朱元媛，楊圣楠，樓青青

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血脂指標比值對2型糖尿病患者發(fā)生非酒精性脂肪肝的預測價值

朱元媛，楊圣楠，樓青青

目的 分析2型糖尿病(T2DM)患者各項血脂指標比值對非酒精性脂肪肝(NAFLD)的預測價值。方法 采取方便取樣方法抽取住院T2DM患者414例，根據(jù)是否合并NAFLD，分為T2DM NAFLD組208名和T2DM非NAFLD組206名。分別測量身高、體質(zhì)量、腰圍、血壓；檢測三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、血尿酸及糖化血紅蛋白(HbA1C)，計算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)及非高密度脂蛋白膽固醇(non-HDL-C)。結(jié)果 以是否發(fā)生NAFLD為因變量，以單因素分析有意義的病程、腰圍、體質(zhì)量、BMI、舒張壓、TG、HDL-C、TC/HDL-C、LDL-C/HDL-C、non-HDL-C、non-HDL-C/HDL-C、尿酸為自變量，進行Logistic回歸分析，則BMI(OR=1.239, 95%CI=(1.139～1.348))、TC/HDL-C(OR=1.209, 95%CI=(1.036～1.412))、尿酸(OR=1.005, 95%CI=(1.002～1.008))是T2DM患者發(fā)生NAFLD的獨立危險因素；為探討non-HDL-C和non-HDL-C/HDL-C與NAFLD的關(guān)系，將病程、腰圍、體質(zhì)量、BMI、舒張壓、non-HDL-C、non-HDL-C/HDL-C、尿酸設(shè)為自變量，則BMI(OR=1.240, 95%CI=(1.139～1.349))、non-HDL-C/HDL-C(OR=1.206, 95%CI=(1.033～1.407))、尿酸(OR=1.005, 95%CI=(1.002～1.008))是T2DM患者發(fā)生NAFLD的獨立危險因素。結(jié)論 除了超體質(zhì)量和高尿酸血癥，在血脂比值指標中，TC/HDL-C是T2DM患者發(fā)生NAFLD的危險因素，non-HDL-C/HDL-C比non-HDL-C更能預測NAFLD的發(fā)生。

2型糖尿??；非酒精性脂肪肝；血脂

非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)在2型糖尿病(type 2 diabetes，T2DM)人群中患病率高于普通人，約為78%[1]，且會加重患者血脂代謝紊亂的程度，更易誘發(fā)心血管并發(fā)癥。因此，臨床上對T2DM患者肝臟結(jié)局的重視程度不斷增加。近年來，非高密度脂蛋白膽固醇(non-HDL-C)和血脂比值[非高密度脂蛋白膽固醇/高密度脂蛋白(non-high-density lipoprotein cholesterol/high-density lipoprotein cholesterol, Non-HDL-C/HDL-C)，總膽固醇/高密度脂蛋白(total cholesterol/high-density lipoprotein cholesterol，TC/HDL-C)，低密度脂蛋白/高密度脂蛋白(low-density lipoprotein cholesterol/high-density lipoprotein cholesterol，LDL-C/HDL-C)]對心血管疾病、糖尿病腎病的預測作用均有肯定的報道[2-5]。脂肪肝的發(fā)生和血脂異常密切相關(guān)，然而關(guān)于non-HDL-C以及其他血脂比值(TC/HDL-C，LDL-C/HDL-C)與NAFLD關(guān)系的文獻報道較少，non-HDL-C/HDL-C與NAFLD的相關(guān)性國內(nèi)則未見報道。本研究旨在探討T2DM患者各項血脂指標比值與NAFLD的關(guān)系，為預防患者NAFLD的發(fā)生提供新的依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 選取2014年2月至2015年12月江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)分泌代謝病院區(qū)收治的T2DM患者435例，剔除資料填寫不完整者，最終納入樣本為414例，有效率為95.2%。由影像科醫(yī)生通過統(tǒng)一儀器進行肝臟B超檢查，根據(jù)是否合并NAFLD分為T2DM不合并脂肪肝組206例，T2DM合并脂肪肝組208例。入選標準：(1)符合1999年WHO T2DM診斷標準[6]；(2)符合2010年中華醫(yī)學會肝臟病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組制定的《非酒精性脂肪性肝病診療指南》中的診斷標準[7]；(3)意識清楚，能進行語言溝通，無認知和行為障礙，自愿參加。排除標準：(1)患有惡性腫瘤；(2)病毒性肝炎、自身免疫性、遺傳性、藥物性肝?。淮罅匡嬀剖?乙醇攝人量：男≥20 g/d，女≥10 g/d)；(3)入院前2周曾服用降血脂藥者。

