張淑彩　郭　靜　許　靜

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頭頸惡性腫瘤術(shù)后同一創(chuàng)腔多處負(fù)壓引流的護(hù)理

張淑彩郭靜許靜

目的：探討頭頸惡性腫瘤術(shù)后同一創(chuàng)腔多處負(fù)壓引流護(hù)理方法。方法:對(duì)40例頭頸惡性腫瘤術(shù)后同一創(chuàng)腔多處負(fù)壓引流患者的臨床資料及護(hù)理進(jìn)行回顧性分析。術(shù)后同一創(chuàng)腔多處放置負(fù)壓引流，從明確負(fù)壓引流管位置并標(biāo)識(shí)，妥善固定，動(dòng)態(tài)評(píng)估保證負(fù)壓引流裝置有效負(fù)壓，動(dòng)態(tài)觀察引流液顏色、性質(zhì)和量，引流液傾倒、準(zhǔn)確計(jì)量和正確記錄，建立脫管風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制等方面著手，圍繞堵管、脫管防范展開(kāi)護(hù)理。結(jié)果:本組負(fù)壓引流管無(wú)脫管、堵管發(fā)生,負(fù)壓引流有效。拔管時(shí)間術(shù)后3～10 d。經(jīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估和觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生，22例全喉切除患者中2例負(fù)壓引流期間發(fā)生咽瘺，部分喉切除術(shù)中1例出現(xiàn)術(shù)腔活動(dòng)性出血，甲狀腺癌1例術(shù)后出現(xiàn)乳糜漏，本組有3根引流管漏氣。經(jīng)對(duì)癥處理40例患者均痊愈出院。結(jié)論:頭頸惡性腫瘤術(shù)后細(xì)致、規(guī)范化的護(hù)理是保證負(fù)壓引流有效的關(guān)鍵。

頭頸部；惡性腫瘤；負(fù)壓引流；護(hù)理

頭頸惡性腫瘤占全身惡性腫瘤的5%，是第六大常見(jiàn)惡性腫瘤，最常發(fā)生部位為口咽、下咽和喉，多數(shù)頭頸惡性腫瘤早期無(wú)癥狀，發(fā)現(xiàn)時(shí)為中晚期[1]。手術(shù)切除為主要治療手段，腫瘤切除后缺損較大，影響外觀和生理功能，需應(yīng)用局部或遠(yuǎn)位皮瓣如胸大肌皮瓣和游離皮瓣等進(jìn)行一期修復(fù)及功能重建，同時(shí)行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。手術(shù)創(chuàng)腔大，加之頭頸部組織疏松，血運(yùn)豐富，必須多處放置負(fù)壓引流，保持有效負(fù)壓引流，防止術(shù)腔積血積液，保持呼吸道通暢，消除死腔，防止局部感染壞死，促進(jìn)切口愈合。負(fù)壓引流有效與否事關(guān)手術(shù)成敗和患者安危。負(fù)壓引流管護(hù)理尤為重要，其關(guān)鍵是保持管道通暢，防止脫出[2]。2015年1月～2016年1月，我院對(duì)40例頭頸惡性腫瘤術(shù)后同一創(chuàng)腔多處負(fù)壓引流進(jìn)行精心護(hù)理，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料本組患者40例，行原發(fā)腫瘤根治性切除、局部或遠(yuǎn)位皮瓣修復(fù)缺損和功能重建、區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后在同一創(chuàng)腔多處放置負(fù)壓引流，其中咽喉惡性腫瘤10例以帶蒂胸大肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)后缺損。40例患者中，男34例，女6例。年齡24～82歲，平均(57.95±14.54)歲。其中喉癌17例，下咽癌14例，口咽癌3例，甲狀腺癌6例。按照頭頸惡性腫瘤TNM分期均在T2到T4a，N1到N3，M0期，即原發(fā)腫瘤較大，存在雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無(wú)全身遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。病理類型：喉癌、下咽癌、口咽癌34例患者均為鱗狀細(xì)胞癌，甲狀腺癌6例為乳頭狀腺癌。本組患者頸部負(fù)壓引流管總數(shù)120根，平均每個(gè)創(chuàng)腔3根；胸部負(fù)壓引流管總數(shù)20根，平均每個(gè)創(chuàng)腔2根。

