

R473.5

B [DOI] 10.3969/j.issn.1009-0754.2016.05.033

2016-02-17)