1.2 調(diào)查方法 搜集T2DM患者一般資料，包括性別、年齡、病程、既往史，由專人測量其身高、體質(zhì)量、腰圍，計算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)，BMI=體質(zhì)量(kg)/身高2(m2)。隔夜空腹取靜脈血測糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)、血尿酸、三酰甘油(triglyceride，TG)、TC、LDL-C、HDL-C。Non-HDL-C按弗洛斯特(Frost)公式計算，即non-HDL-C=TC-HDL-C；計算TC/HDL-C 、non-HDL-C/HDL-C和LDL-C/HDL-C的比值。由影像科醫(yī)生進行所有T2DM患者的腹部B超檢測。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 16.0進行統(tǒng)計分析。計量資料服從正態(tài)分布以均數(shù)±標準差(x±s)表示，2組均數(shù)比較用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用百分數(shù)表示，采用卡方檢驗。影響因素分析采用非條件logistic回歸。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床資料比較NAFLD組體質(zhì)量、腰圍、BMI、舒張壓、TG、TC/HDL-C、LDL-C/HDL-C、non-HDL-C、non-HDL-C/HDL-C、尿酸明顯高于非NAFLD組。而病程、HDL-C則明顯低于非NAFLD組(P<0.05)。見表1。

表1 2組一般資料及實驗室資料比較(x±s)

注：NAFLD：非酒精性脂肪性肝病，BMI：體質(zhì)量指數(shù)，TC：總膽固醇，HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇，Non-HDL-C：非高密度脂蛋白膽固醇

2.2 Logistic回歸分析 若以是否發(fā)生NAFLD為因變量，將單因素分析有意義的病程、腰圍、體質(zhì)量、BMI、舒張壓、TG、HDL-C、TC/HDL-C、LDL-C/HDL-C、non-HDL-C、non-HDL-C/HDL-C、尿酸為自變量，進行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示BMI[OR=1.239, 95%CI=(1.139～1.348)]、TC/HDL-C[OR=1.209， 95%CI=(1.036～1.412)]、尿酸[OR=1.005, 95%CI=(1.002～1.008)]是T2DM患者發(fā)生NAFLD的獨立危險因素；為探討non-HDL-C和non-HDL-C/HDL-C與NAFLD的關(guān)系，將病程、腰圍、體質(zhì)量、BMI、舒張壓、non-HDL-C、non-HDL-C/HDL-C、尿酸設(shè)為自變量，則BMI [OR=1.240, 95%CI=(1.139～1.349)]、non-HDL-C/HDL-C[OR=1.206, 95%CI=(1.033～1.407)]、尿酸[OR=1.005, 95%CI=(1.002～1.008)]是T2DM患者發(fā)生NAFLD的獨立危險因素。見表2、3。

表2 2型糖尿病合并NAFLD的影響因素分析(n=414)

注：BMI：體質(zhì)量指數(shù)，TC：總膽固醇，HDL-C：高密度脂蛋白；NAFLD：非酒精性脂肪肝

表3 Non-HDL-C/HDL-C與NAFLD相關(guān)性的Logistic回歸分析(n=414)

注：BMI：體質(zhì)量指數(shù)，non-HDL-C：非高密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；NAFLD：非酒精性脂肪肝

3 討論

近年來，NAFLD被認為是代謝綜合征在肝臟的表現(xiàn)形式，具有脂代謝異常的特征。本研究結(jié)果顯示，伴有中心性肥胖(即腰圍和BMI值較大)、脂代謝異常(如TG、HDL-C和non-HDL-C異常)和高尿酸血癥患者更易發(fā)生NAFLD。這些臨床表現(xiàn)與代謝綜合征的診斷特征類似，進一步支持了這個觀點。

Logistic回歸分析顯示肥胖和高尿酸是T2DM合并NAFLD的危險因素。這和國內(nèi)其他學者研究結(jié)果類似[8-9]，肥胖患者脂肪過度分解，引起游離脂肪酸生成增多，干擾胰島素信號，引起胰島素抵抗和肝臟脂肪的堆積。肥胖人群發(fā)生NAFLD的幾率比一般人群高出4.6倍，而中心型肥胖比外周型肥胖危險性更大[10]。高尿酸血癥可能通過引起胰島素抵抗、炎性反應(yīng)等參與 NAFLD 的發(fā)病[11]。

本研究表明，T2DM合并NAFLD患者單項血脂指標部分異常，而血脂比值指標卻普遍異常，提示其意義比單項指標更大，須重視血脂指標的比值，與國外學者建議一致[2]。本結(jié)果表明，所有血脂比值指標中，TC/HDL-C最終進入回歸方程，說明其能預測NAFLD的發(fā)生，也就是說其能較好的預測血脂紊亂的程度。這與邱蕾等[12]、王東琦等[13]的研究結(jié)果一致，TC/HDL-C相比于其他比值指標，可能更能反應(yīng)脂質(zhì)代謝的綜合水平，在2007年《中國成人血脂異常防治指南》中建議臨床工作者探討TC/HDL-C比值的臨床預測價值[14]。