1.2負(fù)壓引流裝置放置方法選用環(huán)氧乙烷滅菌后的一次性使用外科引流管，帶有X線顯影標(biāo)記線和引導(dǎo)針；選用配套的環(huán)氧乙烷滅菌后的一次性使用體外引流容器，引流口帶單向閥門(mén)，抗反流，另外有排空口、小夾子和把手。成人選用14、16號(hào)引流管，引流容器選用200 ml容量，表面標(biāo)有刻度。引流管和引流容器均為硅膠材質(zhì)，使用時(shí)禁止在引流管上隨意改變?cè)捉Y(jié)構(gòu)，禁止使用尖銳的金屬器械過(guò)渡夾持牽拉，禁止用尖銳物品穿刺等。手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉創(chuàng)腔前，徹底用0.9%氯化鈉注射液沖洗創(chuàng)腔，確定無(wú)活動(dòng)性出血后，將根據(jù)創(chuàng)腔大小修剪長(zhǎng)度適宜的數(shù)根引流管帶孔端分別置創(chuàng)腔內(nèi)頸動(dòng)脈鞘旁外側(cè)、吻合口旁和皮下，放置在平臥位位置最低處，引流管避開(kāi)血管、神經(jīng)和吻合口，與血管、神經(jīng)及吻合口保持距離且平行放置，在鎖骨上1 cm處皮膚用引導(dǎo)針戳創(chuàng)引出引流管，出皮膚處縫線環(huán)繞固定。將引流管完全插入引流容器引流口，反折夾閉引流管，充分?jǐn)D壓引流容器，將排空口上的塞子完全壓入孔內(nèi)，松開(kāi)反折部位開(kāi)始負(fù)壓引流。可吸收線逐層縫合切口，敷料加壓包扎固定。引流管放置在體內(nèi)一般7～10 d。

1.3結(jié)果本組患者負(fù)壓引流管無(wú)脫管、堵管發(fā)生，負(fù)壓引流有效。拔管時(shí)間術(shù)后第3～10天。22例喉癌、下咽癌全喉切除患者中2例負(fù)壓引流期間發(fā)生咽瘺，引流液為膿性，拔管時(shí)間分別為術(shù)后第15天和第18天；9例部分喉切除術(shù)中1例術(shù)后回病房4.5 h有術(shù)腔活動(dòng)性出血，引流液為新鮮血性液，量多，4.5 h約150 ml。甲狀腺癌1例患者術(shù)后第3天出現(xiàn)乳糜漏，表現(xiàn)為引流液呈現(xiàn)淡紅色混有淡乳白色。本組患者有3根引流管漏氣，不能很好保持負(fù)壓狀態(tài)，擠壓呈扁狀的引流容器短時(shí)間甚至幾秒鐘膨脹為圓形，評(píng)估發(fā)現(xiàn)引流管有小孔露在皮膚外。本組40例患者經(jīng)過(guò)精心治療護(hù)理，均痊愈出院。

2　護(hù)　理

2.1明確負(fù)壓引流管放置位置并標(biāo)識(shí)手術(shù)完畢,患者清醒，參與手術(shù)的主治醫(yī)師送患者回病房,向接診護(hù)士詳細(xì)交待術(shù)中情況,交接負(fù)壓引流管的根數(shù)、放置位置并共同標(biāo)識(shí)，分別在對(duì)應(yīng)的引流管和引流容器上用黑色記號(hào)筆標(biāo)識(shí)阿拉伯?dāng)?shù)字①②③等，同時(shí)標(biāo)注引流管留置時(shí)間。便于醫(yī)師、護(hù)士觀察方便、交接清楚，不會(huì)因描述為“左上”“左下”“右上”等而產(chǎn)生歧義；同時(shí)引流管、引流容器有序，容易分辨。

2.2妥善固定以保持負(fù)壓引流管位置正確非計(jì)劃拔管常會(huì)給患者帶來(lái)較大危害，有時(shí)會(huì)導(dǎo)致手術(shù)完全失敗，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，造成人力、物力及財(cái)力的損失，給患者和家屬帶來(lái)難以承受的后果[3]。而引流管妥善固定是防止脫管和引流管移位的關(guān)鍵之一。引流管出皮膚處縫線環(huán)繞固定，為保持負(fù)壓引流管位置正確，在距離出皮膚處4～5 cm將引流管用3 M貼膜或3 L粘貼手術(shù)巾呈“U型”或“C型”無(wú)張力粘貼固定，使得在牽拉引流管時(shí)有緩沖，避免脫管和局部疼痛，保持引流管位置正確。透明貼膜固定牢靠，便于觀察局部皮膚情況，同時(shí)極少引起皮膚過(guò)敏。引流容器臥位時(shí)用小夾子交叉固定在枕頭套或床單上，離床活動(dòng)時(shí)用小夾子交叉固定在衣服扣眼中，避免重力作用牽拉引流管。妥善固定可有效地預(yù)防脫管和引流管移位發(fā)生，同時(shí)使得多根引流管、多個(gè)引流容器位置正確，不會(huì)發(fā)生相互纏繞、混淆等。本組患者無(wú)脫管發(fā)生。

