張寶芝，古廣蓮，王 皓，陳偉娟

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·臨床醫(yī)學(xué)·

·短篇論著·

胰島素泵治療重癥糖尿病患者的療效觀察

張寶芝，古廣蓮，王 皓，陳偉娟

目的 探討胰島素泵在重癥糖尿病患者治療中的臨床應(yīng)用效果及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法 選取2014年1月至2015年10月我院收治的78例重癥糖尿病患者作為研究對(duì)象，經(jīng)患者知情同意并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，將78例患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組39例，實(shí)驗(yàn)組使用胰島素泵持續(xù)皮下注射，對(duì)照組采用常規(guī)靜脈輸入常規(guī)胰島素加小劑量胰島素皮下注射治療，比較2組患者治療效果。結(jié)果 治療后，實(shí)驗(yàn)組患者的糖化血紅蛋白、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 h PG)、血糖達(dá)標(biāo)率、達(dá)標(biāo)時(shí)間、胰島素用量以及低血糖發(fā)生率等指標(biāo)[(6.2±0.6)%,(6.2±0.1)mmol/L,(7.9±1.5)mmol/L,89.8%,(4.55±2.01)d,(37.3±3.9)U/d]均明顯優(yōu)于對(duì)照組患者[(7.1±0.1)%，(8.4±1.1)mmol/L，(9.2±1.1)mmol/L,64.1%,(10.22±2.59)d,(49.7±3.7]U/d]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 使用胰島素泵持續(xù)皮下注射治療重癥糖尿病效果顯著，在減少胰島素用量的同時(shí)，能有效降低血糖水平，改善患者各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)，建議臨床推廣應(yīng)用。

重癥糖尿?。灰葝u素泵；臨床效果；觀察

糖尿病在我國(guó)的發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)，如不及時(shí)治療和干預(yù)，極易出現(xiàn)高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒等癥狀[1]，并最終發(fā)展為重癥糖尿病[2]。據(jù)調(diào)查，已經(jīng)確診糖尿病患者有2/3血糖控制不良，且與胰島素應(yīng)用不足有關(guān)[3]。目前，臨床上治療重癥糖尿病患者的常規(guī)做法是小劑量胰島素持續(xù)靜脈輸入聯(lián)合皮下注射，以期患者血糖能快速恢復(fù)至正常水平。但這種方法存在弊端，臨床上較難掌控胰島素輸入速度，患者的血糖水平波動(dòng)較大，治療效果并不理想[4-5]。胰島素泵(CSII) 可模擬人體胰腺的工作模式，24 h不間斷地向體內(nèi)輸入短效或超短效胰島素，保持體內(nèi)胰島素維持在一個(gè)基本水平，保證機(jī)體正常生理需要[6]。胰島素泵治療是目前糖尿病治療最先進(jìn)手段[7]。本研究選取2014年1月至2015年10月入住我院的78例重癥糖尿病患者作為研究對(duì)象，輔以相應(yīng)護(hù)理干預(yù)措施，觀察胰島素泵治療重癥糖尿病患者的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2015年10月入住我院的78例重癥糖尿病患者作為研究對(duì)象。其中，男性46例，女性32例，年齡33～80歲，平均(56±15)歲，病程5～29年，平均(9±4)年。其中高滲性糖尿病患者25例，糖尿病酮癥酸中毒53例；1型糖尿病10例，2型糖尿病68例。經(jīng)患者知情同意并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，將78例患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組39例。實(shí)驗(yàn)組患者采用胰島素泵持續(xù)皮下注射進(jìn)行治療，對(duì)照組患者按照常規(guī)方法，采用小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注及分段皮下注射方法。2組患者在年齡、性別、病程、治療前血糖水平等基本指標(biāo)方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

