徐寅 龔蘊珍 楊如美 顧美珍

(上海交通大學附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院，上海 200020)

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經皮膽道內射頻消融治療膽道支架狹窄的護理

徐寅 龔蘊珍 楊如美 顧美珍

(上海交通大學附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院，上海 200020)

目的 探討經皮膽道內射頻消融治療膽道支架狹窄的護理要點。方法 選取49例因膽道支架狹窄引起膽道梗阻的患者，采用經皮肝穿刺對膽道支架狹窄處進行射頻消融，給予充分的術前準備，專業(yè)的術中配合，認真仔細的術后觀察及有效的護理措施。結果 所有患者經膽道造影證實膽道支架通暢，無相關并發(fā)癥發(fā)生，術后180 d隨訪存活的膽道通暢患者占總人數(shù)的93.87%。結論 全面、周到、細致的護理是完成經皮膽道內射頻消融治療膽道支架狹窄和減少術后并發(fā)癥的重要保證。

經皮膽道內射頻消融； 膽道支架狹窄； 護理

Percutaneous intraductal radiofrequency ablation； Biliary stent stenosis； Nursing

膽道自膨式金屬支架(SEMS)是治療惡性膽道梗阻的有效手段，隨著存活率的增高，SEMS閉塞的情況也日趨增多，平均通暢時間限制在120 d，因此，再次開通膽道支架勢在必行。近年來，射頻消融術(RFA)已經廣泛應用于臨床，RFA具有創(chuàng)傷小、療效確切、無放射性損傷等優(yōu)勢[1]。此技術的應用也對護理工作提出了更高的要求，我科對49例經皮膽道內射頻消融治療膽道支架狹窄的患者采用術前、術中、術后預見性護理，臨床效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2013年3月-2015年3月因膽道支架狹窄進行經皮膽道內射頻消融術的患者49例。其中，男32例，女17例；年齡47～82歲；胰腺癌25例，膽管癌10例，肝癌6例，膽囊癌8例。所有患者經影像學證實支架狹窄合并膽管擴張，術前均排除嚴重凝血功能障礙、肝功能Child C級、心功能不全及心臟起搏器置入者。

1.2 方法 選取右腋中線L8～9作為進針點。在DSA引導下，患者屏住呼吸時在穿刺點穿刺入肝臟，回抽見膽汁即可確認穿刺成功。將導管沿導絲越過狹窄段，行造影使狹窄部位下端顯示，以便于準確判斷狹窄段的長度。膽道腔內射頻消融術時，撤出導管，沿導絲送入雙極射頻消融導管到膽道狹窄段遠端。透視下確定射頻導管所在位置，接射頻發(fā)生器，以頻率400 kHz，功率7～10 W，消融時間2 min，總輸出能量范圍1 200～3 600 J，后撤2 cm后重復上述操作2～3次，消融范圍覆蓋狹窄段全長。撤出射頻消融導管，置入膽道外引流管，造影確認膽道通暢，術后留置膽道外引流管2～3 d，再次造影確認膽道支架通暢再拔除膽道引流管，封閉穿刺道[2]。出院后每2周隨訪,復查肝功能和B超或者是低劑量CT判斷膽道擴張情況。

1.3 結果 49例患者術后均經膽道造影證實膽道支架通暢，其中有3 例患者術后留置膽道引流管7 d。49例患者拔除膽道引流管后均無再次植入膽道支架的病例。在術后1個月內有3例患者因惡液質多器官功能衰竭而死亡。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前檢查 術前常規(guī)完善血常規(guī)、凝血功能、肝功能、腎功能，心電圖、X線片、B超及CT檢查，以明確病變部位、范圍。并向患者講明術前各項檢查的意義及必要性。

2.1.2 心理護理 本組大多數(shù)患者的心理壓力較大，出現(xiàn)消極、恐懼、焦慮等負性心理癥狀。對介入手術本身潛在的風險充滿擔憂。護士根據(jù)患者不同的心理狀態(tài)進行有針對性的護理，向患者講解RFA的治療原理、安全性及效果，以取得患者的配合，使其樹立治療信心，更好地配合治療。