2.3保證負(fù)壓引流裝置的有效負(fù)壓，保持負(fù)壓引流通暢持續(xù)負(fù)壓可依靠毛細(xì)、虹吸作用和外在動(dòng)力對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行有效引流，及時(shí)將壞死組織、有害的組織因子排出體外，防止死腔和血腫形成，避免感染發(fā)生[4]。負(fù)壓引流是一種封閉式引流方法，護(hù)理中要保證引流裝置各部分連接緊密，保持負(fù)壓引流裝置的完整、通暢和封閉，防止引流管受壓、扭曲、成角、反折、堵塞、漏氣等；引流管小孔不能暴露在皮膚外，引流容器處于扁狀，保持負(fù)壓引流。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，保持引流容器低于創(chuàng)腔平面引流效果更好，切忌引流容器位置高于創(chuàng)腔平面。護(hù)士巡視病房、交接班、傾倒引流液等不同時(shí)間對(duì)引流管和引流容器的狀態(tài)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，并每1～2 h將每根引流管距離出皮膚處4～5 cm反折并固定，由近心端向遠(yuǎn)心端擠壓引流管，防止堵管發(fā)生。臨床上一旦發(fā)生堵管，可協(xié)助醫(yī)師用少量0.9%氯化鈉注射液沖洗引流管。本組患者無(wú)堵管發(fā)生，有3根引流管漏氣，局部用無(wú)菌貼膜封閉，敷料包扎后漏氣消失。

2.4動(dòng)態(tài)觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，為術(shù)后并發(fā)癥的診治及拔除引流管提供依據(jù)正常情況下,開(kāi)始引流出較鮮紅的液體,隨后滲出液的顏色會(huì)逐漸由深變淺,由濃變淡,由深紅色變?yōu)闇\紅色或橙紅色[5]。術(shù)后前2日24 h引流液總量數(shù)十毫升或百余毫升不等，并逐日減量，24 h小于10 ml時(shí)，可拔除引流管。下咽癌手術(shù)缺損修復(fù)常見(jiàn)并發(fā)癥有出血、感染、吻合口瘺和咽瘺；甲狀腺癌若伴有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移行相應(yīng)區(qū)域頸淋巴結(jié)清掃，術(shù)后存在乳糜漏的風(fēng)險(xiǎn)[6-7]?？梢?jiàn)，出血、咽瘺、乳糜漏是頭頸惡性腫瘤術(shù)后主要的并發(fā)癥，動(dòng)態(tài)觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后短時(shí)間內(nèi)有大量鮮紅色血性液引出，或是12 h引流液大于100 ml，可能出現(xiàn)創(chuàng)面活動(dòng)性出血。本組1例部分喉切除患者術(shù)后回病房4.5 h有術(shù)腔活動(dòng)性出血，引流液為新鮮血性液，量多，4.5 h約150 ml，頸部敷料血性滲出，鼻腔少許滲血，立即入手術(shù)室行探查止血術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)左頸內(nèi)靜脈有兩處小分支出血，右頸接近舌動(dòng)脈處有一小分支出血。22例喉癌、下咽癌全喉切除患者2例負(fù)壓引流期間發(fā)生咽瘺，引流液為膿性，引流管出皮膚處有膿液滲出，局部切口紅腫，伴發(fā)熱。經(jīng)局部沖洗、換藥、充分引流、加壓包扎等處理，結(jié)合全身應(yīng)用抗生素和營(yíng)養(yǎng)支持，均痊愈。甲狀腺癌1例患者術(shù)后第3天出現(xiàn)乳糜漏，引流液呈現(xiàn)淡紅色兼有淡乳白色。局部加壓包扎，繼續(xù)負(fù)壓引流，術(shù)后第7天乳糜漏消失，拔除引流管。本組患者有3根引流管漏氣，不能保持負(fù)壓狀態(tài)，擠壓呈扁狀的引流容器短時(shí)間甚至幾秒鐘膨脹為圓形，評(píng)估發(fā)現(xiàn)引流管有小孔露在皮膚外，按照無(wú)菌原則嚴(yán)禁再次送入，局部用無(wú)菌貼膜封閉，敷料包扎即可。