2組患者均采取相同的基本治療措施，按內(nèi)科常規(guī)給予補(bǔ)液、抗感染治療，糾正水電解質(zhì)紊亂，保持酸堿平衡等。實(shí)驗(yàn)組患者采用胰島素泵持續(xù)皮下注射胰島素，初始劑量為1.0 U/(kg·h)，胰島素的全天量分為2部分，一部分為基礎(chǔ)用量，用來(lái)維持機(jī)體胰島素水平；另一部分為餐前大劑量給藥。交待患者準(zhǔn)備好餐飲時(shí)，提前半小時(shí)通知當(dāng)班護(hù)士，護(hù)士見(jiàn)到患者帶來(lái)餐飯時(shí)，按照醫(yī)囑給予大劑量注射，患者沒(méi)有準(zhǔn)備餐飯則不予注射。對(duì)照組患者則采用0.9%氯化鈉+小劑量常規(guī)胰島素0.1 U/(kg·h)持續(xù)靜脈輸入。當(dāng)患者的血糖水平降至13.9 mmol/L及以下時(shí)，則改為5%葡萄糖+常規(guī)胰島素靜脈輸入，按1 U胰島素加入2～4 g葡萄糖的比例進(jìn)行配置和輸入。當(dāng)患者尿酮體轉(zhuǎn)為陰、酸中毒被糾正后改為皮下分次注射胰島素進(jìn)行治療。

比較與分析2組患者的空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 h PG)、達(dá)標(biāo)時(shí)間、達(dá)標(biāo)率、胰島素用量、糖化血紅蛋白、平均住院時(shí)間及低血糖發(fā)生率等相關(guān)指標(biāo)。

1.3 護(hù)理措施

1.3.1 置泵前護(hù)理 患者對(duì)胰島素泵缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，存在心理負(fù)擔(dān)和顧慮情緒，容易出現(xiàn)一些心理應(yīng)激反應(yīng)[8]。另外，帶泵會(huì)給生活帶來(lái)不便，患者擔(dān)心出現(xiàn)危險(xiǎn)的幾率增大。護(hù)理人員應(yīng)向患者講解胰島素泵的使用知識(shí)及注意事項(xiàng)，消除患者的顧慮，增加安全感與信任感[9]。告訴患者每天監(jiān)測(cè)血糖的時(shí)間，以便準(zhǔn)時(shí)對(duì)患者進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)。向患者講解低血糖發(fā)生的臨床癥狀及處理措施，以避免出現(xiàn)意外。

1.3.2 置泵時(shí)護(hù)理 置泵前沐浴更衣，保持皮膚清潔。首選腹部，距臍周5 cm位置，該處脂肪厚不易脫落，胰島素吸收快而穩(wěn)定，受活動(dòng)影響較小。男性選擇上腹部，女性選擇下腹部。另外，還可選擇大腿外側(cè)、手臂三角肌等部位置泵[10]。安裝胰島素泵時(shí)，提前2～6 h從冰箱取出胰島素放于室溫，并選擇在患者需要餐前大劑量注射時(shí)[11]。按醫(yī)囑設(shè)定胰島素泵參數(shù)：日期、時(shí)間、基礎(chǔ)率、餐前大劑量、報(bào)警等。埋針時(shí)繃緊皮膚，助針器與腹部呈90°，專(zhuān)用透明防水膠布固定，注明時(shí)間，盤(pán)旋固定導(dǎo)管。安裝后馬上輸注大劑量胰島素，可以避免堵塞軟管。胰島素泵用專(zhuān)用袋子裝好后固定在腰間或放進(jìn)外衣口袋，洗澡時(shí)注意保護(hù)胰島素泵，不要超過(guò)1 h。

1.3.3 置泵后的護(hù)理 血糖監(jiān)測(cè)對(duì)保證用泵成功和安全極為重要：前2 d注意監(jiān)測(cè)患者的8 次血糖，及時(shí)調(diào)整基礎(chǔ)量[12]。每天遵醫(yī)囑進(jìn)行8次血糖監(jiān)測(cè)：即早餐前、早餐后2 h、中餐前、中餐后2 h、晚餐前、晚餐后2 h、睡前、凌晨3:00，為醫(yī)生調(diào)整胰島素劑量提供依據(jù)[13]。若血糖仍居高不下，應(yīng)分析查找原因，檢查管道是否通暢，胰島素泵是否正常運(yùn)轉(zhuǎn)，及時(shí)處理。置泵3～6 d為胰島素劑量調(diào)整期，如3 d后患者血糖控制理想、病情趨于穩(wěn)定，則可根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整血糖監(jiān)測(cè)次數(shù)至4次/d。

每天檢查置針處皮膚有無(wú)紅腫、水泡、硬結(jié)以及貼膜過(guò)敏等現(xiàn)象。一般5～7 d更換留針部位、軟管和針頭，以免出現(xiàn)感染[14]。新置針部位與原部位需相隔2～3 cm以上[15]。更換管路的時(shí)間一般選擇白天，并在更換管路前1～3 h監(jiān)測(cè)血糖，以防操作不當(dāng)引起高血糖[16]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者的血糖比較