2.1.3 屏氣呼吸訓練 指導患者在穿刺時不要緊張，平靜呼吸后立即屏住呼吸，屏氣幅度每次盡量保持一致，以便能準確的配合治療[3]。

2.1.4 飲食護理 予以低脂、高蛋白、少渣、易消化的食物，指導患者加強營養(yǎng)，提高機體的抵抗力，增加對手術的耐受度。

2.1.5 術前準備 術前晚保證充足的睡眠，如過度緊張的患者，宜予小劑量鎮(zhèn)靜劑，使其充分休息；術晨采用留置針建立有效靜脈通道,以備術中用藥。

2.2 術中護理

2.2.1 術中準備 首先協(xié)助醫(yī)生按手術要求安置體位，一般為平臥位，注意保暖，以便于操作同時充分暴露手術視野為宜，其次打開無菌包，配合醫(yī)生消毒，鋪無菌巾。做好充分的應急準備。

2.2.2 術中病情觀察 嚴密觀察患者的生命體征及腹痛、腹脹等情況，積極配合處理術中并發(fā)癥。由于射頻消融屬熱消融效應，在治療過程中患者時有出汗、疼痛等癥狀，需及時調整輸液速度以補充體液，維持血壓，疼痛嚴重時予杜冷丁緩解疼痛癥狀。

2.3 術后護理

2.3.1 床旁交接 操作完畢后，觀察患者生命體征是否平穩(wěn)，有無不適主訴，安全送回病房，并與病房護士做好轉運交接，向手術室護士了解患者術中治療情況。

2.3.2 術后處置 術后24 h內盡量臥床休息。期間密切觀察患者的生命體征。加強巡視，重視患者主訴。若有異常及時告知醫(yī)生。

2.3.3 導管護理 保持穿刺點清潔干燥，妥善固定導管，告知患者可以活動的范圍及活動時的注意事項，預防意外拔管。每日更換引流袋，觀察引流液的色、質、量，保持引流通暢，避免返流。每日引流量應保持在600～800 mL，如大于800 mL，應在醫(yī)生的指導下適當夾管，控制引流量并注意檢測患者的水電解質流失情況，予以靜脈補液。根據(jù)患者的情況確定拔管時間，本組患者平均拔管時間為2.5 d，有3例患者術后留置膽道引流管7 d，膽道造影證實膽道支架通暢，給予反復膽道沖洗后拔除膽道引流管。

2.3.4 飲食指導 術后患者需禁食6 h，恢復進食后指導患者進高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪及清淡食物，多吃富含維生素的蔬菜和水果，忌油膩、生冷及刺激性食物。

2.4 術后并發(fā)癥的觀察與護理

2.4.1 發(fā)熱 主要是由于機體對射頻發(fā)出高溫的反應性發(fā)熱和壞死組織吸收熱，發(fā)熱程度與射頻消融治療的范圍及治療的時間有關系。一般發(fā)生在術后3 d內。護士要做好解釋工作，消除緊張情緒，觀察體溫的變化，鼓勵患者多飲水。加強基礎護理，提高患者的舒適度。體溫一般波動在37.4～38.5 ℃，不超過39 ℃。對體溫低于38.5 ℃者可給予物理降溫，囑患者注意休息，多飲水及進食新鮮水果，清淡飲食；超過38.5 ℃者遵醫(yī)囑給予藥物降溫，必要時行輸液治療，維持水電解質平衡，合理應用抗生素治療。

2.4.2 肝區(qū)疼痛 主要與RFA術后局部組織缺血壞死、局部水腫刺激肝包膜及肝組織炎癥水腫有關[4]。一般持續(xù)3～5 d，疼痛明顯時，囑患者減少活動，取舒適臥位，解釋疼痛的原因及持續(xù)時間，以消除其緊張情緒；指導患者學會使用疼痛轉移法，如聽音樂或交談等分散注意力；必要時遵醫(yī)囑使用解痙、止痛藥。若疼痛不緩解應引起重視，嚴密觀察患者病情變化，觀察是否有腹部隆起，急腹癥等癥狀，以排除出血及其他并發(fā)癥的發(fā)生。