動(dòng)態(tài)觀察要求引流液每24 h傾倒1次，一般于早晨7∶00傾倒，有異常情況，引流液短時(shí)間量多時(shí)要隨時(shí)傾倒，以便觀察。引流液量利用引流容器上的刻度進(jìn)行計(jì)量或使用量杯計(jì)量，量少時(shí)可用10 ml或20 ml注射器計(jì)量。操作過(guò)程中注意防止引流液反流，防脫管，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止交叉感染。引流液記錄一般按照常規(guī)記錄在體溫單前1 d引流液欄，同時(shí)記錄在病情交班報(bào)告本上，醫(yī)師記錄在病程記錄中，特別要注意準(zhǔn)確、一致；多根引流管時(shí)容易混淆，出現(xiàn)醫(yī)護(hù)記錄不一致，制做引流液量記錄標(biāo)簽用透明膠布粘貼于引流容器把手上，標(biāo)簽內(nèi)容包括日期、時(shí)間、引流液量和傾倒計(jì)量執(zhí)行者，使醫(yī)護(hù)、護(hù)護(hù)交接班時(shí)一目了然，記錄準(zhǔn)確、一致、責(zé)任明確。廢棄引流液用1000 mg/L有效氯消毒液浸泡30 min后倒入下水道。

2.5建立脫管風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，強(qiáng)化護(hù)士、患者、陪護(hù)防脫管意識(shí)患者手術(shù)完畢回病房安置妥當(dāng)后，責(zé)任護(hù)士進(jìn)行脫管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，具體按照“脫管危險(xiǎn)因素評(píng)估表”中的各項(xiàng)內(nèi)容，如認(rèn)知、既往有無(wú)拔管史、精神因素、活動(dòng)、帶管時(shí)間、陪護(hù)人員依從性等方面對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估?？偡种怠?分，有發(fā)生脫管可能，建立“脫管危險(xiǎn)因素評(píng)估表”，分值越高，風(fēng)險(xiǎn)越大?；颊叽差^懸掛防脫管警示標(biāo)識(shí)；責(zé)任護(hù)士對(duì)患者和陪護(hù)人員進(jìn)行留置負(fù)壓引流的目的、重要性、脫管危害及防止脫管的配合措施等教育和告知，并將預(yù)防脫管的措施懸掛于床尾；責(zé)任護(hù)士同時(shí)將脫管危險(xiǎn)告知值班護(hù)士，從而強(qiáng)化護(hù)士、患者、陪護(hù)人員防脫管意識(shí)，重視引流管管理。重點(diǎn)關(guān)注小兒、高齡患者和意識(shí)不清等高危人群。護(hù)士加強(qiáng)巡視，班班交接，動(dòng)態(tài)評(píng)估、觀察；患者積極配合；陪護(hù)盡心盡責(zé)，三方保持良好的溝通,從而預(yù)防脫管風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。

3　結(jié)　論

頭頸惡性腫瘤患者行原發(fā)腫瘤根治性切除，局部或遠(yuǎn)位皮瓣修復(fù)缺損和功能重建，區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后在同一創(chuàng)腔多處放置負(fù)壓引流保證充分引流，是防止術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的重要環(huán)節(jié)；是事關(guān)手術(shù)成敗、患者安危的關(guān)鍵。從明確負(fù)壓引流管放置位置并標(biāo)識(shí)，妥善固定，動(dòng)態(tài)評(píng)估保證負(fù)壓引流裝置的有效負(fù)壓，動(dòng)態(tài)觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，引流液傾倒、準(zhǔn)確計(jì)量和正確記錄，建立脫管風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制等方面著手，圍繞堵管、脫管防范這一核心，展開(kāi)細(xì)致的護(hù)理工作，是保證負(fù)壓引流有效的關(guān)鍵。

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(本文編輯陳景景)

050082石家莊市中國(guó)人民解放軍白求恩國(guó)際和平醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科

張淑彩：女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)

※腫瘤科護(hù)理

2016-05-25)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.18.051