2001年美國國家膽固醇教育計劃成人治療組第3次報告中提出了non-HDL-C的概念，并將其作為降脂治療的第二目標。Non-HDL-C包含了LDL-C、極低密度脂蛋白膽固醇、中間密度脂蛋白膽固醇和脂蛋白a等，更全面地反映血脂代謝狀況。由于其檢測時不受飲食與否的影響，僅需計算TC與HDL-C之差，所以臨床應(yīng)用非常方便。本研究結(jié)果表明，NAFLD和非NAFLD組non-HDL-C含量不同，且具有統(tǒng)計學差異，與其他研究結(jié)果一致[8]。最近，國外研究又發(fā)現(xiàn)，non-HDL-C/HDL-C是心血管疾病較好的預測指標，且優(yōu)于non-HDL和LDL-C[3，15]，能早期提示代謝綜合征及胰島素抵抗的發(fā)生[16]。國內(nèi)研究如鄭曉等[5]也發(fā)現(xiàn)non-HDL-C/HDL-C是T2DM早期腎病的獨立危險因素，但目前與NAFLD相關(guān)性的文章較少。本研究Logistic回歸結(jié)果也顯示，在non-HDL-C和non-HDL-C/HDL-C兩個指標中，進入回歸方程的是non-HDL-C/HDL-C，肯定了其能夠預測NAFLD發(fā)生的價值。

綜上所述，除了BMI和尿酸，在血脂比值指標中，TC/HDL-C是T2DM患者發(fā)生NAFLD的獨立危險因素，而non-HDL-C/HDL-C比non-HDL-C更能預測NAFLD的發(fā)生，提示其可用于評估患者發(fā)生NAFLD的風險。在臨床實踐中，除關(guān)注傳統(tǒng)的單項血脂指標外，對于高TC/HDL-C和non-HDL-C/HDL-C患者也要加強早期篩查和干預，預防肝臟疾病的發(fā)生發(fā)展。

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(本文編輯：林永麗)

Value of serum lipid index ratio in the prediction of non-alcoholic fatty liver in the patients with type 2 diabetes

Zhu Yuanyuan, Yang Shengnan, Lou Qingqing

(Nursing College, Nanjing University of Traditional Chinese Medicine, Nanjing 210023, China)

Objective To analyze the value of various serum lipid index ratios in the prediction of non-alcoholic fatty liver in the patients with type 2 diabetes(T2DM). Methods By depending on whether or not they had complications of nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD), 414 inpatients with type 2 diabetes were divided into 2 groups: the T2DM with alcoholic fatty liver disease group (n=208) and the T2DM with NAFLD group (n=206). Measurements of height, weight, waist circumstance, blood pressure, triglyceride (TG), total cholesterol (TC), low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C), high-density lipoprotein cholesterol (HDL-C), hemoglobin and blood uric acid were made in all patients of the 2 groups, and body-mass index (BMI) and non high-density lipoprotein cholesterol, and body mass index and non-HDL-C were calculated as well.Results With NAFLD as variables, logistic regression was made on disease course, waist circumstance, weight, boss-mass index, diastolic pressure, TG, HDL-C, TC/HDL-C, LDL-C/HDL-C, non-HDL-C, non-HDL-C/HDL-C. Detection results revealed that BMI〔(OR=1.239, 95%CI=(1.139, 1.348)〕, TC/HDL-C〔(OR=1.209，95%CI=(1.036, 1.412) 〕, and blood uric acid〔(OR=1.005, 95%CI=(1.002, 1.008)〕, were independent risk factors. To explore the association between non-HDL-C/non-HDL-C/HDL-C and NAFLD, the disease course, waist circumstance, weight, BMI, diastolic pressure, non-HDL-C, non-HDL-C/HDL-C and uric acid were set as independent variables. Detection results showed that BMI 〔(OR=1.240, 95%CI=(1.139, 1.349)〕, non-HDL-C/HDL-C〔(OR=1.206, 95%CI=(1.033, 1.407)〕and uric acid〔(OR=1.005, 95%CI=(1.002, 1.008)〕were independent risk factors of NAFLD in the patients with T2DM.Conclusion Besides overweight and high uric acid, TC/HDL-C was an important risk factor for NAFLD, and non-HDL-C/HDL-C could more accurately predict the occurrence of NAFLD.

Type 2 diabetes mellitus; Nonalcoholic fatty liver; Blood lipid

“江蘇省六大人才高峰”基金資助(2014-WSN-025)

210023 南京，南京中醫(yī)藥大學護理學院(朱元媛、楊圣楠)；江蘇省中醫(yī)藥研究院(樓青青)

樓青青，電子信箱：lqq188@yahoo.com

R575.5

A [DOI] 10.3969/j.issn.1009-0754.2016.05.022

2016-06-16)