2.4.3 胰腺炎 主要是膽總管下段病灶行射頻消融治療時，熱力傳導可能導致胰管開口處水腫，胰液引流不暢或注射造影劑壓力過大導致胰管顯影，從而導致胰腺炎[5]。在護理過程中，密切觀察患者生命體征，觀察有無腹痛、腹痛性質、部位，有無腹部體征及血、尿淀粉酶的變化，觀察有無惡心、嘔吐等不適癥狀，以排除急性胰腺炎的發(fā)生。

2.4.4 穿孔或膽漏 術中嚴格遵守操作規(guī)范，動作輕柔，避免機械性損傷，應將射頻發(fā)生器設置在安全閥值，以防過度炭化而導致穿孔[6]。術后密切觀察引流液的色、質、量的變化，觀察有無持續(xù)并進行性加重的腹痛、腰背疼痛、腹膜刺激征等，發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)生，并協(xié)助醫(yī)生作進一步行診治。必要時做好手術準備。

2.4.5 腹腔內出血 腹腔內出血是RFA術后最嚴重的的并發(fā)癥之一，由于部分患者術前肝功能不良或凝血機制不全，穿刺造成大血管損傷時可致腹腔內出血[7]。術后應絕對臥床休息24 h，密切觀察患者的病情變化，如出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、心率加快、不明原因的血壓下降、腹痛、腹脹等出血早期征象，應立即通知醫(yī)生及早排除或發(fā)現(xiàn)腹腔內出血，并積極配合搶救。觀察有無腹部膨隆、皮下淤斑等，并重視患者主訴，以便能夠第一時間發(fā)現(xiàn)腹腔內出血。

2.5 出院指導 避免勞累，適當?shù)伢w育鍛煉如慢跑、散步，忌煙酒，保持心情舒暢。增強營養(yǎng)，術后1個月、3個月、6個月復查，以后每3個月復查肝功能，有異常情況及時電話咨詢或來院就診。

3 小結

射頻消融術作為一項安全、有效、操作簡單的新型微創(chuàng)手術, 患者創(chuàng)傷較小、痊愈時間短且臨床治療效果顯著[8], 現(xiàn)已廣泛應用于臨床，與醫(yī)療相匹配的護理工作也應以患者為中心，依據(jù)扎實的專業(yè)知識及患者的整體狀況，引入臨床思維，預見患者可能出現(xiàn)的護理問題，制定相應的護理程序，使患者得到最佳的護理，最大程度地控制或減少并發(fā)癥及其他不良反應的發(fā)生。

[1] 程洪濤，郭晨陽，黎海亮，等.TACE聯(lián)合射頻消融治療原發(fā)性肝癌療效的影響因素分析[J]．介入放射學雜志，2012，21(3):216-219.

[2] 夏寧，貢桔,王忠敏.經皮膽道內射頻消融治療膽道支架狹窄的初步研究[J]．介入放射學雜志，2015，24(10):877-880.

[3] 楊君，曲路，鐘惠玲，等.CT引導下肺癌射頻消融術的護理配合[J].護理學雜志，2012，27(5):46-47.

[4] 陳瑜，徐靜，林海云，等.CT引導下經皮肝穿刺射頻治療肝癌的觀察與護理[J].護士進修雜志，2010，25(19):1823-1824.

[5] 繆國鳳，潘杰，黃方芳，等.內鏡下膽道內射頻消融聯(lián)合膽管引流術治療膽管癌的護理[J].護士進修雜志，2015，30(10):917-919.

[6] 李志杰，張洪義，馮志強，等.經皮肝穿刺膽道腔內射頻消融聯(lián)合膽道支架治療惡性膽道梗阻的初步研究[J].中華臨床醫(yī)師雜志:電子版，2013，7(12)：5292-5295.

[7] 簡小蘭，陳麗娟，郭敏瑩，等.彩超引導下射頻消融治療肝癌的觀察和護理[J].護士進修雜志，2011，26(8):766-768.

[8] 楊鶯，崔元生，何東元.射頻消融在晚期肺癌中應用療效分析[J].中國實用醫(yī)藥，2015，10(5)：106-107.

徐寅(1986-)，女，上海，本科，護師，護士長，從事臨床護理工作

龔蘊珍，E-mail：lw20194gyz@rjlwh.com.cn

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.23.018

2016-06-04)