治療后，實(shí)驗(yàn)組患者的FPG、2hPG指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者干預(yù)前后血糖比較(mmol/L，x±s)

注：FPG：空腹血糖，2 h PG：餐后2 h血糖

2.2 2組患者的血糖相關(guān)指標(biāo)比較

實(shí)驗(yàn)組的血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、達(dá)標(biāo)率、胰島素用量、糖化血紅蛋白、酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間及以低血糖發(fā)生率等指標(biāo)均較對(duì)照組有明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 2組患者的其他指標(biāo)比較

實(shí)驗(yàn)組患者的平均住院時(shí)間、低血糖發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者血糖相關(guān)指標(biāo)比較(x±s)

組別例數(shù)達(dá)標(biāo)時(shí)間(d)達(dá)標(biāo)率[例(%)]胰島素用量(U/d)糖化血紅蛋白(%)酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間(h)實(shí)驗(yàn)組394.55±2.0135(89.8)37.3±3.96.2±0.613.1±2.1對(duì)照組3910.22±2.5925(64.1)49.7±3.77.1±0.121.7±3.8t/χ2值4.65913.7933.78921.4834.029P值<0.050.000<0.050.000<0.05

表3 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者其他指標(biāo)比較

組別例數(shù)住院時(shí)間(d,x±s)低血糖反應(yīng)(例)實(shí)驗(yàn)組3915.1±1.21對(duì)照組3918.2±2.914t/χ2值2.78010.173P值<0.050.001

3 討論

近年來(lái)，重癥糖尿病逐年增多，是目前臨床上導(dǎo)致糖尿病患者死亡的重要原因之一[17]。因此，及時(shí)采取有效和安全的治療措施對(duì)改善重癥糖尿病患者的預(yù)后和提高患者的生活質(zhì)量具有十分重要的意義[18]。胰島素泵為人體提供持續(xù)的基礎(chǔ)胰島素分泌量，也可在餐前提供大劑量胰島素，控制餐后高血糖，從而使血糖維持理想水平[19]。有研究證明，胰島素泵治療是目前糖尿病治療最先進(jìn)手段[7]。

本研究選取重癥糖尿病患者為研究對(duì)象，結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組患者的FPG、2 h PG、達(dá)標(biāo)時(shí)間、達(dá)標(biāo)率、胰島素用量、糖化血紅蛋白、住院時(shí)間以及低血糖發(fā)生率等指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組患者，組間均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與相關(guān)學(xué)者關(guān)于胰島素泵控制血糖的報(bào)道結(jié)果較為接近[20]。本研究表明，相對(duì)于傳統(tǒng)的靜脈持續(xù)輸入小劑量常規(guī)胰島素的方法治療重癥糖尿病患者，使用胰島素泵持續(xù)皮下注射胰島素具有相對(duì)顯著的效果[21]。使用胰島素泵不但可以在減少胰島素使用量的基礎(chǔ)上有效改善患者餐前、餐后2 h血糖水平，還可以提高患者的血糖達(dá)標(biāo)率，降低血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間，減少患者住院天數(shù)，減輕患者治療期間的各種不適，如靜脈輸液限制患者活動(dòng)范圍，輔助皮下注射增加患者疼痛次數(shù)，住院時(shí)間延長(zhǎng)需要家里有專(zhuān)人陪伴照顧，在減少收入的同時(shí)又增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，以及疾病治療久未見(jiàn)效增加患者及家人的心理負(fù)擔(dān)等。

胰島素泵通過(guò)人工智能控制的胰島素輸入裝置，有效模擬了人體生理性的胰島素分泌模式，持續(xù)皮下輸注胰島素，縮短了胰島素從注射部位吸收入血的起效延遲時(shí)間[22]，改善胰島素抵抗、改善胰島功能、改善氧化應(yīng)激[7]，可以更好地調(diào)控危重癥患者應(yīng)激期的血糖水平，是目前最符合機(jī)體生理狀態(tài)的胰島素輸注方式，相對(duì)常規(guī)治療更有效和更安全，對(duì)提高患者生活質(zhì)量有重要的意義，可迅速控制血糖，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(本文編輯：彭潤(rùn)松)

524057 廣東 湛江，中國(guó)海洋石油南海西部醫(yī)院

R587.1

B [DOI] 10.3969/j.issn.1009-0754.2016.05.026

2015-10-26)